Nárůst počtu rehospitalizací donošených novorozenců a možná rizika

A growing number of term newborns rehospitalizations and possible risks

Early discharge of neonates from the maternity ward may increase the risk of rehospitalization, hypernatremic dehydration, bilirubin encephalopathy, and kernicterus. Our commissioned analysis of the number of early discharges carried out by the ÚZIS shows that the number of newborns discharged within 48 hours after birth in the Czech Republic increased from 211 to 2035 per year between 2000 and 2020, their rate thus rose from 0.2% to 1.9% of of all live births. We also carried out a study at our pediatric department, which compares two equally long periods of 8 years in terms of the number of admitted children, of which the number of children under the age of 28 days, 7 days and 2 days. We analyzed the main diagnosis, maximum bilirubinemia and, in the 2nd period, also maximum natremia. We found that in the 1st period, 5186 children were hospitalized with us, of which 299 (5.8%) were newborns, 59 (1.1%) were children under the age of 7 days, none under the age of 2 days. In the 2nd period, we admitted 5548 children, of which 449 (8%, p < 0.00001) were newborns, 151 (2.7%, p < 0.00001) aged less than 7 days, 7 aged less than 2 days. The most common diagnosis was hyperbilirubinemia, for which we treated 30 children under the age of 7 days in the 1st period (0.6% of all admitted patients), the maximum bilirubinemia at admission was 464 µmol/l. In the 2nd period, we admitted 104 children for hyperbilirubinemia (1.9%, p < 0.00001), the maximum admission bilirubinemia was 498 µmol/l. Among the children admitted up to 7 days of age, there were 9 children with hypernatremia, the highest value of natremia was 158 mmol/l. We conclude that the number of newborns discharged in the first 48 hours after birth has increased roughly tenfold in the Czech Republic over the course of 2 decades. The number of rehospitalized newborns at our workplace has also increased significantly over the past 8 years, most of all in the case of children in the early neonatal period. Rehospitalisations for hyperbilirubinemia also increased significantly in this group of children and some cases of hypernatremia occurred.

Keywords:

newborn, early discharge, risks, kernicterus, hypernatremia

Autoři: I. Peychl; T. Voráčková; J. Kopeček; L. Černá
Působiště autorů: Pediatrické oddělení FN Bulovka, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Neonat 2023; 29 (2): 138-142.
Kategorie: Varia

Souhrn

Časné propuštění novorozenců z porodnice může zvyšovat riziko rehospitalizace, hypernatremické dehydratace, bilirubinové encefalopatie a jádrového ikteru. Námi zadaná analýza počtu časných propuštění provedená ÚZIS ukazuje, že počet novorozenců propuštěných do 48 hodin po porodu se v ČR mezi lety 2000 a 2020 zvýšil z 211 na 2035 za rok, jejich podíl tak stoupl z 0,2 % na 1,9 % ze všech živě narozených. Provedli jsme dále studii na našem pediatrickém pracovišti, která porovnává dvě stejně dlouhá období v rozmezí 8 let z hlediska počtu přijatých dětí, z toho počtu dětí ve věku do 28 dnů, 7 dnů a 2 dnů. Analyzovali jsme hlavní diagnózu, maximální bilirubinemii a ve 2. období též maximální natremii. Zjistili jsme, že v 1. období bylo u nás hospitalizováno 5186 dětí, z toho 299 (5,8 %) novorozenců, 59 (1,1 %) dětí ve věku do 7 dnů, žádné ve věku do 2 dnů. Ve 2. období jsme přijali 5548 dětí, z toho 449 (8 %, p < 0,00001) novorozenců, 151 (2,7 %, p < 0,00001) ve věku do 7 dnů, 7 ve věku do 2 dnů. Nejčastější diagnózou byla hyperbilirubinemie, pro kterou jsme v 1. období léčili 30 dětí ve věku do 7 dnů (0,6 % ze všech přijatých), maximální vstupní bilirubinemie byla 464 µmol/l. Ve 2. období jsme pro hyperbilirubinemii přijali 104 dětí (1,9 %, p < 0,00001), maximální vstupní bilirubinemie byla 498 µmol/l. Mezi dětmi přijatými do 7 dnů věku bylo 9 dětí s hypernatremií, nejvyšší hodnota natremie byla 158 mmol/l. Uzavíráme, že počet novorozenců propuštěných v prvních 48 hodinách po porodu se v ČR v průběhu 2 dekád zvýšil zhruba desetinásobně. Počet rehospitalizovaných novorozenců na našem pracovišti se za 8 let rovněž signifikantně zvýšil, a to nejvíce v případě dětí v časném novorozeneckém období. V této skupině dětí rovněž významně přibylo rehospitalizací pro hyperbilirubinemii a vyskytly se v ní případy hypernatremie.

Klíčová slova:

novorozenec, časné propuštění, rizika, kernikterus, hypernatremie

ÚVOD

Poškození mozku jádrovým ikterem je dlouho známou možnou komplikací neonatální hyperbilirubinemie. Vzhledem k současným znalostem patofyziologie neonatální hyperbilirubinemie a možnostem její prevence a léčby je možné vzniku kernikteru účinně předcházet. Proto se s touto diagnózou v klinické praxi v ČR v posledních dekádách prakticky nesetkáváme a případy kernikteru nejsou referovány ani v české odborné literatuře.

V některých zemích s podobně vyspělým zdravotnickým systémem (např. ve Velké Británii, Dánsku či USA) se však v posledních 10–20 letech začaly sporadické případy kernikteru opět objevovat. Dochází k němu u dětí, které unikly časné diagnóze a jejich bilirubinemie dosáhla extrémních hodnot 600–1000 µmol/l [1]. Tato skutečnost bývá spojována se zvyšujícím se podílem donošených dětí, které jsou z porodnice propouštěny brzy po porodu (po 48 hodinách a dříve).

Z uvedených zemí jsou referovány i případy těžké hypernatremické dehydratace kojených novorozenců. Jedná se o případy, kdy kojení je vlivem nedostatečné podpory neúspěšné, dochází k extrémnímu váhovému úbytku (až 15–30 %), dehydrataci a těžké hypernatremii (i nad 200 mmol/l) [2, 3].

Zdá se, že časné propuštění donošeného novorozence z porodnice může být spojeno s rizikem některých komplikací, zejména s rizikem časné rehospitalizace, hyperbilirubinemie, bilirubinové encefalopatie a právě kernikteru, a dále s rizikem hypernatremické dehydratace kojeného novorozence [4–8].

Položili jsme si proto následující otázky: Zvyšuje se také v ČR počet časných propuštění donošených a hraničně nedonošených novorozenců z neonatologických oddělení? Lze na našem pediatrickém pracovišti doložit zvyšování počtu rehospitalizací novorozenců? Roste mezi těmito rehospitalizovanými dětmi výskyt a závažnost hyperbilirubinemie a objevují se mezi nimi případy hypernatremie?

**Graf 1. Počet živě narozených novorozenců v ČR za rok: 2000–2020**

**Graf 2. Počet časně propuštěných (≤ 48 hod. po porodu) v ČR za rok: 2000–2020**

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

K zodpovězení první otázky jsme zadali analýzu ÚZIS, která zjišťovala absolutní a relativní počet časně propuštěných novorozenců v letech 2000–2020.

Abychom odpověděli na druhou a třetí otázku, provedli jsme vlastní studii, při které jsme porovnávali dvě stejně dlouhá časová období v rozmezí 8 let. První období od 1. 1. 2010 do 31. 3. 2014 a druhé období od 1. 1. 2018 do 31. 3. 2022. V obou jsme zjišťovali celkový počet dětí přijatých na oddělení, počet dětí ve věku do 28 dnů, 7 dnů a 2 dnů. Analyzovali jsme hlavní diagnózu, maximální bilirubinemii a ve druhém období také maximální natremii.

VÝSLEDKY

Výsledky analýzy časných propuštění, provedené ÚZIS znázorňují grafy 1–4. Analýza ukazuje, že počet časně propuštěných novorozenců se v ČR mezi lety 2000 a 2020 zvýšil z 211 na 2035 za rok. Podíl časně propuštěných ze všech živě narozených pak činil v roce 2000 0,2 %, do roku 2020 se zvýšil na 1,9 %. Zpracován je i vývoj počtu porodů mimo zdravotnické zařízení v letech 2000–2020, který v uvedeném období rovněž vzrostl, a to na více než dvojnásobek. Výsledky naší studie jsou uvedeny v tabulkách 1–3.

DISKUZE

Od devadesátých let 20. století je v ČR doporučovanou praxí pobyt novorozence na neonatologickém oddělení po dobu minimálně 72 hodin. Tento postup umožňuje v rozhodující většině případů včas rozpoznat a léčit nastupující závažnou hyperbilirubinemii nebo řešit problémy s kojením.

Analýza ÚZIS ukazuje, že zmíněná praxe je v posledních dvou desetiletích částečně opouštěna. Podíl časně propuštěných novorozenců vykazuje v posledních dvou dekádách strmě vzestupný trend. Současně roste podíl dětí narozených mimo zdravotnické zařízení. ČR tímto zřejmě s určitým zpožděním kopíruje trendy pozorované již dříve v jiných vyspělých zemích včetně USA, Velké Británie a Skandinávie. Zřejmě v souvislosti s časným propouštěním z porodnic jsou ve vyspělých zdravotních systémech nově znovu pozorovány případy bilirubinové encefalopatie, jádrového ikteru a závažné hypernatremické dehydratace kojených novorozenců.

Časné propuštění je obvykle provázeno doporučením kontinuálního ambulantního dohledu nad novorozencem již od prvních dnů po propuštění – s předpokladem, že rozvoj komplikací je možné zachytit i ambulantně. Avšak dynamika vývoje neonatálního ikteru může být zejména v prvních 3 dnech života (někdy nečekaně) velmi rychlá. Lze proto spekulovat, že sebelépe organizované ambulantní sledování nemusí zachytit občasné případy rychle rostoucí bilirubinemie tak spolehlivě, jako se to daří u hospitalizovaných novorozenců, kteří jsou pod dohledem zdravotníků 24 hodin denně. Několikadenní odklad diagnózy může následně vést k rozvoji extrémní hyperbilirubinemie s rizikem jádrového ikteru.

Podobná je i logika rozvoje hypernatremické dehydratace. Chybí-li v prvních dnech po porodu kontinuální dohled nad průběhem kojení a časté kontroly tělesné váhy, mohou po nějakou dobu unikat pozornosti případy, kdy je kojení neúspěšné, příjem tekutin minimální a rozvine se život ohrožující stav.

Naše práce studuje uvedený problém na omezené populaci dětí přijímaných na jedno pediatrické pracoviště. K získání lepšího obrazu o situaci v ČR je zapotřebí získat celistvější, nejlépe celonárodní data. Stupeň hyperbilirubinemie a hypernatremie u dětí v našem souboru nedosahuje extrémních hodnot srovnatelných s citovanými literárními údaji. Naše výsledky přesto ukazují v průběhu času markantní nárůst počtu přijímaných novorozenců a případů hyperbilirubinemie mezi nimi.

Mezi u nás rehospitalizovanými novorozenci jsme nalezli i případy mírné hypernatremické dehydratace.

Naše data neumožňují doložit příčinnou souvislost mezi časným propuštěním novorozenců a uvedenými trendy v jejich rehospitalizacích. Je ale hodno pozornosti, že podobné trendy jsou pozorovány všude, kde se poporodní pobyt novorozenců na neonatologických odděleních zkracuje.

Zvýšený výskyt významné hyperbilirubinemie je přitom spojen se zvýšeným rizikem dlouhodobých následků, jako jsou dětská mozková obrna, opožděný psychomotorický vývoj a porucha sluchu [9]. Také těžká neonatální hypernatremie může být život ohrožujíc [10] a její výskyt koreluje s poruchou dlouhodobého vývoje [11].

Význam kontinuálního sledování neonatálního ikteru připomíná také fakt, že riziko dlouhodobých následků hyperbilirubinemie je výrazně vyšší v zemích s méně rozvinutými zdravotními systémy, vysokým podílem porodů mimo zdravotnické zařízení či časného propuštění novorozenců a absencí průběžné ambulantní péče [12–14].

**Graf 3. Podíl časně propuštěných (≤ 48 hod. po porodu) v ČR za rok (%): 2000–2020**

**Graf 4. Počet porodů mimo zdravotnické zařízení v ČR za rok: 2000–2020**

ZÁVĚR

Počet novorozenců propuštěných v prvních 48 hodinách po porodu se v ČR v průběhu dvou dekád zvýšil zhruba desetinásobně. Počet rehospitalizovaných novorozenců se na našem pracovišti za 8 let signifikantně zvýšil, a to nejvíce v případě dětí v časném novorozeneckém období. V této skupině dětí rovněž významně přibylo rehospitalizací pro hyperbilirubinemii a vyskytly se v ní případy hypernatremie

Tab. 1. Počty přijatých dětí podle věku v obou srovnávaných obdobích

	1. období	2. období	p
Počet přijatých dětí celkem	5186	5548
z toho do 28 dnů věku (%)	299 (5,8)	449 (8)	< 0,00001
z toho do 7 dnů věku (%)	59 (1,1)	151 (2,7)	< 0,00001
z toho do 2 dnů věku (%)	0	7

Tab. 2. Počty dětí přijatých pro hyperbilirubinemii a maximální bilirubinemie v obou srovnávaných obdobích

	1. období	2. období	p
Počet dětí do 7 dnů věku léčených pro hyperbilirubinemii (% ze všech přijatých)	30 (0,6)	104 (1,9)	< 0,00001
Maximální vstupní bilirubinemie (µmol/l)	464	498

Tab. 3. Hypernatremie u dětí ve věku do 7 dnů (jen druhé sledované období)

Na > 145 mmol/l z toho

Na > 150 mmol/l

9 případů

5 případů

maximální natremie (mmol/l)

158

maximální váhový úbytek (%)

Konflikt zájmu: žádný.
Došlo do redakce: 19. 9. 2023

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Ivan Peychl
Dětské oddělení Fakultní nemocnice Bulovka
Budínova 2 180 81 Praha 8
e-mail: ivan.peychl@bulovka.cz

Zdroje

Ebbesen F, Bjerre JV, et al. Relation between serum bilirubin levels ≥ 450 μmol/l and bilirubin encephalopathy; a Danish population-based study. Acta Paediatr 2012; 101(4): 384–9.
Oddie SJ, Craven V, et al. Severe neonatal hypernatraemia: a population based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98(5): F384–7.
Moritz ML, Manole MD, et al. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005; 116(3): e343–7
Donneborg ML, Hansen BM, et al. Extreme neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus spectrum disorder in Denmark during the years 2000–2015. J Perinatol 2020; 40: 194–202.
Alkén J, Håkannsson S, et al. Rates of extreme neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus in children and adherence to national guidelines for screening, diagnosis and treatment in Sweden. JAMA Netw Open 2019; 2(3): e190858.
Butler B, Trotman H. Hypernatremic dehydration in breast fed infants: lessons from a baby-friendly hospital. J Trop Pediatr 2020; 00, 1–7.
Bozkurt Ö, Yücesoy, et al. Severe neonatal hyperbilirubinemia in the southeast region of Turkey. Turk J Med Sci 2020; 50(1). Article 14.
Capasso L, Palma M et al. Neonatal hyperbilirubinemia: an updated appraisal of national guidelines. Curr Pediatr Rev 2020; 16: 298–306.
Tsao P, Yeh H, et al. Long-term neurodevelopmental outcomes of significant neonatal jaundice in Taiwan from 2000–2003: a nationwide, population-based cohort study. Sci Rep 2020; 10: 11374. Dostupný na: https://doi.org/10.1038/s41598-020-68186-w.
Kubejová K, Koľvek G et al. Hypernatriemická dehydratácia. Čes-slov Pediatr 2021; 76(3): 147–151.
Sarin A, Thill A et al. Neonatal hypernatremic dehydration. Pediatr Ann 2019; 48(5): e197–200. Dostupný na: https://doi. org/10.3928/19382359-20190424-01.
Harma D, Harisch R et al. Early neurodevelopmental outcome of neonates with gestation 35 weeks of more with serum bilirubin in exchange range without encephalopathy: a prospective observational study. Neonatal Netw 2021; 40(2): 66–72.
Iskander I, Gamaleldin R. Acute bilirubin encephalopathy: some lessons learned. Semin Perinatol 2021; 45: 1–4.
Bozkurt Ö, Yücesoy E et al. Severe neonatal hyperbilirubinemia in the southeast region of Turkey. Turk J Med Sci 2020; 50(1). Dostupný na: https://doi: 10.3906/sag-1906-22.