Očkování proti rotavirovým infekcím

V poslední době se objevilo na trhu několik nových vakcín, jejichž široké použití by mohlo významně snížit mortalitu některých infekčních onemocnění. Vedle vakcíny proti pneumokokům, která má podle WHO prioritu, je velká pozornost věnována i očkování proti rotavirům a papilomavirům (obr. 1).

Rotavirové vakcíny Rotarix a RotaTeq byly zaregistrovány v Evropské unii v roce 2006 a v květnu 2007 na kongresu ESPID v Portu bylo vydáno doporučení dvou evropských pediatrických společností (ESPID a ESPGHAN) k plošné vakcinaci oběma vakcínami a k jejich zařazení do národních očkovacích programů [1, 2]. V současné době se plošně očkuje v Rakousku, Lucembursku, Belgii, vakcinace se připravuje i v Německu a dalších evropských zemích. Mimo Evropu jsou plošně očkovány např. také děti v USA a v Austrálii.

Rotavirové infekce

Rotavirové infekce jsou celosvětově značně rozšířeny bez ohledu na socioekonomický status země a v rozvojových zemích představují velký problém svou vysokou incidencí a mortalitou [3]. Odhaduje se, že ve světě každoročně onemocní rotavirovou infekcí kolem 111 milionů pacientů, je třeba 25 milionů návštěv lékaře, 2 miliony hospitalizací a 440 000 lidí zemře [4]. V rozvinutých zemích je počet úmrtí výrazně nižší, ale rotavirové infekce zde představují značný ekonomický problém.

V Evropě mapovala situaci v rotavirových infekcích prospektivní, multicentrická studie REVEAL (Rotavirus Gastroenteritis Epidemiology and Viral Types in Europe Accounting for Losses in Public Health and Society). Jejím cílem bylo zjistit roční incidenci rotavirových infekcí, jejich význam, přímé i nepřímé náklady a distribuci jednotlivých sérotypů. Studie probíhala od října 2004 do září 2005 v 7 evropských zemích (Belgie, Francie, Itálie, Německo, Španělsko, Švédsko, Velká Británie) a v každé zemi se jí účastnilo 12 000 až 17 000 dětí. Ze studie vyplynulo, že incidence rotavirových gastroenteritid je v Evropě vysoká (27–52 %), velké procento akutních gastroenteritid u dětí do 5 let je vyvoláno rotaviry, nejčastější výskyt je mezi 6.–23. měsícem. Onemocnění je těžší než gastroenteritidy jiné etiologie, častěji dochází k dehydrataci, zvracení, horečce a letargii. Riziko hospitalizace je 3krát vyšší než u jiných gastroenteritid, většina gastroenteritid u hospitalizovaných dětí je rotavirového původu a jedná se i o významný nozokomiální patogen. V Evropě se odhaduje počet rotavirových infekcí na 3,6 milionu za rok, onemocnění si vyžádá 700 000 návštěv lékaře, 87 000 hospitalizací a 231 úmrtí [5]. V rámci studie byly vyčísleny i náklady na hospitalizaci a ambulantní ošetření. Náklady na hospitalizované dítě s prokázanou rotavirovou gastroenteritidou v letech 2004–2005 dosáhly 1525 až 2101 euro, na dítě ošetřované ambulantně 160–473 euro [6).

V České republice chybějí podrobnější data, oficiálně udávaná čísla z EPIDAT (3485 hlášených onemocnění v r. 2007) jsou i přes pomalu stoupající trend (graf 1) oproti skutečnosti jistě velmi nízká [7]. Odhad počtu onemocnění je mnohonásobně vyšší a podle našich zkušeností jsou u nás rotaviry stejně jako ve světě nejčastějším vyvolavatelem průjmových onemocnění u malých dětí. Rotavirovou gastroenteritidou onemocní alespoň jedenkrát prakticky každé dítě do 5 let, nejzávažnější je vždy primoinfekce. Nízký hlášený počet rotavirů je způsoben nedostatečnou diagnostikou, pravidelněji se rotaviry vyšetřují pouze během hospitalizace v nemocnicích, v terénu je jejich diagnostika prováděna jen málokdy. Je to způsobeno jednak náklady na vyšetření a také tím, že diagnóza rotavirů nepřinese pediatrovi žádný velký benefit, co se týká léčby, která je jen symptomatická. Další zajímavou okolností je i velký rozdíl v záchytu rotavirových infekcí mezi jednotlivými kraji, které nejsou způsobeny rozdílem v incidenci, ale rozdíly v diagnostice. Tradičně nejvyšší záchyt je v Praze, Plzni a v Moravskoslezském kraji, naopak v některých oblastech severních Čech nejsou rotavirové infekce hlášeny vůbec. Mortalita na rotavirové infekce je v České republice nízká, ale i u nás obvykle každoročně dochází k několika úmrtím hlavně u kojenců a mezi seniory. V loňském roce však žádné úmrtí hlášeno nebylo.

Rotavirové infekce mají u kojenců a batolat často těžký průběh a vyžadují hospitalizaci a parenterální rehydrataci mnohem častěji než průjmová onemocnění jiné etiologie. Rotaviry jsou vzhledem ke svým vlastnostem obávaným nozokomiálním patogenem [8]. K nákaze stačí velmi malá infekční dávka (jen 10 virů), v 1 ml stolice přitom může být na začátku onemocnění až 10¹² virových částic [3]. Rotaviry dlouho přežívají na rukou (hodiny) i na pevných površích (dny) a jsou relativně odolné vůči běžným dezinfekčním prostředkům. Stolicí se mohou vylučovat 4–57 dní, i když prolongované vylučování se vyskytuje hlavně u imundeficitních pacientů [9].

Prevence proti rotavirům spočívala dlouhá léta jen ve snaze zabránit přenosu onemocnění (mytí rukou, dostatečná hygiena, izolace dětí), zatímco snahy o vakcinaci dlouhodobě nepřinášely kýžený úspěch. Přestože vývoj rotavirových vakcín byl zahájen již v 70. letech minulého století a bylo připraveno několik vakcín, jejichž základem byly rotaviry zvířecí, lidské i jejich reassortanty, nedosáhly tyto vakcíny dostatečné účinnosti a neuplatnily se v širším měřítku. Jediná z nich, vakcína RotaShield, byla použita v počtu více než 1 milion dávek v USA na konci 80. let, ale pro vznik intususcepcí musela být po několika měsících stažena z trhu.

Vývoj však pokračoval dál a v současné době jsou k dispozici dvě výše zmíněné vakcíny Rotarix a Rota Teq. Obě vakcíny napodobují imunitu vyvolanou přirozenou rotavirovou infekcí, kdy vzniká imunita ve 40 % proti každé rotavirové infekci, v 75 % proti každé rotavirové gastroenteritidě a v 88 % proti těžké rotavirové gastroenteritidě. Rovněž u obou vakcín je nejvyšší účinnost proti těžkým rotavirovým gastroenteritidám, zatímco proti lehčím je o něco nižší. Obě vakcíny jsou živé, podávají se perorálně, jsou bezpečné a dobře tolerované. Je možné je podávat jen kojencům podle doporučeného očkovacího schématu, podání starším dětem ani dospělým není možné.

Monovalentní vakcína Rotarix (GSK) je připravena z atenuovaného lidského rotaviru G1P1 z kmene RIX 4414, vzniklého pasážováním na Vero buňkách z původního kmene 89-12. Vakcína je účinná zejména proti infekcím vyvolaným sérotypy G1, G3 a G9, proti ostatním je účinnost slabší. Vakcinační kmen se replikuje ve střevě a je vylučován do střeva s maximem do 7. dne po očkování [10]. Po podání první dávky byly rotaviry nalezeny ve stolici v 50 % případů, po druhé dávce jen ve 4 %. Opatrnosti je třeba při vakcinaci dětí, které jsou v rodině v úzkém kontaktu s osobami s oslabenou imunitou či s osobami léčenými imunosupresivy [11]. Rotarix je možné podávat i nedonošencům, ale informace jsou v tomto směru omezené a někdy může dojít ke snížení imunitní odpovědi.

Klinické studie ke zjištění účinnosti Rotarixu byly prováděny nejprve v Evropě a v Latinské Americe. Ve Finsku byla účinnost proti těžké gastroenteritidě v první rotavirové sezoně 90 %, proti jakékoli 73 % [10]. V r. 2004 byla zahájena další studie v 6 evropských zemích (Česká republika, Finsko, Francie, Německo, Itálie, Španělsko), účinnost byla tentokrát 96 % proti těžké gastroenteritidě a 100 % proti gastroenteritidě vyžadující hospitalizaci. Velké klinické studie v Latinské Americe zahrnující více než 20 000 dětí vykázaly o něco nižší účinnost proti těžké rotavirové gastroenteritidě – v prvním roce 84,7 %, ve druhém 79 % [10].

Základem pentavalentní vakcíny Rota Teq (MSD) je reassortantní kmen bovinní/lidský vzniklý kombinací bovinního kmene WC3 a lidského kmene P1A. Vakcína je účinná proti infekcím vyvolaným sérotypy G1–4 a G9. Virus je vylučován stolicí jen u 8,9 % očkovaných s vrcholem kolem 7. dne, jen jedenkrát byly rotaviry zachyceny ve stolici po třetí dávce [10]. Pro očkování dětí v kontaktu s imunodeficitním příbuzným však platí stejná pravidla jako u Rotarixu. Rota Teq je možné podávat nedonošencům, u dětí mezi 25.–36.gestačním týdnem zařazených do studie došlo k poklesu hospitalizací a návštěv pohotovosti o 100 %, výskyt jakékoli rotavirové gastroenteritidy se snížil o 73 %.

Účinnost vakcíny je vysoká. V prvních finských studiích byla proti těžké rotavirové gastroenteritidě 100 %, proti jakékoli pak 74 % [12]. V 11 zemích 3 kontinentů byla testována účinnost vakcíny ve velké studii REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial), které se zúčastnilo více než 70 000 dětí. V Evropě se jednalo o Finsko, Švédsko, Německo, Belgii a Itálii. Účinnost proti závažné rotavirové gastroenteritidě byla v prvním roce po očkování 98 %, proti jakékoli pak 73,4 %. Ve druhé sezoně mírně poklesla na 88 %, resp. 62,8 % [13]. V evropských zemích došlo k poklesu hospitalizací o 95 %, k poklesu počtu dětí vyšetřených lékařem o 87 %. Počet absencí rodičů v zaměstnání poklesl o 86 %.

Očkovací schéma

Očkovací schéma sestává ze dvou (Rotarix), resp. tří dávek (RotaTeq). První dávka se u obou vakcín podává mezi 6.–12. týdnem života, druhá, resp. třetí pak v intervalu alespoň 4 týdnů po předcházející. Očkování Rotarixem by mělo být dokončeno nejlépe do 16. týdne, nejpozději pak do 24. týdne. U vakcíny RotaTeq pak do 20., resp. 22. týdne, nejpozději pak do 26. týdne. Zahájení očkování může zkomplikovat závažnější reakce na BCG vakcinaci, jako lymfadenitida, osteomyelitida apod., kdy by vakcíny neměly být podávány; pouhá nezhojená chránička však není kontraindikací očkování. Česká vakcinologická společnost doporučila podání první dávky obou rotavirových vakcín od 9. týdne života. Obě vakcíny mohou být podávány současně s dalšími pediatrickými vakcínami (hexavakcína, vakcíny proti DTP, HiB, VHB, meningokokům, IPV i OPV, pneumokoková vakcína). Ideální je podání úvodní dávky samostatně v 9. týdnu a podání dalších dávek společně s hexavakcínou.

Kontraindikací podání je u obou vakcín přecitlivělost na složky vakcíny a na její předchozí podání, intususcepce v anamnéze, vrozené malformace GIT, které by mohly vést k intususcepci, prokázaný či předpokládaný imunodeficit. Vakcíny by neměly být podávány ani dětem se závažnějším akutním infektem, průjmem a zvracením.

Vedlejší účinky obou vakcín byly hodnoceny řadou klinických studií. Byly zaměřeny zejména na výskyt intususcepcí, ale ani u jedné z vakcín nebylo jejich zvýšené riziko prokázáno. Z méně závažných nežádoucích účinků se vyskytl průjem, zvracení, bolesti břicha, horečka, nechutenství, podrážděnost, vzácně i infekce horních cest dýchacích, poruchy spánku, somnolence, dermatitida, rash a svalové křeče [14].

Způsob podání

Způsob podání obou vakcín je jednoduchý, Rotarix je dodáván ve formě prášku, který se před použitím rozpustí, Rota Teq je připraven rovnou k podávání ve stlačitelné tubě (obr. 2, 3).

V České republice jsou v současné době na trhu obě vakcíny a děti mohou být očkovány v případě zájmu rodičů za úhradu. Cena za očkovací schéma je u obou vakcín srovnatelná. Dá se předpokládat, že tak jako v jiných zemích se rotavirové vakcíny také u nás stanou v budoucnu kandidáty na plošné očkování a zařazení do očkovacího kalendáře, což však bude záviset na ekonomických možnostech státu. Zavedení očkování by jistě bylo vhodné a lze je doporučit.

MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.

1. infekční klinika UK 2. LF

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: h.ambrozova@seznam.cz