#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Neinvazivní plicní ventilace novorozenců v režimu CPAP a HFNC


Non-invasive pulmonary ventilation of newborns in CPAP and HFNC mode

This text is a commentary on the European consensus guidelines on the management respiratory distress syndrome. Respiratory support with continuous positive airway pressure or non-invasive ventilation in combination with an individualized indication for surfactant administration is currently the method of choice for newborns with respiratory distress syndrome. The level of support should be titrated according to the clinical response with respect to the gestational age and the pathophysiology of the respiratory system. Non-invasive ventilation, especially synchronized, has the potential to protect patients from both primary intubation and post-extubation failure. The latest mode of non-invasive ventilation is neurally adjusted ventilatory assist which enables precise synchronization and proportionality of delivered pressures. High-flow nasal cannula is gaining popularity and may be appropriate in the treatment of preterm infants, provided there is an option to escalate treatment.

Keywords:

premature newborn, respiratory distress syndrome, non-invasive ventilation


Autoři: TA. Nguyen
Působiště autorů: Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie, 1. LF UK a VFN, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Neonat 2023; 29 (2): 102-107.
Kategorie: Příspěvky k respirační problematice nezralých novorozenců

Souhrn

Text je komentářem k novým doporučením Evropského konsensu pro léčbu syndromu dechové tísně novorozence. Dechová podpora kontinuálním pozitivním přetlakem nebo neinvazivní ventilací v kombinaci s individualizovanou indikací podání surfaktantu jsou v současné době metodou volby u novorozenců se syndromem dechové tísně. Úroveň podpory je vhodné titrovat dle klinické odezvy s respektem ke gestačnímu stáří a patofyziologii dýchací soustavy. Neinvazivní ventilace, zejména synchronizovaná, má potenciál uchránit pacienty od primární intubace i postextubačního selhání. Nejnovějším módem neinvazivní ventilace je neurálně řízená ventilační podpora, která umožňuje precizní synchronizaci i proporcionalitu dodávaných tlaků. Vysokoprůtokové nosní kanyly získávají stále větší oblibu a mohou být vhodné i u těžce nezralých novorozenců, je však důležité mít možnost léčbu eskalovat.

Klíčová slova:

nezralý novorozenec, syndrom dechové tísně, neinvazivní ventilace

 

EVROPSKÁ DOPORUČENÍ

V European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update jsou v oddílu Non-invasive respiratory support uvedena následující doporučení:

1. CPAP or (s)NIPPV should be started from birth in all babies at risk of RDS, such as those < 30 weeks’ gestation who do not need intubation for stabilisation (A1).

Podpora kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure, CPAP) nebo (synchronizovaná) neinvazivní/nazální přerušovaná přetlaková ventilace (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) by se měly zahájit po porodu u všech novorozenců s rizikem rozvoje syndromu dechové tísně (RDS), tedy zejména u narozených dříve než v 30. g. t., kteří pro stabilizaci nevyžadují intubaci (A1). CPAP většinou zahajujeme u všech extrémně a těžce nezralých novorozenců již na porodním sále a pokračujeme na jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP). Výjimku tvoří profylakticky a při záchraně života (rescue) intubovaní novorozenci na porodním sále. Horní hranice gestačního stáří není pro neinvazivní ventilační podporu pevně stanovená a u novorozenců narozených ve věku > 30 g. t. indikujeme neinvazivní dechovou podporu podle velikosti frakce O2 ve vdechované směsi (FiO2) nebo nárůstu dechové práce. U větších a relativně méně nezralých novorozenců může být indikace podle úrovně FiO2 zavádějící vzhledem k jejich schopnostem maskovat tuto potřebu větším dechovým úsilím a udržováním funkční residuální kapacity pomocí gruntingu.

2. Non-invasive respiratory support with early rescue surfactant by LISA technique is considered optimal management for babies with RDS (A1).

Neinvazivní ventilační podpora a časné podání surfaktantu metodou LISA jsou považovány za optimální péči o pacienty s RDS (A1).

Na našem oddělení pacienty indikujeme k podání surfaktantu, přesáhne-li v prvních 3 hodinách života FiO2 hodnotu 0,35 při adekvátní a dobře aplikované podpoře. Podání zvažujeme individuálně a při zvýšené dechové práci pacienta indikujeme i při nižším FiO2 (viz výše indikace k CPAP). Optimální mezní (cut-off) hodnota FiO2 je stále diskutována. Po 3. hodině života podáváme surfaktant při FiO2 > 0,3 a před jeho podáním provádíme rtg snímek hrudníku, zejména k vyloučení air-leaku, při kterém může u pokročilých forem paradoxně dojít po podání surfaktantu ke zhoršení stavu. V současné době implementujeme do klinické praxe ultrazvukové vyšetření plic a předpokládáme, že by mohlo ve většině případů nahradit rtg vyšetření u syndromu dechové tísně [1]. Většinou respektujeme doporučenou dávku surfaktantu ≥ 200 mg/kg Curosurfu a tuto dávku považujeme za nepodkročitelnou, zvláště u aplikace méně invazivní metodou (less invasive surfactant administration, LISA).

3. The system delivering CPAP is of little importance; however, the interface should be short binasal prongs or mask with a starting pressure of about 6–8 cm H2O (A2). Ability to escalate to NIPPV will reduce the need for invasive MV in some infants (A1). Typ přístroje generujícího CPAP v zásadě není důležitý; nazální interface by měly být nostrily nebo maska. Úvodní nastavení tlaku by mělo být 68 cmH2O (A2). Možnost poskytnout nazální přerušovanou ventilaci pozitivním přetlakem (NIPPV) v případě selhání distenzní podpory může u některých novorozenců pomoci vyhnout se mechanické ventilaci (A1).

Výrobci nabízejí mnoho přístrojů, ale principiálně existují jen dva odlišné mechanismy, jak přístroje se systémem CPAP generují požadovaný tlak v dýchacích cestách, a to buď nastavením chlopně při neměnném průtoku (princip kontinuálního průtoku), anebo je tlak přímo závislý na velikosti průtoku v generátoru CPAP (princip variabilního průtoku). Kontinuální průtok může být různý, např. ventilátory Babylog využívají 6 l/min, ventilátor Servo-N naopak pouze 0,5 l/min. Modifikací systému CPAP využívající kontinuální průtok je tzv. bublinkový (bubble) CPAP, kde je tlak generován vodním sloupcem konce exspiračního ramene v komoře a hloubka ponoru určuje požadovanou úroveň tlaku. Velikost průtoku určuje bublání směsi plynu v komoře a vyvolává oscilační fenomén v proudící směsi, který se může přenášet do horních dýchacích cest. Jeho propagace distálně a efekt však nejsou plně prokázány [2]. Systémy bubble CPAP standardně nemonitorují tlak, je však nutné počítat s tím, že hodnoty tlaku mohou být o 0,5–1,0 cmH2O vyšší, než je výška vodního sloupce, v závislosti na použitém průtoku [3].

U systémů CPAP s variabilních průtokem je tlak generovaný do plic pacienta přímo závislý na velikosti průtoku. Existují opět dva podtypy, prvním je systém InfantFlow využívající Bernoulliho princip a ve výdechu Coandův efekt (nazývaný ve firemních dokumentech „fluidic flip“) [4]. O něco novější variací je systém LP s dvojnásobným počtem trysek (čtyři oproti dvěma) a upraveným tvarem masek a nostril. Druhým podtypem jsou přístroje využívající Benvenisteho tryskový ventil. Při porovnání se systémy s kontinuálním průtokem mají systémy s variabilním průtokem nižší rezistenci v průběhu celého dechového cyklu a poskytují stabilnější střední tlak v dýchacích cestách (mean airway pressure, MAP), což se může projevovat u pacientů sníženou dechovou prací a zlepšením oxygenace.

Optimální úroveň CPAP je pravděpodobně variabilní mezi jednotlivými skupinami nezralých novorozenců a také v průběhu léčby jednoho pacienta. Cílem je najít kompromis mezi rizikem rozvoje atelektáz (porušení poměru ventilace/perfuze [V/Q]) a hyperinflace (možný air-leak, oběhová adverze, hypoventilace vyvoláním Heringova–Breuerova reflexu). Vyšší tlaky mohou být nutné pro otevření dýchací plochy (recruitment) a v průběhu očisty plic u extrémně nezralých novorozenců. Na druhou stranu přetrvávající nízká elasticita hrudníku a zlepšená poddajnost plic po aplikaci surfaktantu mohou při neadekvátně vysokém tlaku způsobit hyperinflaci plic a vysokou rezistenci dýchacího traktu. Účinnější otevření plic, a tedy ale i snazší hyperinflaci, lze očekávat u systémů s variabilním průtokem při porovnání se systémy pracujícími na principu kontinuálního průtoku. Po iniciální stabilizaci a po poklesu FiO2 ≤ 0,25 je vhodné testovat snížení úrovně tlaku a hodnotit následnou odpověď. V postextubačním období, zvláště u déle ventilovaných pacientů, je spíše výhodnější začít na vyšší úrovni tlaku, tj. 7–9 cmH2O, a postupně tlak upravovat směrem dolů [5].

Univerzální definice a kritéria selhání podpory CPAP neexistují. Ta se na jednotlivých pracovištích výrazně liší, některá oddalují selhání navyšováním tlaku, přidáváním kofeinu při opakovaných hypoventilacích a větší tolerancí ke zvýšenému FiO2 a parciálnímu tlaku oxidu uhličitého (pCO2). Rozhodující je vždy posouzení více proměnných ve prospěch pacienta.

Na našem pracovišti využíváme systém CPAP s variabilním průtokem s generátorem InfantFlow a iniciálním nastavením tlaku 7–8 cmH2O. V primární terapii RDS většinou nepoužíváme více než 8–9 cmH2O. Po podání surfaktantu, je-li hodnota FiO2 0,21, úroveň distenzní podpory časně snižujeme ve snaze vyhnout se hyperinflaci. V postextubačním období u pacientů s chronickým plicním onemocněním (chronic lung disease, CLD) využíváme i vyšší tlaky (10–12 cmH2O), tolerujeme FiO2 i v pásmu 0,4–0,6 a kompenzovanou permisivní hyperkapnii (≤ 8,5 kPa, cca 65 mmHg). Kritéria pro selhání a reintubaci jsou individuální a závisejí na postnatálním stáří a dosavadním vývoji CLD.

Ukončení terapie (weaning) CPAP je snad úspěšnější, snižuje-li se úroveň tlaku nejprve postupně než při jejím ukončení u pacienta na podpoře relativně vysokým tlakem [6]. Strategii odvykání z CPAP praktikujeme i u nás, kde při dobré oxygenaci a stabilitě snižujeme až na úroveň 5–6 cmH2O v závislosti na gestačním stáří nebo častěji dříve převádíme na podporu vysokoprůtokovými nazálními kanylami (high flow nasal cannula, HFNC). Neinvazivní ventilační podporu často kompletně ukončujeme po odeznění RDS u dětí narozených ve ≥ 28. týdnu těhotenství.

Nazální maska oproti nostrilám klade pacientovi nižší odpor pro spontánní dýchání, může tak snížit dechovou práci, avšak s větším rizikem netěsností a úniků [7, 8]. Ve studii Razak et al. použití masky v porovnání s nostrilami snížilo nutnost intubací v průběhu 72 hodin po porodu [9]. Nostrily mají vyšší výskyt poranění nosní přepážky, maska naopak způsobuje otlaky v okolí nosu [10]. Správnou ošetřovatelskou péčí lze uvedená rizika zásadně snížit. V našem ošetřovatelském protokolu preferujeme střídání masky a nostril, periodu však individuálně upravujeme podle míry podpory a reakce na použitý typ interface. BIPAP devices confer no advantage over CPAP alone (A2). However synchronised NIPPV, if delivered through a ventilator, can reduce need for ventilation or need for re-ventilation following extubation and may reduce BPD (A2).

BiPAP (dvoúrovňový CPAP, někdy nazývaný také DuoPAP) neposkytuje žádný benefit oproti jednoúrovňovému CPAP (A2). Synchronizovaná NIPPV však může, je-li poskytována ventilátorem, snížit potřebu umělé plicní ventilace nebo reintubace po extubaci a může snížit riziko bronchopulmonální dysplazie (BPD) (A2).

V naší klinické randomizované studii zaměřené na primární použití u těžce nezralých novorozenců jsme nenašli žádné výhody nesynchronizovaného spontánního dýchání na dvou úrovních přetlaku v dýchacích cestách (biphasic positive airway pressure, BiPAP) oproti CPAP. Proto od roku 2014 na našem pracovišti používáme BiPAP s variabilním průtokem pouze u pacientů s těžkou BPD v postextubačním období. Zde předpokládáme při nastavení doby inspiria Ti 2 sekundy a frekvence 28–30/min dosažení vyššího tlaku v dýchacích cestách i při zvýšeném riziku nárůstu úniku. Jedná se však o jednotlivé pacienty, nikoliv o celé skupiny. Klinicky popisované zlepšení oxygenace je pravděpodobně dáno dosažením vyšších úrovní MAP potřebných u závažných forem BPD.

Oproti systému BiPAP umožňuje neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem generovat vyšší maximální inspirační tlaky (peak inspiratory pressure, PIP), teoreticky tedy lze dosáhnout vyššího dechového objemu. Avšak realita je spíše taková, že dosažení požadovaného PIP v dolních dýchacích cestách i přes synchronizaci se spontánním dýcháním je málo pravděpodobné. Během apnoických pauz, a to jak centrálních, tak obstrukčních, se navíc PIP dostává do subglotického prostoru ve velmi omezené míře nebo vůbec nenarůstá nad hodnotu PEEP. Při zanedbatelném dechovém objemu je pak výměna plynů nevýznamná [11–13].

Přesto NIPPV ve srovnání s jinými neinvazivními metodami (CPAP, BiPAP, HFNC) může významně snížit riziko potřeby intubace a mechanické ventilace, avšak bez prokazatelného vlivu na snížení úmrtí či BPD a ostatní časné a pozdní neonatální morbidity. Většina studií proběhla na malých souborech s omezeným počtem extrémně nezralých novorozenců a na nevalidním vzorku novorozenců porozených ve věku ≤ 26. g. t. [14–17].

Systémy NIPPV lze rozdělit na nesynchronizované a synchronizované, iniciující vdech v souladu s dechovou aktivitou pacienta. Činí tak detekcí pohybu břišní stěny pomocí Grasebyho kapsle, měřením průtokových, eventuálně tlakových změn v dýchacím okruhu nebo sledováním elektrické aktivity bránice. Za nejslibnější systém synchronizované NIPPV se dnes považuje neurálně řízená ventilační podpora (non-invasive-neurally adjusted ventilatory assist, NIV-NAVA). U tohoto módu má pacient zavedenu jícnovou sondu, která snímá elektrické potenciály bránice (Edi). To umožňuje nejen velmi precizní synchronizaci začátku inspiria, ale také proporcionalitu dodávaného inspiračního tlaku v průběhu spontánního dechového cyklu a spoléhá se na autoregulaci dýchání pacienta. V průběhu apnoických pauz se NIV-NAVA chová jako nesynchronizované NIPPV (záložní neboli backup mód). Je-li přítomný signál Edi, NIV-NAVA podává podporu součinu špičky elektrické aktivity bráničního svalu a nastavené úrovně NAVA level [PIP = NAVA level × (Edi max – Edi min) + PEEP]. Při centrálních hypoventilacích s nižšími hodnotami Edi max bývá nutné úroveň podpory navýšit. Úskalí je v nadmíře příliš mělkých dechů, kdy i přes vysoké nastavení nepodá přístroj dostatečnou tlakovou špičku, ale zároveň nepřejde do záložního módu. Skrytý potenciál módu NIV-NAVA je kromě jiného v pozitivním ovlivnění především smíšených apnoických pauz, které u nezralých novorozenců převažují. Má-li NIPPV ve srovnání s jinými módy neinvazivní podpory nejméně selhání u velmi nezralých novorozenců, má NIV-NAVA ještě větší šanci stát se metodou volby. Invazivní i neinvazivní NAVA je ve fázi intenzivního klinického výzkumu, a to jak napříč gestačními skupinami, tak i jejich různými plicními patologiemi [18–20] (obr. 1, 2).

Na našem pracovišti nesynchronizovanou NIPPV s kontinuálním průtokem nevyužíváme, ale postupně zavádíme využití systému NIV-NAVA, a to jak v akutní fázi RDS, tak i v postextubační podpoře nezralých novorozenců s rozvojem chronického plicního onemocnění.

Další, zatím nepříliš často využívanou metodou je nazální (nebo neinvazivní) vysokofrekvenční oscilační ventilace (nasal high-frequency oscillatory ventilation, nHFOV) využívající principy vysoké frekvence podávané skrze nosní interface. V nedávné metaanalýze měla oproti nCPAP nižší riziko selhání. Jednalo se zde však o poměrně zralé novorozence narozené ve věku okolo 30. g. t. Nebyl (v zásadě ani nemohl být) navíc prokázán žádný rozdíl v dlouhodobých výsledcích stran BPD nebo mortality [21]. V nedávné velké randomizované dvojitě zaslepené studii (randomized controlled trial, RCT) srovnávající podporu po extubaci snížily jak nHFOV, tak NIPPV oproti nCPAP mírně riziko reintubace [21].

Obr. 1.
Kombinovaná NAVA/výživová sonda. V proximální části je port k připojení k ventilačnímu přístroji (šedý) a konektor k připojení enterální výživy (modrý, označen for feeding only). Distálně je viditelných devět proužkovitých elektrod pro měření signálu Edi [zdroj: archiv autora].

Obr. 2.
Snímek obrazovky přístroje Servo-N. V tomto případě se jedná o invazivní NAVA. Ve spodní části obrazovky je fialovou barvou znázorněno snímání elektrické aktivity bránice v podobě signálu Edi [zdroj: archiv autora].

4. HFNC can be used as an alternative to CPAP for some babies, with the advantage of less nasal trauma, provided centres have access to CPAP or NIPPV for those failing this mode (B2).

HFNC mohou u některých novorozenců být použity jako alternativa k CPAP. Výhodou je nižší výskyt poranění nosu. Je však nutné, aby pracoviště mělo možnost poskytnout CPAP nebo NIPPV pacientům, u kterých tato metoda selže. (B2)

Obliba používání HFNC na novorozeneckých JIRP narůstá vzhledem k většímu komfortu pacienta a menší traumatizaci okolí nosu a nosní přepážky. Pozitivní vztah k tomuto postupu byl zaznamenán nejen u ošetřujícího personálu, ale také u rodičů. Používaný průtok se obvykle pohybuje mezi 2–8 l/min a obecně se přijímá, že HFNC poskytují určitou míru tlakové podpory v závislosti na průtoku, velikosti pacienta a poměru plochy průřezu nosních dírek ku ploše průřezu kanyl [23, 24]. Existuje také riziko podání nepřiměřeně vysokého tlaku u příliš velkých kanyl, které z velké části (> 80 %) nebo úplně uzavírají nosní průduchy, neboť systémy HFNC na rozdíl od nCPAP nemají expirační rameno a potřebují únik generované směsi plynu nosem či ústy. Tlak v dýchacích cestách v rutinní klinické praxi není měřen.

Pro standardní využití v neonatologii jsou k dispozici různé druhy kanyl rozličných velikostí, které při shodném externím průměru mohou mít odlišný vnitřní průměr zevního ústí kanyl (např. Vapotherm ProSoft a Fisher&Paykel Optiflow). Rozdíly mohou způsobovat různé průtokové profily. Díky většímu urychlení plynu kanyly s užším vnitřním diametrem rychleji vyplachují anatomický mrtvý prostor, což je jeden z hlavních mechanismů působení HFNC [25]. V klinické praxi ovšem rozdílný účinek zatím nebyl prokázán. Na našem pracovišti využíváme interface firmy Vapotherm.

Zatím největší RCT (HIPSTER trial) ukázala vyšší riziko selhání u pacientů narozených ve stáří > 28 g. t. s primární podporou HFNC oproti CPAP [26]. Po naplnění kritérií pro selhání HFNC byli pacienti převedeni na CPAP a podle odpovědi byl indikován surfaktant. Podobných výsledků bylo dosaženo u druhé velké RCT (HUNTER trial), která byla zaměřena na možné využití HFNC u větších, gestačně starších novorozenců. Podle výsledků obou studií lze uzavřít, že primární CPAP je účinnější než HFNC v tlakové léčbě RDS bez použití surfaktantu, způsobuje však více poranění nosní přepážky a rovněž byl zaznamenán větší výskyt pneumothoraxu. Sekundární analýzou proměnných u pacientů se selháním HFNC byly identifikovány FiO2 < 0,30 a gestační stáří > 30 g. t. jako nezávislé proměnné s nejmenším rizikem selhání (pravidlo 30/30) [26–28]. Větší riziko selhání na HFNC při možnosti převedení na CPAP také nepřineslo zvýšené riziko potřeby intubace a mechanické ventilace a ani nárůst úmrtí či většího výskytu bronchopulmonální dysplazie [29–31].

Metoda HFNC se jeví jako vhodná a bezpečná léčba mírného a středně těžkého RDS u nezralých novorozenců narozených ve ≥ 28 g. t. i bez kombinace se surfaktantem, existuje-li na pracovišti možnost využití záložního CPAP. Primární použití s využitím pravidla 30/30 může zvýšit účinnost HFNC. Příslibem pro zvýšení účinnosti metody by mohla být také kombinace HFNC se surfaktantem, který bude aplikován méně invazivními metodami (LISA). Použití HFNC také zvýšilo pravděpodobnost úspěšné endotracheální intubace na první pokus bez nestabilit životních funkcí [32].

Na našem oddělení proběhla studie využití HFNC v adaptaci na porodním sále a stabilizaci na JIRP u pacientů narozených mezi 28. a 32. g. t. do 3 hodin života. Úspěšně stabilizováno na porodním sále bylo 86 % novorozenců a celkem 82 % ze zařazených bylo stabilizováno na JIRP bez potřeby FiO2 > 0,3. Porodní hmotnost a císařský řez s celkovou anestezií byly identifikovány jako negativní proměnné zvyšující riziko selhání HFNC (práce je v oponentském řízení).

 

Konflikt zájmu: žádný.
Došlo do redakce: 19. 9. 2023

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Truong An Nguyen
Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie 
1. 
LF UK a VFN
Apolinářská 18 128 51 Praha 2
e-mail:
truongan.nguyen@vfn.cz


Štítky
Neonatologie Neonatologická sestra

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská neonatologie

Číslo 2

2023 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

plice
INSIGHTS from European Respiratory Congress
nový kurz

Současné pohledy na riziko v parodontologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Svět praktické medicíny 3/2024 (znalostní test z časopisu)

Kardiologické projevy hypereozinofilií
Autoři: prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D.

Střevní příprava před kolonoskopií
Autoři: MUDr. Klára Kmochová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#