Niektoré aspekty úmrtností detí na východnom Slovensku

Souhrn

Úvod:
Analýzy detskej a najmä dojčenskej úmrtnosti (DU) sú významným nástrojom na sledovanie kvality zdravotnej starostlivosti o najmladšiu populáciu, na sledovanie faktorov, ktoré ju ovplyvňujú aj mimo zdravotníctva, na prijímanie opatrení na jej zlepšenie a hlásenie týchto informácií do centrálnych organizácií a inštitúcií.

Cieľ:
Na základe výsledkov štandardizovaných ukazovateľov úmrtnosti detí v Košickom a Prešovskom VÚC za rok 2007 analyzovať faktory, ktoré ich najviac ovplyvnili. Retrospektívne zhodnotiť trendy úmrtností vo východoslovenskom regióne a porovnať ich s výsledkami v Českej republike a Európskej únii.

Metódy:
Na zistenie absolútnych a relatívnych hodnôt detskej úmrtnosti v regióne východného Slovenska (administratívne spadajúcom do Košického VÚC a Prešovského VÚC) autori použili oficiálne hlásenia okresných odborníkov z uvedenej oblasti za rok 2007, podľa štandardov Ministerstva zdravotníctva SR. Následne hodnotili trendy a porovnávali údaje s Českou republikou a EÚ.

Výsledky:
Ukazovatele DU v regióne majú oscilujúci charakter a neklesajúci trend. Za rok 2007 bola DU 8,1 ‰, DU rómskej populácie 15,65 ‰ a DU bez Rómov 4,15 ‰. Hodnoty DU v Českej republike sú polovičné. V regióne existujú výrazné rozdiely v úmrtností detí medzi okresmi. Na výsledky výrazne vplývajú sociálne faktory a nízka úroveň zdravotného uvedomenia.

Závery:
Na riešenie špecifických problémov na východe Slovenska je potrebný komplexný prístup viacerých rezortov a nevyhnutné investície.

Kľúčové slová:
dojčenská úmrtnosť, trendy, Slovensko, rómske etnikum

Úvod

Každoročne hlavní odborníci pre pediatriu a gynekológiu v súčinnosti s inými odborníkmi (predovšetkým neonatológmi, patológmi a všeobecnými lekármi pre deti a dorast) v okresoch, krajoch (teraz vyšších územných celkoch – VÚC) organizujú tzv. rozbory úmrtnosti. Tieto analýzy boli a sú významným nástrojom, okrem iného, na sledovanie kvality zdravotníckej starostlivosti o najmladšiu populáciu, na sledovanie faktorov, ktoré ju ovplyvňujú aj mimo zdravotníctva, na prijímanie opatrení na jej zlepšenie a hlásenie týchto informácií do centrálnych organizácií a inštitúcií.

Aj za kalendárny rok 2007 sme pripravili obdobný rozbor, a to spoločne za Košický VÚC a Prešovský VÚC. Po plenárnej oponentúre výsledkov a záverov z tohto rozboru bolo odporúčané uvedené výsledky a trendy s komentármi publikovať vzhľadom na ich závažnosť.

Sociálna pediatria je oblasť pediatrie, ktorá nie je veľmi často pertraktovaná na odborných podujatiach, v pregraduálnom vzdelávaní je jej dávaný nie vždy dostatočný priestor, no bezprostredne ovplyvňuje viaceré oblasti pediatrie. Jej koncepcie sa stále vyvíjajú v závislosti od spoločenského zriadenia krajiny, jej ekonomickej situácie, záujmu centrálnych inštitúcií, či úrovne regiónov. Aj na Slovensku v tejto oblasti prebieha určitý vývoj, no pri výrazných rozdieloch v sociálno-ekonomickej situácii v rôznych regiónoch Slovenska, s rôznym zastúpením sociálne odkázaných, s nerovnakým zastúpením rómskeho obyvateľstva žijúceho najmä v segregovaných osadách a komunitách je situácia aj v úmrtnosti detí rôzna a najvyššia v rámci Slovenska je práve v Košickom a Prešovskom VÚC [1, 2, 3].

Demografické ukazovatele dojčenskej úmrtnosti a pôrodnosť detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou v rómskej populácii nekorelujú s ostatnou populáciou v Slovenskej republike. Dojčenská úmrtnosť je naďalej 2,1-krát vyššia a percento detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou je takmer dvojnásobné [1, 3].

Cieľ

Na základe výsledkov štandardizovaných ukazovateľov úmrtnosti detí v Košickom a Prešovskom VÚC za rok 2007 analyzovať faktory, ktoré ich najviac ovplyvnili. Retrospektívne zhodnotiť trendy úmrtností vo východoslovenskom regióne a porovnať ich s výsledkami v Českej republike a Európskej únii.

Materiál a metódy

Na zistenie absolútnych a relatívnych hodnôt detskej úmrtnosti v regióne východného Slovenska (administratívne spadajúcom do Košického VÚC a Prešovského VÚC) sme použili oficiálne hlásenia okresných odborníkov z uvedenej oblasti za rok 2007, pripravovaných podľa štandardov Ministerstva zdravotníctva SR a vykazovaných následne centrálnym orgánom a medzinárodným organizáciám v rámci EÚ, WHO a podobne. Po ich spracovaní sme výsledky porovnali s predchádzajúcimi rokmi najmä poslednej dekády [2, 4].

V spolupráci so zodpovednými odborníkmi z gynekológie a pôrodníctva, neonatológie, patológie a súdneho lekárstva, všeobecných lekárov pre deti a dorast sme analyzovali príčiny týchto trendov na plenárnej oponentúre. V oboch VÚC sme analyzovali nasledujúce údaje: počty živonarodených a ich trendy, počet zomretých s členením podľa vekových kategórií (novorodenecká, ponovorodenecká, dojčenská, 1–18-roční), podiel Rómov v jednotlivých kategóriách.

S využitím oficiálnych údajov celoštátnych a medzinárodných inštitúcií sme porovnali výsledky z východoslovenského regiónu s obdobnými ukazovateľmi z Českej republiky a EÚ. Na základe vlastných dlhoročných skúseností s prácou v oblasti pediatrie a sociálnej pediatrie vo východoslovenskom regióne poukazujeme na niektoré možné príčiny a špecifiká podieľajúce sa na zistených výsledkoch úmrtnosti detí v tejto oblasti.

Výsledky

V tabuľke 1 sú uvedené aktuálne počty živonarodených detí vo východoslovenskom regióne za rok 2007. Vyplýva z nich, že v tomto regióne sa spolu narodilo 16 285 detí, z nich bolo 5440 detí Rómov, čo predstavuje 33,4 %. Oproti roku 2006 sme zaznamenali v Košickom VÚC pokles živorodenosti celkom o 199, avšak u rómskych sme zaznamenali nárast o 395, v Prešovskom VÚC bol pokles živorodenosti o 331, z toho u nerómskych detí o 293, u rómskych o 38 detí. V celom východoslovenskom regióne poklesla celková živorodenosť v roku 2007 oproti roku 2006 v absolútnych číslach o 530 detí, zároveň vzrástla živorodenosť u rómskej populácie o 357. Najväčší pokles sme zaznamenali v okresoch Kežmarok (-126), Poprad (-73), Sabinov (-51). V okresoch Humenné a Vranov bol nárast počtu novorodencov o 44 a 55 oproti roku 2006.

Uvedomujeme si citlivosť problematiky rómskej etnickej menšiny z viacerých hľadísk, ktoré sú determinované historicky, politicky, sociálne, ekonomicky, ale aj geneticky [5, 6]. No práve vzhľadom na jej špecifiká najmä na Slovensku a v našom regióne zvlášť, je nutné analyzovať uvedené údaje aj vo vzťahu k tomuto etniku. Tento fakt je pertraktovaný aj v zložkách štátnej moci i inštitúcií EÚ [7, 8]. Niekedy je diskutabilné exaktne definovať či určiť príslušníka rómskeho etnika. My sme vychádzali z hlásení okresov, kde toto označenie uvádzali zdravotnícki pracovníci, ktorí žijú v tejto oblasti a konkrétne poznajú a zabezpečujú zdravotnú starostlivosť aj o príslušníkov tohto etnika.

V tabuľke 2 je uvedená úmrtnosť detí podľa jednotlivých vekových kategórií vo východoslovenskom regióne za rok 2007. Dojčenská úmrtnosť v Košickom kraji je 7,9 ‰, v Prešovskom je 8,2 ‰. Bez Rómov bola dojčenská úmrtnosť vo východoslovenskom regióne 4,15 ‰, dojčenská úmrtnosť samotného rómskeho etnika bola 15,65 ‰.

V tabuľke 3 sú uvedené trendy dojčenskej úmrtnosti na Slovensku v porovnaní s východoslovenským regiónom a s Českou republikou. Vidíme, že i keď historicky existovali rozdiely v dojčenskej úmrtnosti medzi Slovenskom a Českom, tie pretrvávajú, no rozdiel v neprospech Slovenska sa zvýraznil. V 90. rokoch bola dojčenská úmrtnosť vyššia o 30 %, no v súčasnosti je už na východe Slovenska vyššia o 50 %.

Tabuľka 4 obsahuje údaje o úmrtnosti detí vo veku nad jeden rok vo východoslovenskom regióne podľa štandardizovaných príčin úmrtia.

V posledných rokoch zaznamenávame, že sa zvyšuje úmrtnosť vo vyšších vekových obdobiach. Začínajú prevládať úrazy, ba objavili sa i samovraždy a vražda detí. Mimo úrazov v tejto vekovej skupine starších detí zomierajú najmä deti, ktoré trpia chronickými, ev. progredujúcimi chorobami (napr. dedičné poruchy metabolizmu, cystická fibróza, nádorové ochorenia). U týchto starších detí veľkú skupinu úmrtí tvorí skupina následkov vrodených vývojových chýb najmä centrálneho nervového systému (32 %). V tejto skupine tvorili deti ohrozené prostredím až 60 %. Úmrtnosť detí ohrozených prostredím v skupine 1–5-ročných sa podieľala na celkovej úmrtnosti taktiež 60 percentami.

Pri úmrtiach z onkologických príčin, ktoré v prešovskom kraji tvorili 13,8 %, sa deti ohrozené prostredím podieľali iba 2,1 % a ostatné zvyšnými 11,7 %. Z celkovej úmrtnosti detí ohrozených prostredím tvorili onkologické príčiny iba 3,7 %, ale u ostatných to bolo až 18,2 %.

Veľký podiel na úmrtnosti v tejto vekovej kategórii 1–18-ročných za posledných 10 rokov mali aj úrazy (25 %). Tento podiel je ovplyvnený najmä úmrtiami počas povodne v roku 1998, kedy sa utopilo 25 detí.

Špecifickým problémom v našom regióne je okrem zanedbávania detí (ako súčasti CAN syndrómu) i nárast hospitalizovaných detí ohrozených prostredím, ktorý tvorí často významný podiel na celkovej hospitalizácii [9, 10]. Stretávame sa opakovane v ambulantnej i klinickej praxi s problémom správnej identifikácie dieťaťa, ba i s problémom správnej identifikácie sprievodcu. Nastáva (často vedomá) zámena preukazov poistenca alebo chýbanie tohto preukazu. Nie je výnimkou i „neurčené“ meno, a to ešte i vo veku dieťaťa 6 mesiacov, ba aj 14 mesiacov.

Diskusia

Hodnotenie zdravia vychádza v EÚ zo základných demografických ukazovateľov, ako je stredná dĺžka života, úmrtnosť na najčastejšie príčiny smrti, dojčenská a novorodenecká úmrtnosť atď. Dojčenská úmrtnosť je dobrým ukazovateľom životnej úrovne a starostlivosti o zdravie populácie v prevencii i liečbe. Je odrazom starostlivosti zdravotníkov, citlivým indikátorom úrovne spoločenských, sociálnych a ekonomických zmien v spoločnosti. Novorodenecká úmrtnosť je ukazovateľom starostlivosti o tehotnú ženu a jej plod, ale aj starostlivosti o pôrod a popôrodnú adaptáciu novorodenca [4].

Pri porovnávaní hodnôt dojčenskej úmrtnosti východoslovenského regiónu oproti celoslovenskému priemeru, nemusia sa na prvý pohľad zdať rozdiely významné. Ak však analyzujeme tieto ukazovatele úmrtnosti detí detailnejšie podľa jednotlivých okresov či podľa príslušnosti k etnickým skupinám, vidíme často niekoľkonásobné rozdiely. Tak napríklad v roku 2007 celokrajský priemer dojčenskej úmrtnosti (7,9 resp. 8,2 ‰) prekročili okresy Medzilaborce (22,7 ‰), Kežmarok (18,6 ‰), Sabinov (16,8 ‰), Gelnica (16,1 ‰), Rožňava (12,2 ‰). Naopak pod týmito priemermi boli okres Stropkov (0 ‰), Spišská Nová Ves (3,5 ‰) či Michalovce (3,8 ‰).

Ale aj v dojčenskej úmrtnosti Rómov, kde bol v roku 2007 priemer v kraji 15,5 resp. 15,7 ‰, predstavovala táto v Medzilaborciach 54,1 ‰, v Sabinove 31 ‰, v Kežmarku 24,3 ‰, vo Svidníku 21,7 ‰, v Trebišove 20,2 ‰. Naopak hodnotu 0 ‰ dojčenskej úmrtnosti v rómskom etniku dosiahli v roku 2007 okresy Humenné, Snina, Michalovce, Stropkov.

Kým v roku 2007 bola v kraji priemerná dojčenská úmrtnosť bez Rómov 4,1 resp. 4,2 ‰, tak v okresoch Gelnica to bolo 13,5 ‰, v Kežmarku 12,9 ‰, v Poprade 6,9 ‰. Naopak najnižšiu dojčenskú úmrtnosť vykázali okresy Košice vidiek (2 ‰), Spišská Nová Ves (3,2 ‰), Michalovce (3,8 ‰).

Priemernú novorodeneckú úmrtnosť 4,1 ‰ resp. 4,6 ‰ v kraji prekročili najviac Medzilaborce (22,7 ‰), Svidník (10,9 ‰), Sabinov (9,8 ‰), Kežmarok (8,7 ‰) a Gelnica (8,0 ‰).

Ponovorodenecká úmrtnosť mala v roku 2007 hodnotu 3,8 ‰ resp. 3,6 ‰, no v okrese Kežmarok to bolo temer trojnásobne (9,8 ‰), v okresoch Rožňava (8,7 ‰), Gelnica (8 ‰) a Sabinov (7 ‰) dvojnásobne viac.

V posledných rokoch je zrejmé, že v sociálne slabých skupinách obyvateľstva sa u nás nenachádzajú iba príslušníci rómskeho etnika, ale pribúda aj majoritné obyvateľstvo a tak by bolo vhodnejšie používať pre túto skupinu termín „deti ohrozené prostredím“. V takto označovanej skupine detí však najväčšiu časť tvoria deti Rómov [9, 11].

V skupine detí ohrozených prostredím, v porovnaní s ostatnými, je pre nich charakteristická vyššia úmrtnosť a najmä dojčenská úmrtnosť, ktorá je porovnateľná s celkovou dojčenskou úmrtnosťou v kraji pred 30–40 rokmi. Na tejto vysokej hodnote sa podieľa už viac rokov najmä vysoký výskyt vrodených vývojových chýb. Pri dlhodobom sledovaní úmrtnosti detí možno pozorovať vplyv celospoločenských zmien, v zmysle celkovo zlepšenej sociálno-ekonomickej situácie a tiež aj medicínsky pokrok. V kraji síce nastal pokles dojčenskej úmrtnosti, no u detí ohrozených prostredím je stále 2,5–3-krát vyšší ako v majoritnej skupine.

Problematickou skupinou v dojčenskom období sú detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (NPH), ich úmrtnosť je vysoká (8,0 %). U Rómov sa detí s NPH rodí až 15 %, čo je 3-krát viac ako v ostatnej populácii, kde je to 5 %. Na štruktúru detí s NPH pôsobia faktory demografické, sociálno-ekonomické, genetické, ale aj nedostatočná výživa (čo do množstva aj do kvality), vplyv má i počet a poradie pôrodov, vek rodičiek, vysoký podiel slobodných matiek a podobne [12, 13]. To sú najčastejšie rizikové faktory pre vysoký podiel detí narodených s NPH a práve v našich krajoch žije väčšina Rómov v takýchto podmienkach.

Závažným problémom, najmä v Prešovskom VÚC sú úmrtia detí doma. Podiel týchto úmrtí na dojčenskej úmrtnosti v roku 2007 bol takmer 15 %, z toho rómske dojčatá predstavovali až 90 %. Významný je i podiel SIDS, ktorý v roku 2007 tvoril v Prešovskom kraji 7 % z dojčenskej úmrtnosti, no z ponovorodeneckej až 16 %.

Je faktom, že v skupine detí ohrozených prostredím je takmer 100% nezamestnanosť rodičov, ich „ekonomické myslenie“ je nedostatočné, naopak badáme zvyšujúcu sa mieru užívania alkoholu a tabakových výrobkov aj počas gravidity a rozrastajúcu sa závislosť na drogách (najmä tých najdostupnejších), čím sa zvyšuje riziko infekcie vírusom hepatitídy B a C, ba aj HIV [14, 15].

V tabuľke 5 je uvedené porovnanie aktuálnych hodnôt dojčenskej úmrtnosti medzi Slovenskom, Českou republikou a EÚ z globálneho celosvetového pohľadu [16]. V zátvorke je uvedené aj aktuálne poradie medzi všetkými krajinami vo svete.

Príčinou úmrtí detí vo veku nad 1 rok boli u rómskych detí na 3. mieste infekcie. Boli to závažné infekcie ako meningitídy (meningokokové), septikémie a pneumónie, ktoré boli najmä u rómskych detí zo segregovaných osád, kde sú nevhodné hygienické, ako aj epidemiologické podmienky a v neposlednej miere aj celkový spôsob života, nízky hygienický štandard, minimálne vzdelanie rodičov a ich často svojský postoj k deťom [17, 18].

Tento problém nedokážeme už desaťročia definitívne vyriešiť napriek mnohým pokusom a snahám na rôznych úrovniach. Má to svoje špecifické príčiny, no nie je vhodné zakrývať si pred týmto problémom oči, pretože jeho rozsah je vzhľadom na veľkosť a potenciál Slovenska obrovský [8, 11, 17, 19]. Podľa socio-geografického mapovania rómskych osídlení na Slovensku, ktoré bolo realizované iniciatívou splnomocnenkyne vlády pre rómske komunity, má na Slovensku trvalé bydlisko 320 000 Rómov. Okrem toho sa odhaduje, že niekoľko desiatok tisíc Rómov migruje v rámci republiky i medzi Slovenskom a Českom. Z týchto 320 000 približne polovica žije integrovane v rozptyle medzi majoritnou populáciou. Ostatné rómske komunity žijú buď koncentrovane vnútri obcí a miest (168 osídlení), na ich okraji (338 osídlení) alebo priestorovo oddelene (281 osídlení). Spolu 149 osídlení označili sociológovia ako segregované, to znamená, že sa nachádzajú na okraji alebo mimo obce/mesta, nemajú dostupný vodovod a podiel nelegálnych obydlí je vyšší ako 20 %. V 46 osadách nie je takmer žiadna infraštruktúra, čiže sú nielen bez vodovodu, ale aj kanalizácie, plynu či asfaltovej prístupovej cesty. Väčšina týchto osád sa nachádza v Prešovskom a Košickom kraji. Podľa zistení sociológov trvalý pobyt má v nich 6355 obyvateľov [18]. Tieto fakty napovedajú, že vplyv špecifických epidemiologických faktorov je v našom regióne, na východnom okraji EÚ, významný.

Štandardné ukazovatele dojčenskej úmrtnosti v našom regióne majú oscilujúci charakter a neklesajúci trend, je však badateľné zaostávanie za Českou republikou i za priemerom EÚ. Ak porovnáme hodnoty dojčenskej úmrtnosti globálne vo svete, tak absolútnou špičkou sú v poslednom období Singapúr, Švédsko, Japonsko a Hong-Kong, ktoré vykazujú dojčenskú úmrtnosť v hodnotách <3 ‰. Naopak na dolnom konci svetového rebríčka sa nachádzajú krajiny Angola, Sierra Leone, Afganistan s úrovňou dojčenskej úmrtnosti >150 ‰. Pomyslený svetový priemer je 42,6 ‰. V tabuľke 4 sú uvedené priemerné hodnoty dojčenskej úmrtnosti za posledných 7 rokov v členení Slovenská republika, Česká republika, EÚ, svet [16, 20].

V regióne medzi okresmi existujú výrazné rozdiely v dojčenskej úmrtnosti na ktorých majú, vysoko pravdepodobne, výrazný vplyv sociálne faktory, nedostatočné zdravotné vedomie rodičov, nedostatočná edukácia matiek v starostlivosti o dieťa od tehotenstva cez pôrod a pri ošetrovaní malého dieťaťa. Vzhľadom na zvyšujúci sa podiel mladistvých matiek, vysoký podiel slobodných matiek (33,7 % v roku 2007), sú nutné systémové opatrenia zamerané na najproblémovejšie oblasti a skupiny [7, 10, 21]. V tejto súvislosti upozorňuje na problémy opakovane i Slovenská pediatrická spoločnosť [22] i riaditelia detských fakultných nemocníc na Slovensku [23]. Priemerný vek lekárov všeobecnej starostlivosti o deti a dorast je vysoký, chýba dostatok „dorastu“. Sú nedostatočne vybavené perinatologické centrá, tiež vybavenie koncových nemocníc nie je vždy na potrebnej úrovni [22]. Chýbajú lôžkové zariadenia pre „dlhodobo chorých“ (vyžadujúcich špeciálnu ošetrovateľskú starostlivosť, napr. s tracheostómiami, dlhodobou umelou pľúcnou ventiláciou), ktoré by odbremenili pracoviská s „akútnymi lôžkami“. V tejto súvislosti je prirodzene nutné zvýšiť aj erudíciu špecialistov v pediatrii a hraničných odboroch, čo znova bez investícií a komplexného prístupu zrejme nebude možné. V súčasnosti existujú pilotné projekty, ktorých pozitívne skúsenosti bude potrebné využiť čo najskôr [24].

Ako zlepšiť túto situáciu, na to je veľmi komplikovaná odpoveď, no určite musí byť zabezpečená súčinnosť aj v zmysle skvalitnenia prevencie na úrovni VÚC, OÚ, miestnej samosprávy, edukácia v zdravotnej starostlivosti (nutné identifikovať, kto to má vykonávať?), určité reštrikčné opatrenia (ale aké a ako by sa mali uplatňovať, je otázne). Nutné je zlepšiť prenatálnu starostlivosť, zvýšiť detekciu vrodených vývojových chýb v celej populácii, malo by dôjsť k skvalitneniu dohľadu nad rizikovými rodinami (kto by to mal realizovať?), otázka rómskych asistentiek v pediatrii potrebuje ešte širšie overenie [8, 22, 23, 24]. I keď je dostupnosť zdravotníckych služieb (najmä všeobecných lekárov pre deti a dorast pomerne dobrá a v priemere majú v obvode asi 1090 detí), mala by sa zvýšiť najmä v rizikových oblastiach. Nutné je zvýšiť návštevnosť detskou sestrou (ale za akých podmienok?), tiež ADOS by mali vo zvýšenej miere pracovať aj pre deti (otázka financovania).

Musíme naďalej zlepšovať spoluprácu so sociálnymi pracovníkmi a pracovníkmi z iných organizácií v rámci sekundárnej prevencie, aby sa zastavila zmena pôvodnej pozitívnej hodnotovej orientácie rodiny vo vnútri vlastnej komunity (čo malo za následok oslabenie rodinnej súdržnosti, nedostatočnú zodpovednosť za zdravie a výchovu detí). Problematické sú aj mnohodetné rodiny a následne aj mladistvé matky, stále zakorenený sklon ku kočovnému spôsobu života (nielen v rámci osady, kraja, no i medzinárodne) [11, 17, 19]. Celkovo nižšia vzdelanostná úroveň sa podieľa na nedostatočnej úrovni zdravotného a sociálneho uvedomenia. Toto sú úlohy zrejme nie len pre jednu generáciu a nie len pre jeden rezort. Avšak z retrospektívneho pohľadu je zrejmé, že v období transformácie celej spoločnosti a zdravotníctva a pomerne rýchlo sa meniacich predpisov, pri zvyšovaní sa (najmä ekonomických) rozdielov medzi regiónmi sú aktuálne štatistické výsledky vo východoslovenskom regióne dosiahnuté aj entuziazmom zdravotníckych pracovníkov a kvalitou systému práce z minulých období.

Záver

Keďže táto téma pokrýva široké pole problémov a kompetencií, možno na ňu nazerať z rôznych uhlov pohľadu. Z pohľadu zdravotníctva je to problém, najmä v našich oblastiach, závažný a je nutné znova prehodnotiť úlohy a možnosti jednotlivých zložiek participujúcich na jeho riešení [10].

Úroveň dojčenskej úmrtnosti nie je možné posudzovať len z aspektu „povinnosti“ zdravotníkov. Je to výsledok komplexných pôsobení viacerých zložiek, ktorý musí riešiť, ale nemôže vyriešiť zdravotníctvo samo. Také faktory ako nízky štandard osobnej hygieny, komunálnej hygieny, bývania a ekologická rizikovosť prostredia, potencované nezdravými stravovacími návykmi a nevyhovujúcou výživou alebo nízke zdravotné povedomie sú faktormi, ktoré sa významnou mierou podieľajú na úrovni úmrtnosti detí aj v našom regióne [9, 12, 15, 20].

Riešenia by mali byť spoločné a koordinované v spolupráci štátu so zákonodarstvom, sociálnou sférou, poisťovňami, zdravotníctvom, komunálnou sférou a tretím sektorom [8, 10, 22, 23, 24].

doc. MUDr. Milan Kuchta, CSc., mim. prof.

II. klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN

Trieda SNP č.1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: kuchta@lf.upjs.sk