Standardizovaný postup stabilizace a resuscitace nezralých novorozenců

Souhrn

Stabilizace a resuscitace na porodním sále je jedním ze základních pilířů péče o nezralé novorozence, přičemž platí, že s klesajícím gestačním stářím novorozenců narůstá potřeba a míra nutných intervencí. Doporučení Evropského konsenzu pro léčbu syndromu dechové tísně reflektují aktuální vývoj poznání v oblasti adaptace nezralých novorozenců, ale z důvodu nedostatku silných důkazů nejsou specifikována pro jednotlivé skupiny nezralých novorozenců. Cílem této publikace je předložit čtenářům aktuální doporučení Evropského konsenzu v původním znění, doplněné o vnitřní standardy Neonatologického oddělení Kliniky GPN VFN a 1. LF UK, které se věnují jednotlivým podskupinám nezralých novorozenců.

Klíčová slova:

stabilizace a resuscitace na porodním sále, extrémně nezralý novorozenec, placentární transfuze

EVROPSKÁ DOPORUČENÍ

Období časné poporodní adaptace je velmi krátké, ale může zásadně ovlivnit dlouhodobou prognózu nezralých novorozenců. Cílem postupů používaných při stabilizaci a resuscitaci nezralých novorozenců je podpořit základní životní funkce, usnadnit přechod z intrauterinního do extrauterinního prostředí a minimalizovat rizika iatrogenního poškození. Optimálním způsobem stabilizace je poskytnutí placentární transfuze vhodnou metodou, podpora rozvoje spontánní dechové aktivity a časné zahájení neinvazivní ventilační podpory. Doporučení pro stabilizaci a resuscitaci novorozenců na porodním sále, publikovaná v rámci European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update (EC 2022) jsou převážně založena na důkazech, které vychází z výsledků studií zkoumajících jednotlivé metody na věkově nehomogenní populaci nezralých novorozenců [1]. Silné důkazy podporující metody stabilizace a resuscitace periviabilních novorozenců dosud chybí [2]. Paradoxem je, že právě tato specifická populace novorozenců může být neadekvátními metodami stabilizace a resuscitace kompromitována [3]. V následujícím textu jsou čtenářům předložena jednotlivá originální doporučení EC 2022 doplněná o vnitřní standardy Neonatologického oddělení Kliniky GPN VFN a 1. LF UK. Ta se podrobněji věnují jednotlivým podskupinám nezralých novorozenců, jsou opřena o nejnovější literární poznatky a v některých případech také o vlastní data.

1. If clinical condition allows, defer clamping the umbilical cord for at least 60 s (A1).

Oddálení podvazu pupečníku, poskytnutí času na placentární transfuzi a zajištění provzdušnění plic před přerušením pupečníku vede k plynulejšímu průběhu kardiopulmonální adaptace novorozenců [4]. Metoda oddáleného podvazu pupečníku prokazatelně zachraňuje životy, jednak snížením úmrtnosti nezralých novorozenců v průběhu hospitalizace, jednak snížením rizika smrti nebo závažného postižení ve 2 letech korigovaného věku [5, 6]. Přes nesporný přínos metody oddáleného podvazu pupečníku existují pochybnosti týkající se periviabilních novorozenců. Robustnější studie a metaanalýzy studií se zaměřují zejména na gestačně starší nezralé novorozence. Metodou volby může být zahájení dechové podpory u nezralých novorozenců na intaktním pupečníku. Tato metoda však zcela mění zavedené postupy, je náročná na přístrojové vybavení a její rutinní provádění stojí na dokonale sehraném týmu odborníků [7, 8].

Interní protokol KGPN:

• Extrémně nezralí novorozenci ve věku < 27+6: Stabilizace novorozence se zahájením ventilační podpory na zachovalém placentárním oběhu, v bezprostřední blízkosti matky, na speciálně uzpůsobeném resuscitačním lůžku. Pupečník je přerušen až po úspěšné stabilizaci pacienta, která je definována jako dosažení srdeční akce (AS) > 120/min, saturace periferní krve kyslíkem (SpO₂) > 80 % a pravidelná dechová aktivita, nejdříve však po uplynutí 180 sekund.
• Při nedostupnosti speciálního resuscitačního lůžka provést oddálený podvaz pupečníku, ideálně alespoň 60 sekund, v poloze pod úrovní dělohy matky, za současně probíhající taktilní stimulace k dýchání. Nedojde-li k rozvoji spontánní dechové aktivity do 30 sekund, je pupečník přerušen dříve.
• Nezralí novorozenci ve věku ≥ 28+0: Při porodu císařským řezem je podvaz pupečníku načasován v rozmezí 60–180 sekund po vybavení plodu, u dobře se adaptujících nezralých novorozenců po vaginálním porodu je možné přerušit pupečník až 3–5 minut po vybavení plodu. Nezbytnou podmínkou je zabezpečení dostatečného tepelného komfortu novorozence (skin-to-skin kontakt s matkou, nahřáté ručníky, tepelný radiant).

2. Only when DCC is not feasible, consider umbilical cord milking in infants with GA > 28 weeks (B2).

Milking pupečníku je považován za slibnou alternativní metodu placentární transfuze zejména v situaci, kdy není z důvodu nutnosti neodkladné resuscitace novorozence čas na oddálený podvaz pupečníku. Milking poskytuje novorozencům stejné výhody jako oddálený podvaz pupečníku, tj. podobný objem placentární transfuze, zvýšení hodnot hemoglobinu a hematokritu a zlepšení hemodynamické stability v průběhu časné poporodní adaptace [9, 10].

Některé studie prokázaly, že během milkingu pupečníku dochází k transfuzi většího počtu kmenových buněk, a to nejen ve srovnání s časným, ale dokonce i s oddáleným podvazem pupečníku. Z uvedených důvodů je milking silně doporučován u kompromitovaných, gestačně starších nezralých novorozenců a také u asfyktických donošených novorozenců [11].
Zcela odlišný je přístup k milkingu pupečníku u extrémně nezralých novorozenců. Situace se změnila po zveřejnění výsledků mezinárodní randomizované studie PREMOD II, jež byla předčasně ukončena po zařazení přibližně jedné třetiny pacientů. Důvodem ukončení studie byl významně vyšší výskyt nitrokomorového krvácení (intraventricular hemorrhage, IVH) u skupiny extrémně nezralých novorozenců (< 28. týden těhotenství), kteří podstoupili milking pupečníku, ve srovnání s novorozenci po oddáleném podvazu pupečníku (22 % vs. 6 %). Dalšími faktory zvyšujícími riziko rozvoje IVH v souvislosti s milkingem byla chorioamniitida, spontánní porod a nedostatečná dechová aktivita novorozence [12].

Interní protokol KGPN:

• Extrémně nezralí novorozenci ve věku < 27+6: Při porodu extrémně nezralých novorozenců na našem oddělení vždy záleží na rozhodnutí neonatologa přítomného u porodu, který by měl posoudit rizika a přínosy milkingu pupečníku pro konkrétního pacienta. Podle dosud nepublikovaných dat z našeho oddělení je riziko závažných stupňů IVH spojeno zejména s dlouhotrvající bradykardií na porodním sále a s respiračními a oběhovými nestabilitami v prvních 72 hodinách života. Riziko IVH může být významně sníženo, je-li před zahájením milkingu přítomna spontánní dechová aktivita. Nedoporučujeme provádění milkingu pupečníku u nedýchajících extrémně nezralých novorozenců.
• Nezralí novorozenci ve věku ≥ 28+0: Milking pupečníku je doporučen v situacích, kdy není možné provést oddálený podvaz pupečníku. Silně doporučen je zejména u kompromitovaných novorozenců, u nichž je nutné bezodkladné zahájení resuscitace.

3. T-piece devices should be used rather than bag and mask (B1).

Resuscitační přístroj s T-spojkou umožňující přesné nastavení a kontrolu vrcholových inspiračních tlaků (peak inspiratory pressure, PIP) a úrovně tlaku na konci výdechu (positive end expiratory pressure, PEEP) je považován za lepší volbu než samorozpínací vak. Nejčastěji používaný resuscitační přístroj s T-spojkou, Neopuff (Fisher Paykel, New Zealand), je založený na kontinuálním pozitivním tlaku v dýchacích cestách systému (continuous airway pressure, CPAP). Tento systém má vyšší rezistenci, to vede k vyšší dechové práci novorozenců, což může negativně ovlivňovat jejich časnou adaptaci. Nedávno bylo prokázáno, že nově navržený CPAP systém s variabilním průtokem a nostrilami snižuje potřebu intubace na porodním sále ve srovnání s resuscitací standardním přístrojem s T-spojkou a obličejovou maskou [13,14]. Interní protokol KGPN:

Všichni novorozenci: Při stabilizaci a resuscitaci na porodním sále je využíván resuscitační přístroj s T-spojkou, konkrétně systém Inspire rPAP (Inspiration Healthcare, UK) s variabilním průtokem plynů.

Pozn.: Používání samorozpínacího vaku při stabilizaci a resuscitaci nezralých novorozenců na porodním sále není doporučeno a jeho použití je vždy diskutováno v rámci pravidelného vnitřního auditu.

4. Spontaneously breathing preterm infants should be stabilised using CPAP (A1). If apnoeic or bradycardic, start giving ventilation breaths. Expert consensus is to start with CPAP pressure at least 6 cmH₂O and peak inspiratory pressures 20–25 cmH₂O (D2).

Důležitou roli při poskytování neinvazivní ventilační podpory hraje také resuscitační rozhraní mezi přístrojem CPAP a novorozencem. Samotná aplikace obličejové masky může u spontánně dýchajících nezralých novorozenců vyvolat apnoe prostřednictvím trigeminokardiálního reflexu [15, 16].

Interní protokol KGPN:

• Stratifikace úrovně ventilační podpory dle gestačního stáří novorozenců (tab. 1).
• Pro stabilizaci využíváme nosní masku s cílem eliminovat nežádoucí reflexy (trigeminokardiální a vagový) vedoucí k zástavě dechu a bradykardii.
• Úvodní nastavení resuscitačního přístroje Inspire rPAP: Flow 10 l/min, PIP 25 cm H₂0, PEEP 6 cm H₂0, frekvence 30–40/min.

5. Oxygen for resuscitation should be controlled using a blender. Use an initial FiO2 of 0.30 for babies < 28 weeks of gestation and 0.21–0.30 for those 28–31 weeks, 0.21 for 32 weeks of gestation and above. FiO₂ adjustments up or down should be guided by pulse oximetry (B2). SpO₂ of 80% or more (and heart rate > 100/min) should be achieved within 5 min (C2).

V případě resuscitace donošených a lehce nezralých novorozenců je optimální začínat vzduchem, ale stále není jasné, jaká by měla být ideální úvodní koncentrace kyslíku při resuscitaci nezralých novorozenců narozených < 32. týdnu těhotenství. Výsledky menších observačních studií z posledních let favorizují použití vyšší koncentrace kyslíku při zahájení resuscitace [17, 18]. Přesný postup regulace koncentrace kyslíku během resuscitace je velice obtížné stanovit. Průběh oxygenace je závislý na míře inflace plic a úzce souvisí s efektivitou ventilační podpory [19].

Interní protokol KGPN:

• Úvodní nastavení FiO₂ je stratifikováno podle gestačního stáří (viz tab. 1).
• Úprava (titrace) FiO₂ v průběhu stabilizace/resuscitace probíhá dle stavu novorozence a rozsahu ventilační podpory:
• Nezralí novorozenci se spontánní dechovou aktivitou, stabilizovaní na CPAP: Pro dosažení ideální SpO₂ zvyšovat FiO₂ v malých krocích o 0,1–0,2.
• Nezralí novorozenci s nutností PPV, ale s normální nebo stoupající srdeční akcí: Pro dosažení ideální SpO₂ zvyšovat FiO₂ ve větších krocích o 0,3–0,4.
• Novorozenci s poruchou adaptace a přetrvávající bradykardií ve 120. sekundě života: Zvýšení FiO₂ na 1,0.

Doporučená cílová hodnota SpO₂ během stabilizace a resuscitace:

• > 3 minuty (180 s) > 70 %;
• > 5 minut (300 s) > 80%;
• > 10 minut 90–95 %.

6. Intubation should be reserved for babies not responding to positive pressure ventilation via face mask or nasal prongs (A1).

Přetrvávající bradykardie a apnoe přes adekvátní ventilační podporu jsou indikací k intubaci na porodním sále [20, 21, 22]. Analýza dosud nepublikovaných dat z našeho oddělení prokázala, že bradykardie < 100/min trvající déle než 4 minuty po porodu může zvyšovat riziko závažných stupňů IVH a úmrtí u extrémně nezralých novorozenců. Tato zjištění vedla ke standardizaci kritérií pro intubaci při stabilizaci a resuscitaci extrémně nezralých novorozenců na porodním sále.

Interní protokol KGPN:

Indikace k intubaci na porodním sále:

• Periviabilní novorozenci narození ve věku < 23+6:
  Elektivní intubace co nejdříve po porodu.
• Extrémně nezralí novorozenci ve věku < 27+6:
• bradykardie (AS < 100/min) ve > 180. sekundě života
• bradykardie (AS < 120/min) ve > 240. sekundě života
• trvající potřeba PPV + PEEP ve > 360. sekundě života
• Ihned po intubaci ověřit hloubku zavedení ETC (auskultace, event. napojení na monitor respiračních funkcí) a aplikovat surfaktant (100–200 mg/kg).

Tab. 1. Úvodní nastavení FiO₂ – stratifikováno podle gestačního stáří [10, 11]

ETC – endotracheální kanyla, endotracheal cannula; FiO₂ – inspirační koncentrace kyslíku, fraction of inspired oxygen; HFNC – vysokoprůtokové nosní kanyly, high frequency nasal cannula; nCPAP – kontinuální přetlak v dýchacích cestách aplikovaný nosem, nasal continuous positive airway pressure; PEEP – pozitivní tlak na konci exspiria, positive end-expiratory pressure (přetlak na konci výdechu); PPV – plicní ventilace pozitivním přetlakem, positive pressure ventilation
*Při nedostatečné účinnosti PPV (přetrvávající bradykardie/apnoe) změna resuscitačního rozhraní na standardní obličejovou masku.

7.  Plastic bags or occlusive wrapping under radiant warmers and humidified gas should be used during stabilisation for babies < 32 weeks of gestation to reduce the risk of hypothermia. Hyperthermia should also be avoided (A1).

Interní protokol KGPN:

• Polyethylenový sáček (NeoWrap, Fisher Paykel) používáme pro novorozence narozené ve věku < 32. týden těhotenství (1500 g), všechny těžce a extrémně nezralé novorozence ošetřujeme pod zářičem tepla, včetně novorozenců stabilizovaných na intaktním pupečníku.
• U novorozenců narozených ve věku > 32. týden těhotenství umožňujeme novorozencům kontakt skin-to-skin s matkou, během bondingu novorozence používáme transportní radiant tepla, novorozence přikrýváme nahřátým ručníkem a rovněž používáme bavlněné čepičky k omezení ztrát tepla pokožkou hlavy.

ZÁVĚR

Respektování platných mezinárodních doporučení je důležitou součástí správné klinické praxe. Problémem je, že chybí cílená a silnými důkazy podložená doporučení pro stabilizaci a resuscitaci specifických skupin nezralých novorozenců.

Uvedený standardizovaný postup stabilizace a resuscitace nezralých novorozenců na porodním sále odstupňovaný podle gestačního stáří vznikal na Klinice GPN VFN a 1. LF UK v průběhu uplynulých 14 let na podkladě analýz již více než 600 videozáznamů a předpokládáme, že není konečný. Postupy jsou neustále prověřovány klinickou praxí a konfrontovány s recentními literárními údaji. Pro čtenáře nejsou a ani nemohou být kategorické, smyslem publikace je spíše nabídnout pracovištím řešícím podobnou problematiku inspirativní materiál k zamyšlení nad vlastními postupy.

Konflikt zájmu: žádný.
Došlo do redakce: 19. 9. 2023

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tereza Lamberská, Ph.D.
Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie
1. LF UK a VFN
Apolinářská 18 128 51 Praha 2
e-mail: tereza.lamberska@vfn.cz