Dlouhodobé zkušenosti z monitorování jódového zásobení novorozenecké populace v České republice

Souhrn

Sledování jódového zásobení novorozenecké populace, jedné z nejrizikovějších a nejvnímavějších věkových skupin k následkům jódového deficitu, bylo v České republice (ČR) zahájeno v roce 1991 pilotní studií v Praze 10. Mediány jodurií u 50 novorozenců a jejich matek byly 5. den po porodu v pásmu mírného jódového deficitu (ID). V grantové studii z let 1993–1995 ze tří oblastí ČR, tj. Prahy, Příbrami a Ústí nad Labem, bylo vyšetřováno vždy 50 novorozenců a jejich matek (jodurie, tyreoideu stimulující hormon (TSH), tyroxin (T4) a ultrazvuk štítné žlázy). Výsledky mediánů jodurií ukázaly ID nestejnoměrný, od mírného do středního stupně dle WHO, UNICEF a International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD). Rozšíření preventivních opatření v roce 1995 vedlo k významnému zvýšení mediánu jodurií (79,0 μg/L), blížícího se k normě pro novorozeneckou populaci (90,0 μg/L). Od roku 1996 je pro monitorování jódové dodávky v novorozenecké populaci ČR užíváno sledování neonatálního TSH (neoTSH) ze screeningu kongenitální hypotyreózy (SKH) dle doporučení WHO, ICCIDD a UNICEF. Při normální jódové dodávce by zvýšení neoTSH do pásma 5,0–20,0 mIU/L mělo být přítomno u méně než 3 % novorozenecké populace. Od roku 2006 jsme v ČR zaznamenávali normální jódovou dodávku a neoTSH 5,0–20,0 mIU/L u méně než 3 % novorozenecké populace, a to až do konce září 2009. Od 1. října 2009 byl zahájen časnější odběr krve pro novorozenecký screening; odběr byl posunut z původních 72–96 hodin na 48–72 hodin po porodu. Procento novorozenců s hodnotou neoTSH 5,0–20,0 mIU/L se zdvojnásobilo a v dalších letech (2010, 2011, 2012, 2013) je opět stabilní v tomto vyšším pásmu. Souvislost je zřejmě s poporodním zvýšením TSH, které ještě doznívá při časnějším odběru krve.

Hranici pro normální jódové zásobení novorozenecké populace je třeba posunout ze 3 % na 6 % novorozenců s koncentrací neoTSH v pásmu 5,0–20,0 mIU/L pro odběr suché kapky krve v době mezi 48. až 72. hodinou života. Permanentní edukace o jódové problematice a nutnosti navýšení jódové dodávky u těhotných a kojících matek je nezbytná.

Klíčová slova:
jódový deficit novorozenecké populace, poruchy mentálního vývoje, preventivní opatření, monitorování, změny hodnocení neoTSH při časnějším odběru screeningové suché kapky krve

ÚVOD

Jódový deficit (ID) patří mezi nejčastější příčiny mentální retardace celých populací. Provází lidstvo od nepaměti, ale řešit se začal až od druhé poloviny minulého století. Po epidemiologických studiích jódové situace u školních dětí a dospělých v různých místech naší planety i u nás se jód začal preventivně přidávat do kuchyňské soli v množství, které bylo potřebné pro dané oblasti. U nás to byl jodid draselný od r. 1947, s prováděcím nařízením od roku 1966 v množství 25 ± 10 mg/kg soli. Situace se významně zlepšila, ale ne zcela normalizovala, jak ukázaly revize výsledků epidemiologických studií koncem 20. století jinde i u nás [1]. Současně byla publikována pozorování nevratných poruch kognitivních funkcí u školních dětí, jejichž matky žily v době těhotenství v oblastech se středním nebo mírným jódovým nedostatkem, tzv. kognitivní endemická porucha školních dětí [2, 3]. Nemusí jít o ovlivnění všeobecného kognitivního projevu, ale jen určitých schopností při zpracování informací. Souvislost je s tzv. „kritickým obdobím“, kdy hormony štítné žlázy (ŠŽ) jsou nezbytné pro normální vývoj a růst centrálního nervového systému (CNS), tj. do 7 měsíců po porodu, s prodloužením do 3 let.

Jódové zásobení novorozenecké populace v ČR

Pilotní studie z Prahy 10, 1991–1992

Situaci jódového zásobení u novorozenců, jedné z nejrizikovějších populačních skupin vzhledem k následkům jódového deficitu, jsme u nás po prvé mapovali v tzv. „Pražské studii“ z obvodu Prahy 10, kdy jsme vyšetřovali rizikové skupiny dětí, včetně novorozenců ve věku 5 dnů z porodnického oddělení FNKV v r. 1991–1992 [4]. Medián jodurií (43,5 µg/L) u 50 novorozenců i jejich matek odpovídal pásmu mírného jódového deficitu dle hodnocení WHO, ICCIDD. Ve spolupráci s „Centrem podpory zdraví“ byl vydán první osvětový leták, určený těhotným a kojícím matkám.

Grantová epidemiologická studie ze tří oblastí ČR, 1993–1997

Následovala grantová epidemiologická studie ze tří oblastí ČR: Prahy, Příbrami a Ústí nad Labem [5]. Vždy u padesáti 5denních novorozenců a jejich matek bylo vyšetřováno několik parametrů: jodurie, TSH, T4, palpačně volum a ultrazvuk štítné žlázy (ŠŽ). Výsledky mediánů jodurií ukázaly nestejnoměrné zásobení mírného až středního stupně jódového deficitu u dětí i jejich matek. Nejnižší medián jodurií byl zaznamenán na Příbramsku (28,0 µg/L), bývalé oblasti endemické strumy. Po rozšíření preventivních opatření od roku 1995, včetně doporučení České pediatrické a Endokrinologické společnosti k podávání Jodidu 100, 1 tabl. denně, se při kontrole v roce 1997 situace významně zlepšila [6], ale ještě ne zcela normalizovala (tab. 1).

Změna metody novorozeneckého screeningu SKH v ČR, 1996–2009

Od roku 1996, kdy byla v ČR změněna metoda novorozeneckého screeningu kongenitální hypotyreózy (SKH) a místo radioimunologického stanovení celkového T4 bylo zavedeno fluoroimunometrické stanovení TSH, bylo možno monitorovat jódové zásobení novorozenecké populace metodou, využívající neonatálního TSH (neoTSH) dle doporučení WHO,UNICEF a ICCIDD z roku 1993. Při správné jódové dodávce by zvýšené neoTSH do pásma 5,0–20,0 mIU/L nemělo být přítomno u více než 3 % novorozenecké populace;20,0 mIU/L byla cut-off hodnota pro záchyt kongenitální hypotyreózy. Odběry byly prováděny 72–96 hodin po porodu [7]. Zvýšení procent pak určovala pásma jódového deficitu (tab. 2). Mírný jódový nedostatek u novorozenecké populace jsme v ČR zaznamenávali do roku 2005 včetně, s možnými následky poruchy kognitivních funkcí.

Od roku 2006 do konce září 2009 potvrzovaly výsledky z obou screeningových center stabilní stav, odpovídající normálnímu jódovému zásobení (graf 1). Nezastupitelnou roli přitom hrála permanentní osvětová činnost, vysvětlující nutnost navýšení jódové dodávky matkám v těhotenství, kterou si zajišťují samy. Dávka je skoro dvojnásobná (200–300 µg//den), než je požadavek u ostatní populace.

Změna doby odběru u novorozeneckých screeningů v ČRod 1. října 2009

Od 1. října 2009 byla provedena změna doby odběru u novorozeneckých screeningů, které byly rozšířeny o další choroby dle doporučení MZ ČR z 12. srpna 2009. Odběr je časnější, a sice už za 48–72 hodin po porodu. Ihned se ukázalo, že časnější odběry budou vyžadovat změnu v hodnocení normální jódové dodávky, vzhledem k ještě doznívajícímu zvýšení hladin TSH. Vlna TSH dosahuje záhy po porodu výšky až 100 mIU/L a vrací se k normě během řady hodin, stejně jako i hormony štítné žlázy. Může tedy ovlivnit hodnoty neoTSH, které jsou pak ve vyšším pásmu. Při srovnání výsledků neoTSH během roku 2009 v období od 1. ledna až do 30. září s odběry 72–96 hodin po porodu, kdy byly hodnoty pod 3 %, a výsledků od 1. října do 31. prosince 2009 s odběry 48–72 hodin po porodu je jasné, že došlo k téměř dvojnásobnému zvýšení procent neoTSH (tab. 3). V dalších letech, tj. 2010–2013, je situace opět stabilní, ale ve vyšším pásmu (graf 2), než tomu bylo před změnou odběrové doby.

Diskuse a závěr

Historický problém jódového deficitu v ČR je už v posledním desetiletí podle mezinárodních kritérií (WHO, ICCIDD, UNICEF) kompenzován, a to díky celé řadě preventivních opatření, která koordinuje Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu v ČR při Státním zdravotním ústavu v Praze. Navždy ale zůstává skutečnost nedostatku přirozeného jódu v geologickém podloží naší republiky. Jediným řešením je snaha o trvalou kompenzaci, za přispění preventivních programů. Kromě suplementace jedlé soli tč. stabilnějším jodičnanem draselným 27 ± 7 mg/kg soli jde o spotřebu celé řady jódem obohacených potravin a potravinových doplňků, včetně těch, které jsou určeny těhotným a kojícím matkám. Platí i doporučení k podávání 100 µg jódu (Jodid 100) denně, kde dodávka potravou není dostatečně zaručená. Dominantním zdrojem jódu u nás je mléko a mléčné výrobky, a to v každém věku. Využití jódu z konzumace mořských produktů stále není v ČR významné. Stav jódové dodávky obyvatel je třeba permanentně monitorovat a reagovat na možnost nedostatečného, ale i nadměrného zásobení jódem [8]. Od roku 2000 je jodurie na populační úrovni, podle výsledků monitorování u obyvatel ve věku 6–65 let, v ČR v normě.

Sledování jódového zásobení novorozenecké populace vzhledem k následkům, zejména nevratným mentálním poruchám při jódovém deficitu, patří k požadavkům WHO, ICCIDD, UNICEF s cílem eradikace jódového deficitu na celé naší planetě.

Závěrem lze konstatovat, že pro způsob monitoringu jódové dodávky u novorozenecké populace je podle dlouhodobých zkušeností jiných i našich [9, 10, 11, 12] ideální metoda, využívající neoTSH 5,0–20,0 mIU/L z novorozeneckého SKH, která je spolehlivá a organizačně i ekonomicky nenáročná. V případě časnějších odběrů, tj. např. u nás t. č. 48–72 hodin po porodu, je však třeba posunout hodnocení jódové dostatečnosti do vyššího pásma. Místo cut-off point 3 % novorozenců s neoTSH 5,0–20,0 mIU/L by tomu odpovídala hodnota 6 %, jak bylo možno posoudit z výsledků během roku 2009 a která pak pokračovala v dalších letech. Při časnějším odběru ovlivňuje výsledky neoTSH kromě jiného i ještě doznívající vlna poporodního zvýšení TSH. V literatuře nebyla dosud podobná situace publikována.

K udržení současného stavu jódové situace naší populace, s výhledem zvýšení průměrného IQ do budoucna, bude třeba soustředěného úsilí pediatrů, gynekologů, praktických lékařů i pracovníků hygienické služby, spočívajícím zejména v permanentní osvětové činnosti s péčí a pozorností nejrizikovějším skupinám obyvatel, zejména těhotným a kojícím matkám a malým dětem [13].

Došlo: 19. 3. 2014

Přijato: 12. 4. 2014

prof. MUDr. Olga Hníková, CSc.

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF

a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: olga.hnikova@fnkv.cz