Gynekomastie (zduření prsní žlázy u chlapce)

Klinická situace

U chlapce se objevila citlivá resp. bolestivá rezistence pod jednou nebo oběma prsními bradavkami.

Základní pojmy

Gynekomastie je jedno- nebo oboustranné zvětšení mléčné žlázy u chlapce nebo muže. Rozlišujeme pravou gynekomastii, která vzniká zvýšeným vlivem estrogenů na základ mléčné žlázy, a pseudogynekomastii, způsobenou zvýšeným ukládáním tuku v oblasti prsu. U novorozenců se gynekomastie vyskytuje fyziologicky, proto u nich tento stav neřešíme.

Během fyziologické puberty je zduření prsní žlázy u chlapců poměrně časté (podle různých statistik u 20–70 % všech chlapců), zpravidla ve stadiu puberty G2-3 podle Tannera. Je způsobeno fyziologickými hladinami estrogenů, které se vyskytují i u chlapců. Pod areolou mammy je mléčná žláza dobře hmatná, často pozorujeme stranový rozdíl. Pacient obvykle udává intermitentní bolestivost, žláza je bez sekrece. Toto zvětšení je přechodné a během dalšího pubertálního vývoje spontánně mizí. Vzácně u některých chlapců může přechodná gynekomastie přejít ve fixovanou gynekomastii, kdy se epiteliální hyperplazie a hyperplazie fibroblastů periduktálního stromatu prsní žlázy fibroticky mění a přestavba je již trvalá.

Patologická gynekomastie se vyskytuje u dospívajících chlapců s Klinefelterovým syndromem, při chronických onemocněních jater, štítné žlázy, hyperprolaktinemii, poruchách funkce nadledvin, tumorech varlat či nadledvin nebo při dlouhodobé medikaci některými léky (viz níže).

Doplnění anamnézy a klinické vyšetření

• Rodinná anamnéza – benigní gynekomastie má často familiární výskyt.
• Osobní anamnéza
• věk při vzniku gynekomastie a trvání obtíží;
• jiná známá onemocnění: poruchy jater, štítné žlázy, hyperprolaktinemie, porucha funkce nadledvin, tumory varlat či nadledvin;
• medikace: anabolika, digoxin, antihypertenziva – inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů či spironolakton, některá antidepresiva (zvyšují hladinu prolaktinu), antiandrogeny, neuroleptika, některé návykové látky – cana-bis;
• anomálie varlat řešené v dětství;
• geneticky podmíněné poruchy (zejména Klinefelterův syndrom).

• Klinické vyšetření
• růstová křivka;
• stadium vývoje genitálu podle Tannera;
• palpační vyšetření mammy také ke zjištění případné sekrece. Při přítomnosti sekrece odesíláme dítě ihned k endokrinologickému vyšetření;
• pokud chlapec nemění svou pozici v růstovém grafu a vývoj genitálu odpovídá věku, jde téměř jistě o benigní gynekomastii – chlapce pouze sledujeme;
• pokud chlapec mění pozici v růstovém grafu (urychluje či zpomaluje růstovou rychlost) nebo při diskrepancí mezi velikostí penisu, ochlupením a velikostí testes – provádíme základní laboratorní vyšetření.

• Laboratorní vyšetření
• FSH, LH, testosteron, estradiol, TSH, fT4, prolaktin, jaterní enzymy, DHEAS, 17OH-progesteron. Při abnormálních nálezech odesíláme chlapce k endokrinologickému vyšetření.

Terapie

Benigní gynekomastii zpravidla neléčíme. Pokud je gynekomastie výraznější, lze při fyziologickém vývoji chlapecké puberty a normálních laboratorních nálezech (viz výše) přistoupit při přetrvávající gynekomastii k medikamentózní léčbě (antiestrogen Tamoxifen). Léčbu zahajujeme ještě před přechodem do fixované gynekomastie. Při fixované gynekomastii je jediným řešením operace.