Akútna fokálna bakteriálna nefritída u 4,5-ročného dievčaťa

A 4.5-years Old Girl with Acute Focal Bacterial Nephritis

Acute focal bacterial nephritis (AFBN) is severe focal infection of kidney parenchyma. The disease is most frequently found in adults but it can be rarely can be diagnosed also in children. Prognosis of the disease is severe, and it often develops into renal abscesses or ends up in renal scaring. A 4.5-years-old girl with vesicoureteral reflux has been followed up by a regional nephrologic outpatient’s department. She has been referred to our clinic by a regional hospital after 3-days long unsuccessful antibiotic therapy of acute pyelonephritis. At the time of admission she had fever 40 °C. Laboratory data showed elevation of inflammatory markers: erythrocyte sedimentation rate (ESR) 108/117, C-reactive proteine (CRP) 490 mg/l, leukocytes 11.5x10⁹/l. Urine analysis showed hematuria, proteinuria, leukocyturia and bacteriuria. Blood culture was sterile. Ultrasonography showed multiple hypodense cortical and subcapsular lesions in both kidneys. Computed tomography confirmed the ultrasonographic findings. Because of anamnestic data of vesicoureteral reflux she was given a permanent catheter. The patient received a combination of intravenous antibacterial and antimycotic therapy during 12 days. The clinical status improved slowly, inflammatory parameters decreased: ESR 60/80, CRP 8.2 mg/l, leukocytes 9.13x10⁹/l, and the temperature dropped to normal. Follow-up kidney ultrasound showed bilateral improvement. Normal glomerular filtration and decreased reabsorption function of kidneys was revealed. The patient is followed up at our pediatric nephrology practice and after half year will be sent for a DMSA scan, which will definitely evaluate the presence of residual changes in kidneys.

Key words:
acute focal bacterial nephritis, pyelonephritis, renal scars, renal ultrasonography

Autoři: Z. Jančovičová; O. Červeňová; M. Chocholová; A. Černianska; D. Miklovičová; K. Podoláková
Působiště autorů: 1. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava prednostka doc. MUDr. O. Červeňová, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (10): 542-546.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Akútna fokálna bakteriálna nefritída je závažná fokálna infekcia obličkového parenchýmu. Toto ochorenie postihuje prevažne dospelých, ale vyskytuje sa aj u detí. Prognóza akútnej fokálnej bakteriálnej nefritídy je veľmi závažná, často býva predstupňom k vzniku renálnych abscesov. V mnohých prípadoch sa ochorenie končí rozvojom renálnych jaziev. 4,5-ročné dievča, sledované v nefrologickej ambulancii v mieste bydliska pre vezikoureterálny reflux, bolo odoslané na našu kliniku z rajónnej nemocnice po 3-dňovej antibiotickej liečbe akútnej pyelonefritídy. Pri prijatí mala pacientka febrility do 40 °C. Zvýšené boli zápalové parametre: FW 108/117, CRP 490 mg/l, leukocyty 11,5 x 10⁹/l. V moči sme zistili hematúriu a proteinúriu, v sedimente leukocytúriu a bakteriúriu. Hemokultúra bola sterilná. Pri prijatí sme na USG zistili prítomnosť hypoechogénnych ložísk v oboch obličkách. Lokalizované boli kortikálne a subkapsulárne. Tento nález bol neskôr potvrdený aj na CT. Vzhľadom na anamnestický údaj vezikoureterálneho refluxu sme pacientke zaviedli permanentný katéter. Po 12 dní trvajúcej intravenóznej liečbe kombináciou antibiotík a antimykotika sa klinický stav pacientky postupne upravil, hodnoty zápalových parametrov klesli: FW 60/80, CRP 8,2 mg/l, leukocyty 9,13 x 10⁹/l, pacientka bola afebrilná. Na kontrolnom USG obličiek sa obraz pozápalových jaziev bilaterálne zlepšil. Zisťujeme normálne hodnoty glomerulárnej filtrácie a zníženú rezorpčnú schopnosť obličiek. Pacientka bola prepustená s perorálnou antibiotickou liečbou. Sledovaná bude v našej nefrologickej ambulancii a o pol roka bude realizované DMSA vyšetrenie, ktoré definitívne posúdi prítomnosť reziduálnych pozápalových zmien.

Kľúčové slová:
akútna fokálna bakteriálna nefritída, pyelonefritída, renálne jazvy, ultrasonografia

Úvod

Akútna fokálna bakteriálna nefritída je závažná fokálna infekcia obličkového parenchýmu. Prvýkrát bola popísaná Rosenfieldom a spol. u dospelých a bola nazvaná ako lobárna nefrónia pre jej podobnosť s lobárnou pneumóniou [1]. Toto ochorenie postihuje prevažne dospelých, ale vyskytuje sa aj u detí. Najčastejšie sú postihnutí pacienti s diabetes mellitus a pacienti s vrodenými vývojovými chybami obličiek.

Medzi najčastejšie vyvolávajúce etiologické agens patria gramnegatívne paličky. Histológia ukazuje prítomnosť hyperémie, intersticiálneho edému a infiltrácie leukocytov, ale bez nekrózy a skolikvovania ložísk. Pre diagnostiku je metódou voľby ultrasonografia obličiek a CT. Na ultrasonografii obličiek je obraz hypoechogénnych oválnych ložísk. Pri terapii sa odporúča dlhodobá antibiotická liečba. Dôležité je odlíšiť akútnu fokálnu bakteriálnu nefritídu diferenciálne diagnosticky od renálnych abscesov a renálneho nádoru, pretože v tomto prípade býva chirurgická intervencia neúčinná.

Prognóza akútnej fokálnej bakteriálnej nefritídy je veľmi závažná, často býva predstupňom k vzniku renálnych abscesov. V mnohých prípadoch sa ochorenie končí rozvojom renálnych jaziev.

Kazuistika

4,5-ročné dieťa bolo na našu kliniku odoslané po 3-dňovej hospitalizácii z rajónnej nemocnice s diagnózou Pyelonephritis acuta. V anamnéze boli štyri dni trvajúce teploty do 40 °C aj napriek antibiotickej terapii. V laboratórnych parametroch z regionálnej nemocnice bola zaznamenaná vysoká zápalová aktivita séra FW 45/75, CRP 392 mg/l, leukocyty 32,4 x10⁹/l a zvýšené hodnoty kreatinínu 145 a urey 10,02. V moči bola zistená hematúria a proteinúria, v sedimente leukocytúria a bakteriúria. V moči vykultivovali E. coli, hemokultúra zostala sterilná.

Sprievodný nález na USG brucha realizovaného v rajóne prvý deň hospitalizácie bol anechogénny útvar na pravej obličke priemeru 4 mm. Napriek 3 dni trvajúcej intravenóznej terapii dvojkombináciou antibiotík (Axetine + Gentamycín) sa celkový klinický stav pacientky zhoršoval.

Rodinná anamnéza, ako aj tehotenstvo, pôrod a popôrodná adaptácia boli bez pozoruhodností. Dieťa počas života prekonalo v 3 rokoch pyelonefritídu, inak vážnejšie choré nebolo. Bolo sledované v nefrologickej ambulancii v mieste bydliska pre dilatáciu dutého systému obličiek, ktorú zistili v novorodeneckom veku.

Pri prijatí na našu kliniku malo dieťa teploty do 40 °C, bolo bledé s opuchom viečok, tapottment malo bilaterálne negatívny. Zistili sme vysokú zápalovú aktivitu. Prítomná bola trombocytopénia, v moči prítomná hematúria a proteinúria, v sedimente leukocytúria a bakteriúria (tab. 1). Na USG obličiek sme zaznamenali obraz početných hypoechogénnych ložísk bilaterálne (obr. 1). Realizované bolo CT vyšetrenie obličiek s kontrastom, kde sme potvrdili početné kortikálne a subkapsulárne oválne ložiská obličiek bilaterálne so zväčšenou pravou obličkou (obr. 2, 3).

**Tab. 1. Klinické príznaky pacientky pri prijatí a o 12 dní.**

USG vyšetrenie pri prijatí: obraz početných hypoechogénnych ložísk bilaterálne.
Fig. 1. USG examination upon admission: a picture of numerous bilateral hypoechogenic foci. — **Obr. 1. USG vyšetrenie pri prijatí: obraz početných hypoechogénnych ložísk bilaterálne. Fig. 1. USG examination upon admission: a picture of numerous bilateral hypoechogenic foci.**

CT vyšetrenie: početné kortikálne a subkapsulárne oválne ložiská obličiek bilaterálne so zväčšenou pravou obličkou.
Fig. 2. CT imaging: numerous bilateral cortical and subcapsular oval foci with enlarged right kidney. — Obr. 2. CT vyšetrenie: početné kortikálne a subkapsulárne oválne ložiská obličiek bilaterálne so zväčšenou pravou obličkou. Fig. 2. CT imaging: numerous bilateral cortical and subcapsular oval foci with enlarged right kidney.

CT vyšetrenie: početné kortikálne a subkapsulárne oválne ložiská obličiek bilaterálne so zväčšenou pravou obličkou.
Fig. 3. CT imaging: numerous bilateral cortical and subcapsular oval foci with enlarged right kidney. — Obr. 3. CT vyšetrenie: početné kortikálne a subkapsulárne oválne ložiská obličiek bilaterálne so zväčšenou pravou obličkou. Fig. 3. CT imaging: numerous bilateral cortical and subcapsular oval foci with enlarged right kidney.

Podľa výsledkov z kultivácie a citlivosti sme začali pacientku liečiť Meronemom a Mycomaxom. Stav pacientky sa postupne upravoval. Hodnoty zápalových parametrov poklesli, pacientka bola afebrilná. Po opätovnom výstupe teplôt na šiesty deň sme do liečby pridali Amikacin. Po 16-dňovej i.v. terapii sa klinický stav postupne normalizoval. Pacientka sa cíti dobre, perorálny príjem je dobrý. Zaznamenali sme postupný návrat laboratórnych hodnôt na úroveň referenčných hodnôt (tab. 1). Na kontrolnom USG zostáva len jedno hypoechogénne ložisko v pravej obličke (obr. 4). Zisťujeme normálne hodnoty glomerulárnej filtrácie a zníženú rezorpčnú schopnosť obličiek. Pacientka bola prepustená s perorálnou antibiotickou liečbou. O 3 mesiace sme realizovali mikčnú cystoureterografiu s negatívnym nálezom.

USG vyšetrenie po 16 dňoch: pretrváva len jedno hypoechogénne ložisko v pravej obličke.
Fig. 4. USG imaging after 16 days: only one hypoechogenic focus in the right kidney still remains. — **Obr. 4. USG vyšetrenie po 16 dňoch: pretrváva len jedno hypoechogénne ložisko v pravej obličke. Fig. 4. USG imaging after 16 days: only one hypoechogenic focus in the right kidney still remains.**

Pacientku naďalej sledujeme v nefrologickej ambulancii a o pol roka plánujeme DMSA vyšetrenie, ktoré definitívne posúdi prítomnosť reziduálnych pozápalových zmien.

Diskusia

Akútna fokálna lobárna nefritída je v detskom veku pomerne zriedkavé ochorenie a s mimoriadne závažnou prognózou. Skorá a správna diagnostika je prvým úspešným predpokladom liečby. Ako prvý ju popísal vo svojej štúdii Rosenfield v roku 1979 na základe sonografických nálezov u dvoch detí a 11 dospelých [1]. Neskôr sa do popredia dostalo, ako diagnostická metóda, CT vyšetrenie.

Medzi najčastejšie sa vyskytujúce príznaky patria teplota nad 39 °C, pozitívny tapottment a pozitívny močový nález v zmysle bakteriúrie. Ale klinické príznaky akútnej fokálnej bakteriálnej nefritídy sú veľmi rozmanité. Nemeckí autori opisujú súbor 25 pacientov, z ktorých 15 detí bolo odoslaných na hospitalizáciu so symptómami imitujúcimi meningitídu, renálny tumor, pneumóniu alebo appendicitídu. V laboratórnych parametroch bola u všetkých detí popísaná elevácia zápalových parametrov, v zmysle zvýšeného C-reaktívneho proteínu, sedimentácie a leukocytózy. Leukocytúria bola popísaná len u 18 pacientov. Pozitívna hemokultúra bola iba u jedného pacienta. Najčastejší vyvolávateľ bola Escherichia coli, potom Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus faecalis [2]. V niektorých prípadoch je však kultivácia moča negatívna [3].

Počet pacientov s akútnou fokálnou bakteriálnou nefritídou postupne pribúda s napredovaním vývoja zobrazovacích technológií. Medzi najlepšie diagnostické metódy patria ultrasonografia a CT vyšetrenie. Štúdia amerických autorov zahŕňajúca 16 detí poukázala na význam ultrasonografie ako skríningovej metodiky číslo jedna pri diagnostike akútnej fokálnej bakteriálnej nefritídy. CT vyšetrenie vzhľadom na vysokú radiačnú záťaž nie je vždy potrebné, treba ho zvážiť u detí nereagujúcich adekvátne na antibiotickú terapiu alebo v rámci diferenciálnej diagnózy [4]. Práve CT vyšetrenie pomáha odlíšiť akútnu lobárnu bakteriálnu nefritídu od infarktu obličky, renálneho abscesu, lymfómu a renálneho nádoru. Výhodou týchto zobrazovacích metód je, že ich možno využiť aj k perkutánnej drenáži hnisavého obsahu v prípade abscesu [5].

Českí autori popisujú prípad 21-mesačného dieťaťa s anamnézou horúčok a febrilných kŕčov, u ktorého bol USG a CT nález solídneho, ostro ohraničeného útvaru v hornom segmente pravej obličky. Pre podozrenie na tumor pravej obličky bolo dieťa preložené na onkologickú kliniku, kde bola na základe kontrolného USG a CT vyšetrenia, doplňujúcich laboratórnych vyšetrení a klinického nálezu stanovená diagnóza fokálnej bakteriálnej nefritídy [6].

Viac ako 30 % detských pacientov, ktorí prekonali akútnu fokálnu lobárnu nefritídu, mali podobne ako naša pacientka pridružené ochorenia. Medzi často sa opakujúce patria diabetes mellitus, aplastická anémia a rôzne abnormality uropoetického traktu. Najčastejšie išlo o vezikoureterálny reflux [7, 8, 9].

V roku 2003 bol prezentovaný prípad ťažkého pyogénneho renálneho ochorenia u 2-ročného dievčatka s Downovým syndrómom a s mnohopočetnými trombofilnými rizikami. Táto pacientka, týždeň po preliečení akútnej pyelonefritídy, s USG nálezom bez známok abscesu, bola opätovne prijatá pre nový atak vysokých teplôt, bolesti v pravom boku a zakalený moč. V moči sa vykultivovala klebsiela. Na USG bola zobrazená anechogénna guľovitá lézia, ktorá sa o dva dni už nezobrazila. Realizovali CT vyšetrenie, na základe ktorého sa pre podozrenie na retroperitoneálny hematóm rozhodli pacientku operovať. Revízia retroperitoneálneho priestoru odhalila mnohopočetné abscesy pravej ľadviny. Pre tento nález realizovali nefrektómiu. Z abscesov sa dokázali grampozitívne baktérie [10].

Akútna lobárna nefritída sa môže niekedy vyvinúť až do renálneho abscesu v prípade, že je neliečená antibiotikami. Z tohto dôvodu je nesmierne dôležité odlíšiť akútnu lobárnu nefritídu od intrarenálneho abscesu nielen preto, že ide o dva patologicky odlišné stavy, ale tiež preto, že majú úplne odlišný liečebný postup. Chirurgická drenáž je metóda voľby v liečbe renálnych abscesov, zatiaľ čo ALN podobne ako akútna pyelonefritída vyžaduje niekoľko týždennú antibiotickú liečbu [6, 11, 12, 13].

Záver

Akútna fokálna bakteriálna nefritída je závažná fokálna infekcia obličkového parenchýmu, ktorá je v detskom veku veľmi zriedkavá. Diagnóza tohto ochorenia je pomerne obtiažna. Klinický priebeh imituje akútnu pyelonefritídu. Zlatým štandardom v diagnostike tohto ochorenia je USG a CT vyšetrenie. Medzi najčastejšie diagnostické omyly patria abscesy a tumory obličiek.

Správna a včasná diagnostika lobárnej nefrónie je veľmi dôležitá hlavne vzhľadom na závažnú prognózu a liečebný postup, ktorým je v tomto prípade dlhodobá antibiotická terapia.

Podporované grantom VEGA 1/4318/07.

MUDr. Zuzana Jančovičová

Lachova 39

851 03 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: zuzka.jancovicova@gmail.com

Zdroje

1. Rosenfield AT, Glickman MG, Taylo KJ. Acute focal bacterial nephritis (acute lobar nephronia). Radiology 1979;132: 553–561.

2. Seidel T, Kuwertz-Broking E, Kaczmarek S, et al. Acute focal bacterial nephritis in 25 children. Pediatric Nephrology 2007;22(1)1: 1987–1901.

3. Granados Molina A, Espino Hernández M, Gancedo Baranda A, et al. Acute lobar nephronia: Diagnosis, treatment and prognosis. An. Pediatr. (Barc) 2007;66(1): 84–86.

4. Uehling DT, Hahnfeld LE, Scanlan KA. Urinary tract abnormalities in children with acute focal bacterial nephritis. BJU International 2000;85(7): 885–888.

5. Gut J, Čerbáková H. Hnisavé intrarenální infekce: moderní zobrazovací metody – předpoklad úspěšné konzervativní léčby. Sborník abstrakt 24. pracovní dny dětské nefrologie 2003;57–58.

6. Mihál V, Horák D, Karásková E. Fokální bakteriální nefritida (Acute focal nephronia) imitujíci tumorózní útvar ledviny. Pediatr. Prax. 2006;5: 291–293.

7. Ghalia AM, Mohamed Z, Talaat Y. Case report: A young girl with acute lobar nephronia. Kuwait Medical Journal 2002;34(2): 153–155.

8. Klar A, Hurvitz H, Berkun Y, et al. Focal bacterial nephritis (lobar nephronia) in children. J. Pediatr. 1996;128(6): 850–853.

9. Ehara H, Takeuchi T, Kobayashi K, et al. Acute focal bacterial nephritis (acute lobar nephronia): report of two cases. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1989;80(1): 95–99.

10. Šuláková T, Šuláková A, Klodová D, et al. Devastující pyogenní renální onemocnění u dítěte s mnohočetnými trombofilními riziky. Sborník abstrakt 24. pracovní dny dětské nefrologie 2003;57–58.

11. Kong-Sang W, Chun-An Ch. Acute focal bacterial nephritis in an 8-year-old girl. Nephrology (Carlton) 2006;11(3): 238–239.

12. Fernandes RC, Duarte PD. Case report: Perinephric and renal abscesses in children: a study of three cases. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 2002;44(6): 341–344.

13. Aufer J, Grisaru-Soen G, Portnoy O. Bilateral renal abscesses in a healthy child. Isr. Med. Assoc. J. 2002;4(12): 1150–1151.