Iatrogénna hypoproteinémia novorodenca vyvolávajúca subdurálnu kolekciu tekutiny

Souhrn

Hypoalbuminémia je u nedonosených novorodencov častým nálezom. Rutinné podávanie albumínu nedonoseným novorodencom s edémami sa neodporúča. Pri ordinovaní albumínu je potrebné zvážiť stav kapilárnej permeability a funkciu lymfatického systému. Substitučná liečba albumínom môže zabrániť vzniku edémov v prípade strát albumínu, ale len pri súčasne normálnej permeabilite kapilár a funkcii lymfatických ciev.

Autori prezentujú raritný prípad kolekcie tekutiny v subdurálnom priestore nedonoseného novorodenca. Sonografický nález imitujúci atrofiu mozgu bol spôsobený závažnou hypoalbuminémiou v dôsledku nadmerných strát pleurálnymi drénmi. Autori zaznamenali pozitívny efekt „empirickej“ substitučnej liečby albumínom.

Kľúčové slová:
hypoproteinémia, hypoalbuminémia, albumín, subdurálna kolekcia tekutiny, novorodenec

Úvod

Albumín zabezpečuje v ľudskom organizme aj v novorodeneckom veku niekoľko jasne definovaných úloh. Predstavuje najzastúpenejší proteín ľudskej plazmy, tvorí takmer dve tretiny všetkých plazmatických proteínov [1]. Je produkovaný pečeňou, v ktorej sa ale neukladá. Polčas cirkulácie albumínu je približne 16 hodín, polčas úplnej degradácie je 17–20 dní. Albumín má relatívne nízku molekulovú hmotnosť. Má väzobnú aj transportnú funkciu. Podieľa sa až 80 % na tvorbe onkotického plazmatického tlaku. Má antikoagulačný účinok primárne inhibíciou agregácie trombocytov a nárastom protrombínového a parciálneho protrombínového času. Tretina celkového množstva albumínu sa nachádza v intravaskulárnom priestore a ostatné dve tretiny v extravaskulárnom priestore [2]. Je dôležitým antioxidantom. Jeho nízka koncentrácia znižuje antioxidačné schopnosti plazmy. Uvedená skutočnosť môže byť významná u predčasne narodených novorodencov pri vzniku ochorení, kde sa predpokladá účasť kyslíkovej toxicity (nekrotizujúca enterokolitída, chronické pľúcne ochorenie, intrakraniálne krvácanie) [3, 4, 5].

Hypoalbuminémia bola popísaná ako významný prediktor morbidity a mortality u kriticky chorých detí [2, 6]. Počas závažného ochorenia významne narastá kapilárna permeabilita a mení sa distribúcia albumínu medzi intravaskulárnym a extravaskulárnym kompartmentom. Albumín uniká do interstícia, znižuje sa koloidný osmotický tlak a znižuje sa súčasne intravaskulárny objem tekutín. Vzniká riziko neadekvátnej perfúzie životne dôležitými orgánmi [2, 7].

Hypoalbuminémia je u nedonosených novorodencov častým nálezom. Kým u dojčiat a detí je za nízku považovaná koncentrácia albumínu v sére pod 30 g/l, definovať normálnu koncentráciu u nedonosených novorodencov je obtiažne. Určite je však nižšia ako u novorodencov donosených [8, 9]. Významne vzrastá s gestačným vekom, pričom u novorodencov narodených v 26. gestačnom týždni je priemerná koncentrácia sérového albumínu 19 g/l a u novorodencov donosených 31 g/l [10]. Niektorí autori definujú normálnu albuminémiu donosených novorodencov v prvých dňoch života hodnotami 25–34 g/l a normálnu albuminémiu nedonosených v prvom dni života 18–30 g/l [11]. U nedonosených novorodencov počas prvých týždňov života rastie koncentrácia sérového albumínu podobnou rýchlosťou ako intrauterinne [12]. Hypoalbuminémia u predčasne narodených detí sprevádza mnohé patologické stavy a situácie: syndróm dychovej tiesne (IRDS), chronické pľúcne ochorenie, nekrotizujúcu enterokolitídu, intrakraniálne krvácanie, fetálny hydrops či edémy [13, 14].

Novorodenecké obdobie je charakteristické viacerými typickými akútnymi a chronickými pľúcnymi ochoreniami. Permeabilita alveolárnych kapilárnych membrán sa pri nich zvyšuje a v alveolárnom aspiráte je prítomná vyššia koncentrácia albumínu. V tejto súvislosti je často prítomný pľúcny edém, albumín interferuje s pľúcnymi funkciami a inaktivuje surfaktant [15]. Všeobecne sa predpokladá, že infúzia albumínu zvýši intravaskulárny osmotický tlak s poklesom úniku tekutiny z kapilár. Podanie albumínu by malo znížiť hromadenie tekutiny v pľúcach, stene čreva a ďalších priestoroch interstícia. Ale je možné a potrebné počítať aj s opačným dejom: poškodená kapilárna stena môže prepúšťať molekuly albumínu z cirkulácie a jeho zvýšenie v intravaskulárnom priestore zvýši jeho únik do interstícia, tkanivový edém narastá.

Kazuistika

Kazuistika opisuje nezrelého novorodenca narodeného v spádovej nemocnici cisárskym rezom z indikácie hypoxie plodu a prebiehajúcej intraovulárnej infekcie v 27. týždni tehotnosti. Pôrodná hmotnosť 1240 gramov, dĺžka 37 cm a Apgarovej skóre 5 v 1. minúte a 8 v 5. minúte. V nemocnici v mieste pôrodu začatá konvenčná umelá pľúcna ventilácia, pre progresiu respiračného zlyhávania indikovaný na 2. deň života preklad do Perinatologického centra v Martine.

Pri prijatí pre IRDS II. stupňa podaný liečebne surfaktant a následne, po vzniku pravostranného pneumotoraxu, tento zadrénovaný s kontinuálnym odsávaním. Sonografické vyšetrenie mozgu pri prijatí na Neonatologickú kliniku vykazuje veku primeraný morfologický nález, bez známok intrakraniálneho krvácania a hypoxicko-ischemických lézií. Dopplerovským vyšetrením skonštatovaný veku primeraný prietok cez art. pericallosa. Pri konvenčnej umelej pľúcnej ventilácii vnútorné prostredie v norme z hľadiska acidobázy, minerálov ako aj ostatných vyšetrovaných laboratórnych ukazovateľov v sére.

Na 3. deň života stav novorodenca komplikuje ľavostranný pneumotorax, ktorý je adekvátne ošetrený drénom. Zároveň odoznieva nonoligurická akútna renálna insuficiencia (v.s. posthypoxická akútna tubulárna nekróza). Napriek adekvátnej liečbe sa začínajú objavovať pomaly progredujúce difúzne edémy. Pri kombinovanej katecholamínovej podpore (dopamín a dobutamín) je pacient obehovo aj tlakovo stabilizovaný. Ultrasonografický nález na mozgu je v prvých dňoch naďalej veku primeraný, zistená hraničná šírka subdurálnych priestorov. Pleurálne drény začínajú v priebehu prvého týždňa života odvádzať malé množstvo čírej žltkavej tekutiny, jej zloženie v tomto čase nebolo vyšetrené. Na 8.–10. deň života sa zvýrazňujú generalizované podkožné edémy, sonograficky zistené malé množstvo voľnej tekutiny aj v dutine brušnej a perikardiálnom priestore. Prekvapivým je ultrazvukový nález na mozgu, kde okrem klinicky bezvýznamného intraventrikulárneho krvácania I.–II. stupňa je obojstranne zistená veľká kolekcia tekutiny v subdurálnych priestoroch. Jej hrúbka nad parietálnymi lalokmi mozgu obojstranne dosahuje až 10 mm. Nález imponuje ako závažná mozgová atrofia, interhemisferálna ryha však paradoxne nie je rozšírená. Pri dopplerovskom hodnotení prietoku cez art. pericallosa skonštatujeme diastolický blok, svedčiaci pre intrakraniálnu hypertenziu. Laboratórnym vyšetrením v tomto období zistená závažná hypoproteinémia, koncentrácia celkových bielkovín 20,5 g/l a albumínu 13,6 g/l. Primárnou príčinou závažnej hypoalbuminémie je strata bielkovín pleurálnymi drénmi (verifikovaná laboratórnym vyšetrením pleurálnej tekutiny).

Pri štandardnom intravenóznom prísune bielkovín v tomto období (3,5 g/kg hmotnosti/deň) začatá intravenózna substitúcia albumínu kombinovaná s podávaním diuretík. V priebehu troch dní pri substitučnej liečbe dosiahnutá koncentrácia celkových bielkovín 30,2 g/l a sérového albumínu 24,1 g/l, pravý hrudný drén zrušený, ľavý naďalej odvádza tekutinu bohatú na bielkoviny. Na 18. deň života je stav dieťaťa stabilizovaný, pacient už bez drenáže pleurálnych priestorov. Pri sonografickom vyšetrení mozgu pretrváva nález už zmenšenej kolekcie tekutiny v subdurálnych priestoroch, diastolický prietok krvi v cievach mozgu obnovený. Na 18. deň realizovaná úspešná bezproblémová extubácia, následne 12 dní NCPAP.

V priebehu nasledujúcich dní primeraný priebeh, progresívna enterálna výživa s individuálnou fortifikáciou materského mlieka s denným prísunom bielkovín 4 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Postupná úprava morfologického sonografického nálezu na CNS, na 35. deň života konštatujeme ľahkú asymetriu postranných mozgových komôr, intraventrikulárne krvácanie vstrebané. Kolekcia tekutiny v subdurálnom priestore neprítomná. Konštatujeme, že uvedený sonografický nález v predchádzajúcom priebehu imitujúci atrofiu mozgu bol spôsobený závažnou hypoalbuminémiou v dôsledku nadmerných strát pleurálnymi drénmi. Dieťa prepustené do domáceho ošetrovania na 70. deň života, v korigovanom veku 37 týždňov s hmotnosťou 2520 g. V 6 mesiacoch veku je neurologický vývin dieťaťa primeraný, bez výraznejšej patológie. Sonografický nález CNS je pri ďalšom sledovaní veku primeraný, bez jednoznačných zmien.

Diskusia

Edémy sa u nezrelých detí v novorodeneckom veku vyskytujú bežne. Niekoľko štúdií však poukazuje na skutočnosť, že u predčasne narodených detí periférne edémy nekorelujú s hypoalbuminémiou. V literatúre sú zdokumentované prípady úplného chýbania albumínu – analbuminémie na základe zriedkavého genetického ochorenia. Pacienti s týmto ochorením vykazovali len miernu poruchu metabolizmu lipidov a malé opuchy, až polovica popísaných pacientov bola klinicky asymptomatická [16, 17]. Zmeny v permeabilite ciev môžu viesť k vzniku edémov bez súčasnej zmeny hydrostatického alebo osmotického tlaku. Nezanedbateľná je aj normálna funkcia lymfatického systému. U kriticky chorých pacientov je nízka korelácia medzi koncentráciou sérového albumínu a onkotickým tlakom, rovnako je u nich nízka aj korelácia medzi koncentráciou sérového albumínu a tvorbou edémov [18].

Príčiny hypoalbuminémie môžeme rozdeliť do štyroch skupín [19]. Znížená syntéza albumínu a zvýšený katabolizmus vedú k hypoalbuminémii počas dlhšieho časového intervalu. Zvýšené straty a zmena distribúcie albumínu môžu spôsobiť zníženie koncentrácie albumínu v priebehu niekoľkých hodín. Práve zmena distribúcie albumínu je najčastejšou príčinou hypoalbuminémie u kriticky chorých pacientov. Straty albumínu môžu byť spôsobené krvácaním, nefrotickým syndrómom, enteropatiou, exsudatívnymi stratami pri popáleninách alebo chirurgickou drenážou [18].

Existuje len málo štúdií o použití albumínu v liečbe novorodencov a detí [20, 21]. Väčšina z nich popiera výhody použitia roztokov koloidov oproti roztokom kryštaloidov. Použitie albumínu nie je prvou voľbou v liečbe preukázanej hypoalbuminémie [20]. Albumín nie je u novorodencov indikovaný v iniciálnej liečbe hypotenzie, respiračnej tiesne ani parciálnej exsangvinačnej transfúzie [20]. U dospelých pacientov sa albumín neodporúča ako metóda prvej voľby v iniciálnej liečbe hypovolémie, popálenín ani nutričnej karencie [18]. Albumín má byť v prípade hypovolémie indikovaný, až keď zlyhá liečba kryštaloidmi. V prípade hemoragického šoku môže byť použitý spolu s kryštaloidmi, ak nie sú okamžite k dispozícii krvné deriváty [22]. V intenzívnej starostlivosti o novorodenca má byť albumín používaný iba zriedkavo [18]. V niektorých prípadoch, keď sú straty albumínu zapríčinené napr. chirurgickým zákrokom, môže byť podanie albumínu žiadúce a môže viesť k zlepšeniu hemodynamiky [23].

Rutinné podávanie albumínu nedonoseným novorodencom s edémami sa neodporúča. Stratégia jeho podávania je zdržanlivosť aj v indikácii objemovej expanzie u novorodencov s hypotenziou [20]. Vedľajším efektom intravenózneho podania albumínu je objemové preťaženie. Jeho dôsledkom je pretrvávanie otvoreného ductus arteriosus Botalli, nekrotizujúca enterokolitída a možno chronické pľúcne ochorenie [24]. Metaanalýza 30 randomizovaných štúdií poukazuje na zvýšenú mortalitu závažne chorých pacientov s hypovolémiou, popáleninami alebo hypoalbuminémiou, ktorí boli liečení albumínom [20]. Väčšia metaanalýza 55 randomizovaných štúdií uzatvára, že podanie albumínu nezvýšilo mortalitu pacientov a bolo bezpečné. Nezaznamenal sa však lepší „outcome“ pacientov [21]. Uvedené analýzy žiaľ zahŕňajú iba niekoľko štúdií novorodencov. Podanie albumínu v resuscitácii hypotenzných novorodencov viedlo k výraznejšej retencii tekutín a nepotvrdili sa výhody použitia oproti roztokom kryštaloidov [25, 22].

U pacientov so stratami albumínu (napr. pri drenáži hrudníka) a pri súčasne normálnej permeabilite kapilár a funkcie lymfatických ciev tak, ako tomu bolo u nášho pacienta, môže substitučná liečba zabrániť vzniku hypoalbuminémie a prípadne aj tvorbe edémov. V prípade hypoalbuminémie a súčasne zvýšenej permeabilite kapilár môže podanie albumínu naopak podporiť tvorbu edémov únikom albumínu cez membrány kapilár do interstícia [18].

Záver

Existuje len málo štúdií o použití albumínu u novorodencov. U predčasne narodených detí periférne edémy zle korelujú s hypoalbuminémiou. Použitie albumínu nie je prvou voľbou v liečbe hypoalbuminémie. Albumín nie je u novorodencov indikovaný v iniciálnej liečbe hypotenzie, respiračného distresu ani parciálnej exsangvinačnej transfúzie. V intenzívnej starostlivosti o novorodenca má byť albumín používaný iba zriedkavo. Rutinné podávanie albumínu sa nedonoseným novorodencom s edémami neodporúča.

Pri ordinovaní albumínu je potrebné zvážiť stav kapilárnej permeability a funkciu lymfatického systému. Podanie albumínu môže zabrániť vzniku edémov v prípade strát albumínu ale len pri súčasne normálnej permeabilite kapilár a funkcii lymfatických ciev. V prípade zvýšenej permeability kapilár môže podanie albumínu naopak podporiť tvorbu edémov únikom albumínu cez membrány kapilár do interstícia [18].

Obdobný prípad kolekcie tekutiny v subdurálnom priestore, ktorý imituje atrofiu mozgu novorodenca s hypoalbuminémiou, nie je v dostupnej literatúre popísaný. Autori v tomto prípade zaznamenali pozitívny efekt „empirickej“ substitučnej liečby albumínom.

Finančná podpora práce: VEGA 1/0042/08.

Prof. MUDr. Mirko Zibolen, CSc.

Neonatologická klinika JLF UK a MFN

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: zibolen@lefa.sk