PŘEDMLUVA

Vážení čtenáři,

na žádost redakce časopisu Česko-slovenská neonatologie jsme připravili číslo, které je zaměřeno na ventilační podporu nezralých novorozenců.

Poznatky v neonatologii se rychle vyvíjejí, boří se stará a tvoří se nová dogmata, vždy s cílem zefektivňování a zjednodušování léčby vedoucí ke zlepšení dlouhodobé prognózy. Základním stavebním kamenem moderní neonatologie je bezesporu řešení problematiky syndromu respirační tísně. S tím je neodmyslitelně spjat vývoj ventilační podpory nezralých novorozenců spolu s vývojem substituční léčby surfaktantem. Mechanická ventilace a exogenní surfaktant se významně podílely na dramatickém poklesu úmrtnosti nezralých novorozenců do konce 20. století. V novém tisíciletí převládla v léčbě syndromu respirační tísně (respiratory distress syndrome, RDS) neinvazivní ventilační podpora (continuous airway pressure, CPAP) v kombinaci se včas indikovaným podáním surfaktantu pomocí méně invazivních metod (less invasive surfactant administration, LISA). Avšak s posouváním hranice životaschopnosti až do pásma 22.–24. týdne těhotenství přibývají i počty extrémně nezralých novorozenců, kteří potřebují pro přežití různě dlouhou dobu invazivní ventilační podpory. Vzniká tak paradox mechanické ventilace, která na jedné straně pomáhá zachraňovat životy a na druhé straně v interakci s nezralými plícemi v kanalikulárně sakulárním stadiu vývoje plic zvyšuje zánětlivou odpověď nejen v plicích, ale i v celém organismu nezralého jedince. Tyto nežádoucí negativní účinky mechanické ventilace mohou být nadále akcentovány iatrogenním vlivem špatného vedení mechanické ventilace. Tak se uzavírá začarovaný kruh. Plíce nezralých novorozenců jsou častěji invazivně ventilovány a zároveň jsou citlivější k poškození známými mechanismy, které vedou k ventilátorem asociovanému plicnímu poškození (ventilator-associated lung injury, VALI). Proto se hledají způsoby neinvazivní ventilační podpory v kombinaci s dalšími léčivy, které zvyšují efektivitu a bezpečnost našich intervencí, jako jsou surfaktant, kofein, postnatální steroidy a oxid dusnatý. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update (dále jen EC 2022) je souhrnem aktuálních doporučení, která jsou založena na určité kvalitě a síle důkazů a zároveň jsou návodem, jak zlepšovat účinnost ventilační podpory.

Jako editor tohoto čísla a zároveň spoluautor EC 2022 jsem se spoluautory zvolil atypický koncept tohoto čísla, kde společně s doporučeními EC 2022 vždy na konci vybraných kapitol uvádíme k těmto tématům i standardizované postupy našeho pracoviště. (Originál in extenso je dostupný na adrese https://cneos.cz/wp-content/ uploads/2023/05/RDS_Guidelines_2022.pdf.).

Nadnárodní doporučené postupy jsou většinou založeny na silných důkazech, ale zároveň se mohou opožďovat za aktuální klinickou praxí opírající se o nejnovější poznatky, u kterých prozatím silné důkazy chybějí. EC 2022 byl aktualizován na podkladě nejnovějších poznatků z uplynulého období 2018–2022 a jeho doporučení jsou standardně opatřena velkými písmeny abecedy a arabskou číslicí vyjadřující úroveň kvality důkazů a sílu doporučení (tab. 1). Klinické praxe se takovými silnými doporučeními A–B většinou řídí, a to buď v celém, nebo alespoň v částečném rozsahu. Na druhé straně zde najdeme doporučení založená na slabší síle důkazů nebo pouze jen na expertním názoru. Taková dávají větší prostor i opodstatnění k tvorbě vlastních standardizovaných postupů. Proto jsme celkem pět kapitol – postupně věnovaných porodnímu sálu, neinvazivní ventilační podpoře, surfaktantu, oxygenoterapii na jednotkách intenzivní a resuscitační péče a invazivní mechanické ventilaci – pojali jako reflexi těchto doporučení v naší stávající klinické praxi.

Neonatologické oddělení s JIRP Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie se dlouhodobě zabývá problematikou stabilizace nezralých novorozenců na sále a jejich ventilační podporou až do propuštění domů. Od devadesátých let 20. století se na tomto pracovišti implementují nejmodernější postupy a metody léčby respiračního selhání a školí se zde pracovníci perinatologických center intenzivní péče České republiky i Slovenska. Na širší mezinárodní úrovni pracoviště organizovalo a programově zabezpečovalo tři vzdělávací semináře International postgraduate organization for knowledgetransfer, research and teaching excellent students (IPOKRaTES), většinou rovněž zaměřené na problematiku extrémní nezralosti a ventilační podpory nezralých novorozenců. V neposlední řadě pracoviště koordinovalo v rámci České republiky čtyři mezinárodní multicentrické studie týkající se respirační problematiky a pravidelně publikuje výsledky svého klinického výzkumu v zahraničních periodikách.

Praha, 10. 9. 2023

Prof. MUDr. Richard Plavka, CSc.

Tab. 1. Klasifikace kvality důkazů a síly doporučení