Monitorovanie diagnostiky a epidemiológia RSV infekcií na Slovensku

Souhrn

V práci sú prezentované výsledky celoslovenského prieskumu za rok 2011, zameraného na respiračný syncy-ciálny vírus (RSV), ktorý je najčastejšou príčinou závažných infekcií dýchacích ciest, a to najmä u detí v najmladších vekových kategóriách. Cieľom prieskumu bolo zistiť záujem o vyšetrenie RSV na všetkých lôžkových detských oddeleniach v Slovenskej republike (SR), metodiku jeho vyšetrovania, príčiny a tiež dôvody, pre ktoré nie je RSV v danom nemocničnom zariadení vyšetrovaný. Cieľom prieskumu nebolo zisťovať incidenciu RSV v SR.

Podnetom na zdokumentovanie RSV v SR je chýbanie inštitúcie, ktorá by mala v náplni práce sledovanie jeho výskytu tak, ako je to vo väčšine európskych krajín. Na základe výsledkov je potom vymedzovaná sezóna RSV a tiež jej intenzita, čo napomáha pri určovaní indikačných kritérií imunoprofylaxie RSV, ktorú v SR realizujeme od roku 2002. V práci sú uvedené výsledky štúdií zameraných na incidenciu RSV v SR.

Kľúčové slová:
respiračný syncyciálny vírus, celoslovenský prieskum, dotazník, incidencia, liečba

Úvod

RSV infekcia spôsobuje závažne respiračné ochorenia predovšetkým u detí do 2 rokov veku. Riziko a závažnosť infekcie je vyššie u predčasne narodených detí, u detí s chronickým pľúcnym ochorením (najmä bronchopulmonálnou dyspláziou), vrodenými srdcovými chybami [1], imunodeficienciou, alebo cystickou fibrózou. RSV je sezónny vírus, ktorého najvyšší výskyt je na severnej pologuli v mesiacoch október až apríl, s vrcholom v januári až marci, pričom každý druhý rok sa strieda intenzita výskytu od slabej po silnú. Ojedinele môže byť RSV dokázaný celoročne.

Klinickým prejavom ochorenia je najčastejšie akútna obštrukčná bronchitída a bronchiolitída, pričom v SR sú za akútnu obštrukčnú bronchitídu alebo akútnu bronchitídu s obštrukciou považované všetky klinicky ľahšie formy, ktoré nevyžadujú intenzívnu starostlivosť, ale vyžadujú hospitalizáciu. Bronchiolitída je najťažšia forma akútnej infekcie respiračného traktu u detí do 2 rokov, kde dominuje bronchoobštrukcia a deti vyžadujú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). V porovnaní s non-RSV bronchiolitídou, RSV bronchiolitídy častejšie vedú k predĺženiu hospitalizácie, je pri nich častejšie indikovaná kyslíková liečba [2] a sú s nimi spájané aj následné komplikácie po prekonaní RSV infekcie. RSV je považovaný za jednu z príčin rozvoja astmy u detí v neskoršom veku [3].

Situácia v monitorovaní RSV v Slovenskej republike (SR)

Situácia v SR je úplne odlišná v porovnaní s ostatnými štátmi Európy. Do vzniku samostatnej SR sa problematikou respiračných vírusov iných než chrípkových zaoberala v Československej federatívnej republike samostatná inštitúcia, ktorá monitorovala aj výskyt RSV a získané údaje zasielala do EuroFlu – WHO/Europe influenza surveillance (www.euroflu.org). Graf 1 znázorňuje výskyt vírusu chrípky a RSV v sezóne výskytu 2011/2012 [4]. V mnohých európskych krajinách pracujú lokálne inštitúcie, ktoré monitorujú výskyt RSV. V samostatnej SR táto inštitúcia neexistuje, a to aj napriek opakovanému úsiliu o jej založenie, kedy bolo oslovené Ministerstvo zdravotníctva SR ako aj Úrad verejného zdravotníctva SR (korešpondencia u autora). Dôvodom odmietnutia je nedostatok finančných prostriedkov.

Pri vymedzovaní sezóny RSV v SR sa preto opierame o údaje krajín, ktoré susedia so SR, a to najmä Rakúska. Nedá sa predpokladať, že RSV sa v SR na rozdiel od iných európskych krajín vyskytuje len sporadicky. Takýto názor bol publikovaný v roku 2010 v článku „Hospitalizácie detí pre bronchiolitídu na Slovensku v rokoch 1996–2006“ [9]. V reakcii na článok slovenskí detskí pneumológovia publikované argumenty označili za mylné [5].

Celoslovenský prieskum

Do prieskumu situácie v monitorovaní RSV na Slovensku bolo oslovených dotazníkom 38 detských oddelení a kliník. V dotazníku sme žiadali odpovede na doleuvedené otázky. Odpoveď sme získali z 37 pracovísk, pričom nespolupracovalo len jedno pracovisko.

Dotazník (monitoring RSV v SR v roku 2011)

A/ Indikujete na Vašom pracovisku vyšetrenie RSV?

• ak áno, pri ktorých diagnózach,
• ak áno, u akej vekovej kategórie detí,
• akú metodiku dôkazu používa Vaše spolupracujúce laboratórium (ELISA, PCR, imunochromatografia, iné?),
• koľko vyšetrení ste realizovali v roku 2011,
• RSV vyšetrujete v sezóne jeho najväčšieho výskytu (október až apríl kalendárneho roka), alebo celoročne;

B/ RSV ste na Vašom pracovisku v roku 2011 nerealizovali, pretože:

• problematika RSV nám je cudzia (nie je pre nás zaujímavá),
• nemáme spolupracujúce laboratórium potrebné k vyšetreniu RSV,
• finančné dôvody,
• iný dôvod;

C/ V prípade, že by ste mali možnosť vyšetriť RSV:

• mali by ste záujem o jeho vyšetrenie,
• aký predpokladáte počet pacientov, u ktorých by ste RSV dali vyšetriť v roku 2011.

Výsledky prieskumu

Vyšetrenie RSV indikuje 30 pracovísk (82 %), v 77 % najmä pri infekciách dýchacích ciest, menej pri iných diagnózach. Viac ako polovica pracovísk (53 %) indikuje vyšetrenie RSV sezónne. Najčastejším dôvodom, prečo RSV dané pracovisko neindikuje, je v 11 prípadoch chýbajúce laboratórium (62 %) a 2 pracoviská uviedli ako dôvod nedostatok financií. Všetky pracoviská okrem dvoch, kde RSV nevyšetrujú, odpovedalo, že by mali záujem RSV vyšetrovať, ak by takú možnosť mali. Pre vedúcich lekárov 2 pracovísk nie je problematika RSV zaujímavá, avšak z celoslovenského hľadiska je tento počet zanedbateľný. Najčastejšie je RSV vyšetrovaný u detí do 3 rokov veku (graf 2). Najčastejšou metodikou vyšetrenia je imunochromatografia (graf 3). Počet vyšetrení je rôzny, najviac pracovísk realizuje do 100 vyšetrení za rok, avšak sú pracoviská s počtom vyšetrení 301–600. Počet vyšetrení nevedelo uviesť 17 % pracovísk (graf 4).

Incidencia RSV v Slovenskej republike

Incidenciu RSV v SR sledoval v práci „Výskyt RSV infekcie u detí do dvoch rokov s infekčným ochorením dolných dýchacích ciest“ kolektív autorov zo 4 slovenských pracovísk (Košice, Nitra, Levice, Lučenec). Vyšetrili spolu 706 hospitalizovaných detí s infekciou dolného respiračného traktu do dvoch rokov veku. Z celkového súboru hospitalizovaných detí bolo 42 % detí RSV-pozitívnych. Až 53 % tvorili RSV-pozitívne deti vo veku do 6 mesiacov (graf 5). Vyššia potreba inhalačnej liečby a liečby kyslíkom bola u detí <6 mesiacov s RSV infekciou. Inhalačnú liečbu vyžadovalo až 100 % RSV-pozitívnych detí vo veku do 12 mesiacov veku. U detí hospitalizovaných na I. klinike detí a dorastu DFN v Košiciach bola u pacientov s RSV infekciou počas hospitalizácie signifikantne vyššia potreba liečby kortikosteroidmi, kyslíkom a inhalačnej liečby ako u pacientov bez RSV infekcie (graf 6) [6].

Najpriekaznejšie o incidencii RSV v SR vypovedá štúdia „Respiratory syncytial virus as cause of lower respiratory tract infection in young children in Central and Eastern Europe“, ktorá bola prezentovaná na 4. kongrese European Academy of Paediatric Societies [7]. Je to observačná, epidemiologická, neintervenčná štúdia, na ktorej participovalo 48 centier z 12 štátov strednej a východnej Európy (Estónsko, Lotyšsko, Maďarsko, Slovinsko, Chorvátsko, Bosna/Hercegovina, Bulharsko, Česká republika, Slovenská republika, Rumunsko, Ukrajina) počas 2 RSV sezón: október 2009 – apríl 2010 a október 2010 – apríl 2011. Celkovo sa vyzbieralo 3841 záznamov od detí mladších ako 1 rok, pričom 3474 záznamov (90,4 %) splnilo kritériá pre zaradenie. Rýchly RSV test sa vykonal v 3354 prípadoch, z ktorých 1423 (42,4 %) bolo RSV-pozitívnych a 1820 (54,3 %) bolo RSV-negatívnych (graf 7). Z 3474 detí hospitalizovaných kvôli infekciám dolných dýchacích ciest (DDC) bolo 757 predčasne narodených a z nich bolo 266 (35,1 %) RSV-pozitívnych (skupina RSVppos). Celkovo 1034 z 1423 RSV-pozitívnych zdokumentovaných prípadov infekcií DDC bolo zaznamenaných u detí narodených po ukončenom 36. gestačnom týždni (>36. g. t.), u ktorých nemali žiadny dôkaz o niektorom z určených chronických ochorení (vrodená srdcová anomália, bronchopulmonálna dysplázia, neuromuskulárne ochorenie). Tieto deti boli zaradené do skupiny bez rizikového faktora (RSVnorf). Všeobecná charakteristika populácie štúdie bola nasledovná: 58,3 % detí boli chlapci, priemerný vek dieťaťa v čase prijatia na hospitalizáciu bol 5 mesiacov, pri prijatí malo 57,1 % detí bronchiolitídu, 34,1 % pneumóniu, 8,9 % malo aj bronchiolitídu aj pneumóniu.

Rozdiely v charakteristike a klinickom priebehu u detí v skupine RSVppos a RSVnorf

RSV-pozitívne predčasne narodené deti (RSVppos) boli častejšie hospitalizované kvôli pneumónii (s bronchiolitídou alebo bez bronchiolitídy), a to v 51,5 %. RSV-pozitívne deti bez rizikového faktora RSVnorf tvorili 28,8 % (p <0,001). Kyslíková liečba sa vo väčšej mie-re používala u RSV-pozitívnych predčasne narodených detí ako u RSV-pozitívnych detí bez rizikového faktora. Dĺžka kyslíkovej liečby u RSVppos detí bola viac ako dvakrát vyššia ako u detí RSVnorf (9 dní vs 4 dni, p <0,001). RSV-pozitívne predčasne narodené deti strávili signifikantne dlhší čas v nemocnici ako RSV-pozitívne deti bez rizikového faktora (graf 8).

RSVppos deti boli častejšie (v 41,4%) prijaté na JIS než RSVnorf deti (12,6 %). Riziko hospitalizácie na JIS u RSVppos detí bolo 3,3-krát vyššie ako u detí RSVnorf. Maximálne percento detí mužského pohlavia bolo 69,8 % v podskupine 29.–32. g. t. Percento detí vyžadujúcich hospitalizáciu na JIS bolo 33,8 % v podskupine 33.–36. g. t. v porovnaní so 14,1 % v skupine 37. g. t. Signifikantne dlhšia bola hospitalizácia na JIS u detí v podskupinách 28. g. t. a 29.–32. g. t., v porovnaní s dĺžkou hospitalizácie na JIS v podskupinách 33.–36. g. t. a 37. g. t. Záverom tejto štúdie autori konštatujú, že predčasne narodené deti hospitalizované pre RSV infekciu majú vážnejší priebeh ochorenia v porovnaní s deťmi narodenými v termíne (>36. g. t.) a tiež deťmi bez chronického ochorenia, čo sa ukázalo i v počte dní hospitalizácie a častejším a dlhším pobytom týchto detí na JIS. To potvrdzuje, že prematurita je dôležitým rizikovým faktorom pre závažnú RSV infekciu. Autorovi nie je známa iná štúdia, ktorá prebiehala v strednej a východnej Európe a dokázala, že prematurita je dôležitým rizikovým faktorom pre závažnú RSV infekciu [7].

Lokálne údaje incidencie RSV boli prezentované na XXV. Slovensko-poľských Vojtekových--Rudnikových dňoch. Najvyšší výskyt RSV bol zaznamenaný u detí do 1 roka veku, najčastejšie vo februári a marci, tiež však aj v júni 2012 (graf 9) [8].

Liečba RSV infekcií v detskom veku

Na Slovensku kolektív autorov vypracoval „Štandardný diagnostický a terapeutický postup – Racionálna farmakoterapia RSV infekcií v detskom veku“, ktorý bol publikovaný ako 50. metodický list racionálnej farmakoterapie. Prehľadne sumarizuje informácie o RSV infekcii, jej liečbe, prevencii a tiež profylaxii hospitalizovaných pacientov a ambulantnej profylaxii. Venuje sa aj indikáciam imunoprofylaxie a indikačným kritériam imunoprofylaxie RSV infekcií palivizumabom v SR [1].

Záver

Záverom možno konštatovať, že záujem o vyšetrenie RSV ako jednej z hlavných príčin závažných infekcií dýchacích ciest u detí najmä najmladších vekových kategórií má v SR stúpajúcu tendenciu, keď v rokoch 2009 a 2010 sme telefonickým prieskumom zistili len minimálny záujem na veľkých detských klinikách v SR. Všetky uvedené štúdie potvrdzujú incidenciu RSV v SR na úrovni okolitých stredoeurópskych krajín. V SR zaznamenávame komplikovaný priebeh RSV infekcie, ktorý vyžaduje intenzívnu nemocničnú starostlivosť u detí najmladších vekových kategórií. Hlásenie výskytu RSV v SR do Národného centra zdravotníckych informácií nie je povinné, a preto ho realizujú pracoviská len výnimočne a údaje nevypovedajú o jeho skutočnej incidencii. Na základe nedávneho jednania s Úradom verejného zdravotníctva SR bude pre potreby hlásenia vypracovaný formulár, na základe ktorého budeme môcť v budúcnosti zdokumentovať výskyt RSV v SR.

Došlo: 8. 10. 2013

Přijato: 27. 3. 2014

MUDr. Jaroslava Orosová

Klinika detskej pneumológie

a ftizeológie LF SZU a UNB

Krajinská 91

825 56 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: orosova@ru.unb.sk