MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že ...

GYNEKOPATOLOGIE

… vysoká frekvence reziduálního postižení po konizaci děložního hrdla pro HSIL a mikroinvazivní karcinom s pozitivními okraji podporuje provádění časných reoperací

Základním terapeutickým přístupem v léčbě pacientek s high grade skvamózními intraepiteliálními lézemi (HSIL) děložního hrdla jsou excizní chirurgické výkony, které mají u žen fertilního věku nejčastěji charakter konizace. Možnost zachování fertility je však vyvážena rizikem výskytu reziduálních a rekurentních prekancerózních lézí anebo vznikem karcinomu, které je signifikantně zvýšeno především u pacientek s inkompletní resekcí dysplastické léze. Popis stavu endocervikálního a exocervikálního chirurgického okraje konizátu je proto nedílnou součástí každého bioptického vyšetření konizátu. Údaje o frekvenci reziduálního postižení se bohužel v literatuře poměrně liší, stejně tak nejsou dosud jednoznačně definovány jednotlivé patologické prognostické faktory asociované s výskytem reziduálních lézí. Pacientky s pozitivními okraji konizátu by měly být odpovídajícím způsobem léčeny nebo dispenzarizovány. Mezi onkogynekology však dosud probíhají debaty, zda je vhodnější tyto pacientky co nejdříve reoperovat anebo intenzivně v krátkých intervalech kolposkopicky a cytologicky sledovat.

Na problematiku reziduální choroby se zaměřila studie onkogynekologů z Ankary, kteří shromáždili celkem 74 případů konizací s diagnózou HSIL nebo mikroinvazivního karcinomu děložního hrdla s pozitivními okraji a zjišťovali frekvenci výskytu reziduálních lézí v následných resekátech (rekonizace, simplexní hysterektomie nebo radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií). Průměrný interval mezi oběma chirurgickými výkony byl 5,1 týdne, jednalo se tedy o časné reoperace. Autoři statisticky analyzovali asociaci mezi přítomností reziduální choroby a věkem pacientky, menopauzálním stavem, metodou konizace, plochou a hloubkou konizátu, postižením endocervikálních krypt, postižením endocervikální sliznice v kyretáži a počtem kvadrantů konizátu s pozitivním chirurgickým okrajem.

Reziduální postižení bylo zastiženo v 45,9 % následných resekátů (4 LSIL, 24 HSIL, 5 mikroinvazivních karcinomů a 1 invazivní karcinom). Celkem 3 případy mikroinvazivního nebo invazivního karcinomu se vyskytly u žen s předchozí diagnózou mikroinvazivního karcinomu, další 3 případy mikroinvazivního karcinomu však byly nalezeny u pacientek s předchozí diagnózou pouze HSIL. Jediným statisticky významným patologickým prediktorem reziduální choroby byl počet kvadrantů primárního konizátu s pozitivním resekčním okrajem. Při pozitivitě jednoho nebo dvou kvadrantů bylo riziko reziduální léze 41 %, při postižení více než dvou kvadrantů se však zvýšilo až na 80 %. Tento fakt doporučují autoři brát v úvahu při volbě následné terapie pacientky. Relativně vysoký záchyt mikroinvazivních karcinomů v následných resekátech pacientek s HSIL s pozitivními resekčními okraji konizátu též dle mého názoru podporuje radikálnější přístup v léčbě a provádění časných reoperací.

Zdroj:

Tasci T et al. Is there any predictor for residual disease after cervical conization with positive surgical margins for HSIL or microinvasive cervical cancer? J Low Genit Tract Dis 2015; 19(2): 115-118.

- P. Škapa -

PULMOPATOLOGIE

...histopatologický obraz hypersenzitivní pneumonitidy je proměnný a často může být podstatou mylné diagnózy idiopatické plicní fibrózy

V letošním lednovém čísle Human Pathology byla publikována velmi zajímavá práce amerických autorů z Mayo Clinic, kteří zjišťovali, jaký je vlastně histopatologický obraz hypersenzitivní pneumonitidy (HP); v našich zeměpisných šířkách známé častěji jako exogenní alergická alveolitida (EAA). 

Podrobný popis mikroskopických změn se týkal souboru 40 pacientů s diagnózou HP, 33 z nich podstoupilo chirurgickou plicní biopsii, u 7 bylo materiálu vskutku dost, neboť byly hodnoceny explantáty plicního parenchymu po transplantaci. Výsledkem bylo, že alespoň na něco málo v patologii plicních intersticiálních procesů se dá spolehnout, a tedy, že klasická triáda změn tradovaná ve většině odborné literatury (bronchiolitida, intersticiální pneumonie a přítomnost granulomů) byla pozorována ve 3/4 případů, přitom prakticky ve 100 % případů explantátů! To nejspíše souvisí s „nereprezentativností“ jakkoliv velké chirurgické plicní biopsie (z rutinní praxe všichni dobře víme, že hrudní chirurgové nejsou příliš štědří při odebírání diagnostických vzorků plicního parenchymu pro patologa).

Velmi zajímavé však byly nálezy objektivizující pocity, které při diagnóze HP histopatolog má poměrně často a které nejsou v pulmopatologických monografiích až tak často uváděné. Jde jednak o vysokou četnost přítomnosti obrazu organizující (se) pneumonie, to až v 85 %, což je ale poměrně logický fenomén, protože reakce plicního parenchymu na inzult má jen omezené spektrum fenotypu. Ještě zajímavější pozorování se týkalo přítomnosti a najmě distribuce granulomatózních formací a velkobuněčných mnohojaderných elementů. Klasické popisy je umisťují do plicního intersticia, zatímco autoři objektivizovali jejich přítomnost rovněž peribronchiálně, to dokonce i ve více případech! Tento fakt dává naději, že HP budeme schopni stále častěji diagnostikovat z endoskopických bioptických vzorků, zvláště až se rutinně začne používat metodiky kryobiopsie.

Asi nejzajímavějším výsledkem pozorování byl fakt, že u více jak poloviny případů dominovala v obraze postižení intersticiální fibróza převážně centrolobulárního charakteru, u 18 případů (tedy 45 %!) obraz postižení odpovídal intersticiální pneumonii běžného typu – UIP. Toto procento téměř na chlup koreluje s předchozí zásadní studií publikovanou v Lancet Respiratory Medicine v listopadu 2013, kde kolektiv autorů zjistil přítomnost změn odpovídajících HP u 43 % případů idiopatické plicní fibrózy (IPF) diagnostikovaných na základě platných diagnostických kritérií ATS/ERS/JRS/ALAT (viz monitor 04-2011), podle nichž již není třeba u „klasického“ HRCT obrazu UIP-IPF morfologickou verifikaci postižení plic provádět.

Pro mne, jako morfologa, plyne z těchto krásných a čtivě napsaných prací jediné. Jednak je potřeba v co nejkratší době dopracovat histopatologické standardy diagnostiky hypersenzitivní pneumonitidy, na nichž se už pracuje poměrně dost dlouho a jednak zásadně přehodnotit úlohu histopatologa v diagnostické verifikaci UIP-IPF. Je jasné, že chirurgická plicní biopsie je komplikovaný výkon zatížený relativně vysokou mírou morbidity a bohužel i mortality, ale při rozšiřujícím se spektru moderních biologických terapeutik použitelných pro léčbu UIP-IPF, jejichž cena je a nejspíše stále bude astronomická, by sami pneumologové měli tlačit na postupy „evidence-based“ a ne jen na dojmy různých odstínů šedi, byť by jich mělo být i mnohem víc než 50 (při vší úctě ke kolegům z radiodiagnostických pracovišť). Přeci jen léčba HP ze samé podstaty nemoci je diametrálně odlišná. Do budoucna bude s rozvojem dostupnosti endoskopické kryobiopsie určitě naléhavě stoupat potřeba důkladné analýzy plicní tkáně, zejména se zaměřením na vyloučení obrazu EAA.

Zdroje:

1. Castonguay MC et al. Granulomas and giant cells in hypersensitivity pneumonitis. Hum Pathol 2015; 46(4): 607-613.

2. Morell F et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis in patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective case-cohort study. Lancet Respir Med 2013; 1(9): 685-694.

- R. Matěj -

DERMATOPATOLOGIE

... pri odlíšovaní včasného štádia mycosis fungoides od benígnych dermatóz môže pomôcť diagnostický algoritmus

Mycosis fungoides (MF) je najčastejší typ kožného T-bunkového lymfómu. Je známy tým, že vo včasných štádiách je jeho diagnostika viac než obtiažna pretože klinicky aj histomorfologicky napodobuje rôzne benígne dermatózy. Keďže validované kritériá pre spoľahlivú diagnózu včasného štádia MF v podstate neexistujú, medzinárodná spoločnosť pre kožné lymfómy (International Society for Cutaneous Lymphomas) v roku 2005 publikovala pomerne jednoduchý diagnostický algoritmus, ktorý by mohol byť nápomocný v diferenciálnej diagnóze. Algoritmus pozostáva zo základných a prídavných klinických, histopatologických, imunofenotypických a molekulovo-biologických parametrov, ktorým je priradená bodová hodnota. Diagnóza MF je stanovená v prípade ak je celkové skóre ≥ 4. Algoritmus predstavuje konsenzus expertov a prípady MF neboli nikdy formálne porovnané s kontrolnou skupinou. Vandergriff a spol. v retrospektívnej štúdii overili validitu algoritmu na skupine 24 prípadov MF a 10 kontrol (MF „mimickers“). Zistili, že 21/24 prípadov MF malo skóre ≥ 4. Skóre 4 dosiahli aj štyri kontrolné prípady, žiadna kontrola však túto hraničnú hodnotu neprekročila. Tento výsledok bol štatisticky významný (p = 0,009), senzitivita diagnostického skóre 4 pre diagnózu MF bola 87,5 %, špecificita však iba 60 %. Koeficient pravdepodobnosti (likehood ratio) že pacient má MF je 2,2 v prípade že je celkové skóre ≥ 4, ale iba 0,2 ak je skóre < 4. Očakávaným zistením je, že samotné splnenie základných klinických a patologických kritérií (perzistujúce/progredujúce škvrny/plaky a superficiálny zápalový infiltrát) nemalo žiadnu diskriminačnú hodnotu a na odlíšenie MF od „mimickers“ sú potrebé doplňujúce kritériá. V prípade patologických kritérií ide o epidermotropizmus bez spongiózy, atypie lymfocytov, dôkaz aberantného imunofenotypu alebo klonálnej prestavby génu T-bunkového receptora gamma (TCR). Pri interpretácii aberantného imunofenotypu a klonálnej prestavby TCR je však dobré vedieť, že môžu byť detekované (pomerne často) aj v benígnych dermatózach.

Je evidentné, že diagnostický algoritmus bude vyžadovať ďalší „tuning“ na zvýšenie špecificity (podľa možnosti pri zachovaní celkom slušnej senzitivity). Aj v aktuálnej podobe však algoritmus môže byť užitočnou pomôckou pri diagnostike a manažmente konkrétnych pacientov. Na záver je nutné zdôrazniť, že spoľahlivá diagnóza včasného štádia MF iba na základe patologického, imunohistochemického a genetického vyšetrenia nie je možná. Na správnu diagnózu je nutná perfektná klinicko-patologická spolupráca, ktorá je základom „správnej“ dermatopatologickej praxe vo všeobecnosti.

Zdroj:

Vandergriff T et al. Defining early mycosis fungoides: validation of a diagnostic algorithm proposed by the International Society for Cutaneous Lymphomas. J Cutan Pathol 2015; 42(5): 318-328.

- M. Švajdler ml. -

KARDIOPATOLOGIE

... kardiochirurgové uznávají význam našich pitev

Autoři z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně si položili hypotetickou otázku, zda se zdokonalováním předoperační diagnostiky a pooperační péče má pitva stále svůj význam, konkrétně pro kardiochirurgii.

V letech 2007 – 2013 provedli srdeční operaci u 7 800 pacientů, z nichž 213 po operaci zemřelo (úmrtnost 2,7 %). Pitva byla provedena u 158 z nich (74,1 %). Příčina úmrtí byla analyzována z pohledu klinického a srovnána s pitevním nálezem. Nejčastějšími příčinami úmrtí byly srdeční selhání, sepse a multiorgánové selhání. K hodnocení rozdílů mezi klinickými a patologickými nálezy byla použita Goldmanova klasifikace z roku 1983:

• Třída I  – Opomenutá velká diagnóza, která by mohla změnit terapii a mohla zlepšit přežití.
• Třída II – Opomenutá velká diagnóza, která by mohla změnit terapii.
• Třída III – Opomenutá malá diagnóza spojená s terminálním onemocněním, ale ne přímo odpovědná za smrt.
• Třída IV – Jakákoli jiná opomenutá malá diagnóza.
• Třída V  – Úplný souhlas mezi klinickým a patologickým nálezem.

U 120 pacientů (75,9 %) odpovídala klinická a patologická příčina smrti (Goldman V). U 21 pacientů (13,3 %) chyběla významná klinická diagnóza v porovnání s pitvou (Goldman I a II). Ze sedmi pacientů ve třídě I bylo šest s nepoznanou břišní komplikací.

Obdobné studie ze zahraničí z různých typů nemocnic a oddělení, včetně dětských, uvádějí diagnostické chyby třídy I + II většinou ve výši 23 – 24 %. V USA se odhaduje, že tam ročně zemře z příčin diagnostických omylů 40 – 80 tisíc nemocných.

Práce končí konstatováním, že pitva zůstává nejspecifičtějším ukazatelem chyb v diagnostice pacientů po srdeční operaci.

Zdroj:

Němec P et al. Význam pitvy v srdeční chirurgii. Cor et Vasa 2015; 57(2): 178-181.

- I. Šteiner -

PATOLOGIE MAMMY

… duplikace prediktivních vyšetření z core biopsie a exstirpátu může být ekonomicky problematická

Prediktivní vyšetření ER, PR a HER2 jsou obligatorními parametry vyšetření karcinomu prsu. Původně byly vyšetřovány v resekátech (RS), kde je většinou dispozici dostatek materiálu, lepší morfologická korelace, možnost posouzení případné heterogenity a vždy dostupné vnitřní kontroly pro steroidní receptory. Rozvoj techniky mamografie a punkčních biopsií, spolu s tlakem kliniků na maximum dostupných informací k rozhodnutí o léčebném postupu ale posunuly vyšetřování do víceméně rutinního stanovení prediktorů z punkčních biopsií (PB), prováděného automaticky v rámci stanovení diagnózy. Ve srovnávacích studiích panuje shoda o vysoké konkordanci výsledků z RS a PB, nicméně v případě negativity steroidních receptorů a zejména HER2 v PB narůstají tendence k opakování vyšetření z RS, zejména u větších nepředléčených tumorů, aby byly podchyceny případné heterogenity nebo falešně negativní výsledky. Otázkou zůstávají frekvence a případně ekonomické dopady opakovaných vyšetření. Těmi se zabývala excerpovaná studie z John Hopkins Medical Center v Baltimoru (1).

Autoři analyzovali 198 konsekutivních PB s karcinomem prsu z vlastního pracoviště, kde bylo provedeno prediktivní vyšetření na materiálu PB a následně byl tumor řešen chirurgicky. Ve 27 případech proběhla neoadjuvantní chemoterapie a v dalších 8 nebyla již invaze v RS zachycena, takže vyšetření z PB bylo potřebné a relevantní. Pouze u minimálního počtu ze zbývajících 163 byla však neoadjuvance zvažována (jen 7 % z nich bylo konzultováno klinickým onkologem), dominují zde „screeningové“ T1 N0 tumory. Negativních bylo 28 (17 %) pro ER, 42 (26 %) pro PR a 137 (84 %) na HER2 . Jeden případ byl HER2 hraniční ve FISH, dva nehodnotitelné. Část negativních vyšetření byla opakována z RS vzorků: z 18 opakovaných ER byly 3 pozitivní z 24 opakovaných PR jeden pozitivní. Ze 42 opakovaných HER2 vyšetření bylo 1 pozitivní. Byla provedena kalkulace, rozpočítávající náklady na celou kohortu 198 pacientek a zjištěno průměrné navýšení nákladů na každý karcinom prsu vyšetřený primárně z PB o 200 dolarů (USD). To ovšem platí jen pro vyšetření indikovaná selektivně. Pokud by z RS byla opakována všechna negativní vyšetření, jednalo by se o 512 USD na průměrnou pacientku. Extrapolací v poměrech Spojených států autoři došli k celkovým ročním částkám 45,7 a 117 milionů USD. Opakovaní negativních ER samo o sobě by stálo 10,2 mil. USD, opakovaní negativního vyšetření HER2 z PB u karcinomů G3 45,5 mil. USD.

Jedná se o klasický problém moderní medicíny: kolik úsilí a financí jsme ochotni vynaložit na zpřesnění výsledků v řádu jednotlivých procent? Autoři dospívají k závěru, že tady něco evidentně přeháníme a navrhují návrat k prediktivním vyšetřením prováděným na vyžádání klinika v době, kdy je to pro klinické rozhodování potřeba, ať už z PB v případě plánování neoadjuvance, nebo z RS pokud je primární léčba chirurgická. Čísla v ČR by rozhodně byla menší, nicméně tohle podepisuji!

Zdroj:

VandenBussche CJ et al. Reflex estrogen receptor/progesterone receptor/human epidermal growth factor receptor 2 (ER/PR/Her2) analysis of breast cancers in needle core biopsy specimens dramatically increases health care costs. Am J Surg Pathol 2015; 39: 939-947.

- R. Nenutil -

PULMOPATOLOGIE

... difúzní idiopatická plicní hyperplázie neuroendokrinních buněk (DIPNECH) je heterogenní skupina onemocnění, ale je možné ji přesněji definovat

V letošním únorovém čísle Human Pathology byla publikována velmi zajímavá práce amerických autorů z Los Angeles, kteří se pokusili vnést řád do velmi heterogenní diagnózy, kterou všichni známe pod zkratkou DIPNECH. Je zřejmé, že onemocnění, které je natolik morfologicky variabilní, má neodhadnutelnou prognózu a navíc obsahuje termíny „difúzní“ a „idiopatická“, určitě nebude jednoznačné a nejspíše se bude jednat o celou skupinu rozdílných stavů. Proto kolektiv autorů z Cedars-Sinai Medical Center kolem Alberta M. Marchevskyho, který se problematikou neuroendokrinních lézí plic zaobírá již drahně let a je spoluautorem nové WHO klasifikace plicních neuroendokrinních nádorů, provedl analýzu 70 případů plicních resekátů s multifokálními úseky proliferací neuroendokrinních elementů čítající jednak případy izolované hyperplázie neuroendokrinních buněk (NECH) a jednak v kombinaci s výskytem různého počtu tumorletů, karcinoidů či „high grade“ neuroendokrinních nádorů. Hodnoceny však byly různé další parametry nesouvisející s neuroendokrinní proliferací včetně přítomnosti fibrotizace intersticia, bronchiektázií, emfyzému, granulomů, ale i jiných nádorů to včetně metastazujícího melanomu.

Případy byly rozděleny do čtyř skupin. Ve skupině A se nacházely případy pouze s hyperplázií neuroendokrinních buněk, nejpočetnější skupinu B naopak tvořilo 35 případů jen se 2 a více tumorlety bez zřetelné NECH, skupinu C reprezentoval osamocený případ NECH kombinované se dvěma tumorlety a druhou nejpočetnější skupinu D reprezentovalo 29 případů NECH v kombinaci se 3 a více tumorlety. Statistická analýza se zaměřila hlavně na přítomnost karcinoidů, které byly statisticky vysoce signifikantně zvýšeně přítomné ve skupině D oproti B, a tento nález nekoreloval s přítomností změn bez vztahu k neuroendokrinní proliferaci. Statistická analýza přítomnosti „high-grade“ neuroendokrinních karcinomů byla hodně úsměvná, neboť tři případy byly rovnoměrně distribuovány do skupin B-D, na A se nedostalo…

Z konečné analýzy nakonec autoři postulují, že pouze skupina D by měla být správně považována za opravdovou DIPNECH a tedy jako minimální diagnostické kritérium pro tuto jednotku by mělo být splněno, že se jedná o přítomnost 5 a více neuroendokrinních buněk ve skupinách mimo bazální membránu bronchiální výstelky, to nejméně 3 různých bronchiolů a to v kombinaci s přítomností nejméně 3 tumorletů. Sami autoři jsou si vědomi slabin své studie, některé ve čtivě psané diskusi dokonce i přiznávají (byť o počtu, významu a distribuci „high-grade“ neuroendokrinních karcinomů a chybění velmi podstatného údaje o kouření cudně mlčí), přesto platí, že se jedná o první sdělení vážně se zaobírající definicí poněkud chimérické skupiny DIPNECH. Závěrem se snaží vyvolat nadšení pro nějakou velkou multicentrickou studii, která by jejich tezi potvrdila (o vyvracení se nezmiňují) a pomohla zjistit, je-li ta jedině pravá a nefalšovaná DIPNECH opravdu asociována se zvýšeným výskytem neuroendokrinních nádorů plic.

A jaký je význam pro rutinní diagnostiku pro tento okamžik? Nalistujeme-li právě vyšlou (a tedy závaznou) klasifikaci plicních nádorů WHO, zjistíme, že nejspíše prakticky žádnou. V definici DIPNECH se zde totiž uvádí, že jde o generalizovanou proliferaci neuroendokrinních buněk, která může nabývat tumoriformní morfologie tumorletu a může být asociována s karcinoidem. Tedy poněkud vágní definice, která se od předchozího vydání liší jen maličko na to, že se počet spoluautorů kapitoly zečtyřnásobil! Jistě nikoho nepřekvapí, že mezi spoluautory nenajdete Alberta M. Marchevskyho a můžeme jen opět spekulovat, jde-li i v případě zbrusu nové klasifikace plicních nádorů o WHO nebo who book…

Zdroje:

1. Marchevsky AM et al. The spectrum of changes in adults with multifocal pulmonary neuroendocrine proliferations: what is the minimum set of pathologic criteria to diagnose DIPNECH? Hum Pathol 2015; 46(2): 176-181.

2. Gosney JR et al. Diffuse idiopatic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia. In: Travis WD et al., eds. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart (4th ed). Lyon: IARC; 2015: 78-79.

- R. Matěj -

NEFROPATOLOGIE

... v experimentu blokování TGF-β signální cesty neomezí vznik intersticiální fibrózy v ledvině

Ve studiích in vitro bylo opakovaně prokázáno, že TGF-β zvyšuje v buňkách matrix a intersticia syntézu kolagenu I a fibronektinu a tím přispívá k mechanismu vzniku chronického, terapeuticky neovlivnitelného poškození tkáně. Tento proces vzniku progresivní tubulointersticiální fibrózy je běžný a společný pro nejrůznější etiologické faktory a představuje vlastně něco jako způsob hojení s defektem. V ledvině je akumulace extracelulární matrix podstatou fibrózy a v jejím vzniku hraje centrální roli TGF-β. Existují 3 izoformy TGF-β a všechny se vážou na TGF-β typ II receptor, který poté aktivuje TGF-β typ I receptor a celý tento aktivovaný komplex zprostředkovává různé biologické efekty. Myš s overexpresí TGF-β1 v epitelu tubulů spontánně vyvine významnou tubulointersticiální fibrózu. Na druhé straně použití protilátek proti TGF-β izoformám redukuje fibrózu vznikající po renálním poškození, což podporuje profibrotické vlastnosti TGF-β. Za centrální buňku, která se účastní tvorby matrix a následně vzniku fibrózy, je považován myofibroblast. Na stejném procesu se mohou účastnit i jiné elementy, které mohou být stejně jako v jiných tkání do fenotypu myofibroblastu transformovány. Připravit studie prokazující jednotlivé kroky v kaskádě jevů, kdy na konci dojde k produkci vaziva, je velmi komplikované, už proto, že nemáme vhodný marker, který by dokázal postihnout všechny buněčné elementy (z různých zdrojů), které se mohou procesu účastnit. Současně si uvědomujeme, že poznání jednotlivých kroků kaskády tvorby kolagenu by mohlo přinést možnosti jejich blokace, což je základní předpoklad pro výzkum v oblasti potencionálních terapeutických zásahů a event. budoucí léčby dnes neovlivnitelných stavů.

V této studii autoři použili myši s chemicky odstraněným TGF-β typ II receptorem a předpokládali, že dojde k poklesu tvorby syntézy matrix a celkově vaziva u zvířat, které současně vystavily dvěma typům poškození, které k fibróze pravidelně vede (obstrukce močových cest a podání aristolochové kyseliny, což je fytotoxin, který způsoboval tzv. Balkánskou nefropatii).

K překvapení se zdánlivě logický předpoklad nepotvrdil, protože u obou skupin použitých zvířat nedošlo ke změně v tvorbě fibrózy ve srovnání s wild-type zvířaty. Přitom pokud šlo o buňky s TGFRII-null, došlo ke snížení transkriptu pro kolagen I “in vivo“ a redukci tvorby kolagenu I „in vitro“.

Nezbývá než konstatovat, že u obou použitých kmenů zvířat s experimentálně navozeným poškozením, inhibice signální cesty TGF-β nestačí k zastavení progrese intersticiální fibrózy v ledvině a že proces vzniku fibrózy v intersticiu ledviny bude složitější, než jsme si mysleli.

Zdroj:

Neelisetty S et al. Renal fibrosis is not reduced by blocking transforming growth factor-β signaling in matrix-producing interstitial cells. Kidney Int 2015; 88(3): 503-514.

- E. Honsová -

CYTODIAGNOSTIKA

… buněčné bloky (cytobloky) nejsou náhradou, ale doplňkem cytologie a každý patolog by měl zvládnout cytodiagnostiku – zejména v oblasti své orgánové subspecializace

Tato dvě hlavní poselství vložila do názvu svého závěrečného redakčního článku (1) Amanda Herbert, když po sedmi letech práce šéfredaktorky časopisu Cytopathology opouštěla tuto pozici. Zamyslela se nad tím, proč v řadě zemí zůstává výcvik v cytopatologii a úroveň cytodiagnostiky problémem, zatímco jinde (USA, Austrálie) je úroveň obého podstatně lepší.

Motivací k této širší úvaze byl metaanalytický článek o využití cytobloků v cytopatologii z pera indických autorů (2) zveřejněný v tomtéž čísle časopisu. Vedle historické poznámky a popisu několika postupů přípravy cytobloku, včetně zhodnocení výhod i slabin, ústí tento článek v obecně přijímaný, často však v konkrétní realitě potlačovaný princip „síly kombinace“. I když jsou v popisovaných metodikách i postupy zacílené na méně buněčné vzorky (např. nitrocelulózový manuální, nebo Cellient^TM automatizovaný), platí prostá pravda, že z málo buněčného vzorku je výsledek koncentračních procesů limitovaný („kde nic není…“).

Zde je na místě cytologické ověření buněčnosti vzorku z nátěru před výrobou ekonomicky i časově náročnějšího cytobloku.

Nesporná výhoda možnosti imunocytochemických panelů na řezech z buněčně bohatých cytobloků oproti nátěrům i výhodnost alkoholové fixace používané v cytoblokovém zpracování pro následné molekulární testy je poněkud oslabena negativním vlivem alkoholových fixativ na reaktivitu některých markerů (estrogenní a progesteronové receptory, S100) užívaných v širší diferenciální diagnostice.

Tak, jak v poslední době jsou u minibioptických vzorků definována kvantitativní minima a celkově posilována role standardizace pro udržení výpovědní hodnoty mnohdy poměrně drahých, zejména prediktivních vyšetření, je třeba obdobným standardem vybavit i cytologické postupy a zajistit na příslušné úrovni kontrolu vstupních parametrů vzorku.

Výše citovaný redakční článek (1) odvozený z celoživotní pracovní zkušenosti autorky i mnoha panelových diskuzí vkládá tento úkol do rukou cytotechnologů, případně rezidentů se screenerskou respektive počínající cytodiagnostickou zkušeností, nicméně dostatečnou k ověření buněčné výtěžnosti odběru. Čas a diagnostické vytížení plně kvalifikovaného (cyto)patologa jsou z denní praktické zkušenosti zpravidla limitem pro přítomnost patologa u odběrových aspiračních procedur. Jakkoli „cytopatologie je pouze jedna“, historicky se oddělila cytologie screeningu cervikálních prekanceróz částečně od ostatní cytopatologie diagnostické. Je to však oblast cervikální cytodiagnostiky, kde se v tuto chvíli v mnoha zemích se zavedenými screeningovými programy nachází vydatný zdroj kvalifikovaných cytomorfologicky vzdělaných a vycvičených cytotechnologů. Při současném nástupu HPV vakcinace a prodloužení screeningových intervalů, které je sice zatím v ČR odloženo, nepochybně však pouze dočasně, vzniká na pracovním trhu poměrně početná skupina specialistů dobře zaměstnatelných v nových zadáních. Nutnost změny jejich pracovní náplně bude posílena i tím, že gynekologická cytodiagnostika se se zavedením citlivějších, avšak méně specifických testů HPV a žádoucím poklesem incidence prekanceróz stane větší měrou procedurou diagnostickou, nikoli primárně screeningovou. Tento posun popisuje A. Herbert v aktualizovaných kapitolách gynekologické části výukového portálu Eurocytology (3).

Proč by každý patolog měl zvládnout cytodiagnostiku, zejména ve své subspecializaci? Vedle historicky tradovaných a ověřených předností minimální invazivity a ekonomické výhodnosti, která s nenucenou samozřejmostí vsouvá cytodiagnostický krok jako první morfologický ověřovací postup do diagnostického procesu, posilují argumenty rychlosti a možnosti molekulárních testů.

I když se myšlenka, že cytopatologie je integrální součástí patologie, v obecné rovině prosadila, v praktickém uplatnění, počínaje postgraduálním vzděláváním, zůstává ještě mnohé nedořešeno. V cytodiagnosticky vyspělých zemích se však ukazuje, že morfologický výcvik by měl být veden paralelně v histo- i cytopatologické úrovni k dosažení určité základní, avšak použitelné úrovně znalosti cytodiagnostiky. S histopatologickým výcvikem tato dovednost spontánně nevzniká. Tak, jak se prosazuje orgánová subspecializace, lze si představit jako velmi dobře funkční i prohloubenou specializaci v cytodiagnostice.

Zdroje:

1. Herbert A. Cell blocks are not a substitute for cytology: why pathologists should understand cytopathology particularly in their chosen speciality. Editorial. Cytopathology 2014; 25: 351-355.

2. Jain D et al. Cell blocks in cytopathology: a review of preparative methods, utility in diagnosis and role in ancillary studies. Cytopathology 2014; 25: 356-371.

3. http://www.eurocytology.eu/en/course/1118

- J. Dušková -

GYNEKOPATOLOGIE

… nově vyčleněný seromucinózní karcinom ovaria je vzácná jednotka v několika aspektech podobná endometroidnímu karcinomu

Seromucinózní nádory ovaria byly v poslední WHO klasifikaci nádorů ženského genitálu (2014) vyčleněny jako samostatná jednotka. Zatímco seromucinózní borderline nádory jsou dobře známé a definované, o karcinomech tohoto typu se ví poměrně málo. Autoři z Belfastu na sérii 19 případů seromucinózního karcinomu popsali jeho charakteristické histologické, imunohistochemické a klinické rysy.

Většinou se jednalo o jednostranné (16/19) nádory velikosti 1,8 – 18 cm (průměr 10,5 cm), které se vyskytovaly v širokém věkovém rozmezí 16 – 79 let (průměr 47 let). Většina nádorů byla diagnostikována ve stádiu I (15 případů), jeden případ ve stádiu II a 3 případy ve stádiu III. Morfologicky byla většina nádorů převážně papilárních, architektonicky připomínajících serózní borderline nádor (12 případů), s minoritními oblastmi glandulární, mikroglandulární a solidní úpravy. V 6 případech převažovala glandulární úprava a jeden případ byl převážně solidní. Ve většině případů (16/19) byla diagnóza karcinomu stanovena na podkladě architektoniky a vystupňované epiteliální proliferace charakteru expanzivního/nedestruktivního typu invaze. Infiltrativní/destruktivní typ invaze byl zastižen pouze u 3/19 případů. Charakteristickým rysem byla heterogenita buněčné populace, v 15 případech s převahou mucinózních buněk endocervikálního typu a ve 4 případech s převažujícími buňkami s endometroidními rysy. Ostatní buněčné typy představující minoritní populaci zahrnovaly buňky serózní, „hobnail“, eozinofilní, skvamózní, prstenčité a „clear cells“. Jak autoři zdůrazňují, případy s převažujícími endometroidními rysy nesplňují striktní kritéria WHO na tuto jednotku („karcinom tvořený převážně serózním či mucinózním epitelem endocervikálního typu“), přesto se domnívají, že do spektra těchto nádorů spadají. Cytologicky byla většina případů (15/19) blandních, pouze fokálně byly ve 4 případech přítomny oblasti se středními či výraznými jadernými atypiemi. Ve většině případů byly ve stromatu i v epitelu přítomny četné polymorfonukleáry. Charakteristickým rysem také byla ve většině případů přítomnost oblastí mikroglandulární úpravy připomínajících mikroglandulární adenózu děložního hrdla.

Imunohistochemický profil byl poměrně typický. Pozitivní markery zahrnovaly cytokeratin 7 (17/17), estrogenové receptory (16/16), progesteronové receptory (6/7) CA125 (15/15), PAX8 (8/8), CEA (8/13), CA19.9 (8/9) a WT1 (2/13). Cytokeratin 20 a CDX2 byly negativní.

Pouze u 7 pacientek byla k dispozici bližší klinická data s ohledem na prognózu. Sedm z nich bylo bez známek onemocnění (v intervalu 3 – 74 měsíců). Jedna pacientka diagnostikovaná ve stádiu IIB na onemocnění zemřela po 192 měsících.

Závěrem autoři konstatují, že patogeneza seromucinózních karcinomů je nejasná, často jsou však asociovány s endometriózou (10/19) a často vznikají v terénu seromucinózního borderline nádoru (10/19). Podle jejich názoru jsou tyto nádory v různých aspektech velmi blízké endometroidnímu karcinomu a doporučují pro ně používat stejný grading jako pro karcinomy endometroidní.

Zdroj:

Taylor J et al. Ovarian seromucinous carcinoma. Report of a series of a newly categorized and uncommon neoplasm. Am J Surg Pathol 2015; 39: 983-992.

- P. Dundr -

PATOLOGIE GIT

... v diagnostice Hirschsprungovy choroby se obejdete bez enzymové histochemie a kryostatu

Definičním znakem Hirschsprungovy choroby (Hirschsprung disease, HD) je aganglionóza, a to konkrétně v submukózním a myenterickém plexu střevní stěny. Předoperační diagnóza je však založena na rektální sukční biopsii (RSB), která většinou obsahuje pouze sliznici a (máme-li štěstí) povrchovou vrstvu submukózy, a tudíž prakticky neumožňuje hodnotit přítomnost gangliových buněk vyskytujících se hlavně v hlubších vrstvách. Z toho důvodu byl řadu let (a podle některých stále je) zlatým standardem diagnostiky HD v RSB průkaz zhrubělých cholinergních vláken v proprii histochemickým průkazem aktivity acetylcholinesterázy. Rád bych nyní české a slovenské patology přesvědčil o tom, že už několik let je k dispozici mnohem elegantnější diagnostika imunohistochemická.

Pro pochopení principů diagnostiky HD je nezbytná znalost základních patofyziologických událostí ve vývoji tohoto onemocnění. Centrálním bodem v patogenezi HD je (většinou segmentální) absence intrinsické inervace, tedy myenterického a submukózního plexu, a to jak gangliových buněk, tak jejich výběžků. Ta je zodpovědná jednak za klinické projevy (tedy zvýšení svalového tonu a narušení peristaltiky v daném úseku), tak také za abnormální vývoj extrinsické inervace představované nervovými vlákny, která za normálních okolností vstupují v kontakt s intrinsickými neurony. Při jejich absenci však rostou dále, a to až do povrchových vrstev submukózy i do sliznice. V diagnostice HD se lze tedy obecně zaměřit na detekci několika znaků:

• 1. absence intrinsických neuronů
• 2. absence intrinsických nervových vláken
• 3. patologická přítomnost extrinsických nervových vláken.

Ideálním markerem je samozřejmě průkaz absence intrinsických neuronů. Ten je však spolehlivý pouze v resekátu, nikoli v RSB, kde je z výše uvedených důvodů jeho senzitivita nízká, lze ji však zvýšit použitím imunohistochemie (MAP2, calretinin, peripherin). Absence intrinsických nervových vláken, a to jak v submukóze, tak ve sliznici, je nejlépe detekovatelná negativním imunohistochemickým průkazem calretininu. Konečně, na přítomnosti cholinergních extrinsických nervových vláken byla postavena tradiční histochemická detekce acetylcholinesterázy v kryostatových řezech. Stejně však poslouží i jejich imunohistochemický průkaz protilátkou proti S-100 proteinu (vyžaduje však morfometrické vyšetření denzity a tloušťky vláken) nebo imunohistochemický průkaz glukózového transportního proteinu 1 (GLUT-1), který dekoruje obvod nervových vláken, která mají perineurální buňky, což jsou právě vlákna extrinsického nervového systému (nevýhodou této metody zase je, že ve sliznici se již perineurální buňky z nervových zakončení vytrácejí, což mírně snižuje senzitivitu této metody).

Všechny studie uvedené ve zdrojové literatuře se shodují zejména v názoru, že enzymohistochemický průkaz acetylcholinesterázy nemá žádnou přidanou hodnotu oproti vyšetřením imunohistochemickým, naopak má řadu nevýhod, jako:

• 1. logistické obtíže vyplývající z nutnosti zpracovávat čerstvou, případně zmraženou tkáň
• 2. obecně špatná kvalita kryostatových řezů v porovnání s materiálem konvenčně fixovaným formolem a zalitým do parafínu
• 3. technická náročnost histochemického vyšetření
• 4. značná subjektivnost hodnocení výsledků
• 5. zkřížená reaktivita s erytrocyty a hladkosvalovými buňkami

Osobně bych do tohoto seznamu ještě přidal:

• 6. v dnešní pohnuté době nezbytnost akreditace histochemie jako další metody
• 7. s bodem 6 související potřebu kontrolních vzorků, což je, s ohledem na požadavek čerstvé tkáně obsahující cholinergní vlákna, prakticky neřešitelný problém.

Na základě výsledků dosavadních studií lze jednoznačně bez snížení kvality diagnostiky nahradit dosavadní enzymohistochemické vyšetření kryostatových řezů imunohistochemickým vyšetření řezů z parafinových bločků, přičemž je k dispozici více variant diagnostických panelů, v jejichž centru stojí calretinin. Za nejjednodušší a přitom dostatečnou kombinaci považuji tuto:

Zdroje:

1. Guinard-Samuel et al. Calretinin immunohistochemistry: a simple and efficient tool to diagnose Hirschsprung disease. Mod Pathol 2009; 22(10): 1379-1384.

2. Holland et al. Calretinin immunostaining as an adjunct in the diagnosis of Hirschsprung disease. Ann Diagn Pathol 2011; 15(5): 323-328.

3. Gonzalo et al. Hirschsprung disease and use of calretinin in inadequate rectal suction biopsies. Arch Pathol Lab Med 2013; 137(8): 1099-1102.

4. Bachmann et al. Immunohistochemical panel for the diagnosis of Hirschsprung‘s disease using antibodies to MAP2, calretinin, GLUT1 and S100. Histopathology 2015; 66(6): 824-835.

- O. Daum -