Hmotnostní úbytek donošeného fyziologického novorozence

Souhrn

Hmotnostní úbytek novorozence po porodu je v prvních dnech života téměř univerzální. Nedávno publikované hmotnostní nomogramy pro kojené donošené novorozence jsou volně přístupné a mohou být použity k časné identifikaci většího hmotnostního spádu a souvisejících komplikací. Pro prevenci nadměrného úbytku je důležité především včasné rozpoznání opožděné nebo neúspěšné laktogeneze.

Klíčová slova:

kojení – laktace – donošený novorozenec – hmotnostní úbytek

ÚVOD

Mateřské mléko poskytuje ve srovnání s umělou výživou optimální složení nutritivních a non-nutritivních komponent pro růst a vývoj v novorozeneckém a kojeneckém věku [1−3]. Výlučné kojení má dlouhodobý přínos i pro kojící matku [2, 3]. Nicméně pro zdárný průběh iniciace laktace a pro její adekvátní nastavení je nutné a důležité dodržovat určité postupy, aby se laktace nejen zahájila, ale i dlouhodobě udržela. Pro uplatňování těchto konkrétních pravidel v praxi existuje řada iniciativ: Academy of Breastfeeding Medicine, Baby-Friendly Hospital Initiative, Baby-Friendly USA, Centers for Disease Control and Prevention, Breastfeeding Report Card a jiné [4−7]. Výlučně (exkluzivně) kojení novorozenci se mohou v prvních dnech života i při adekvátní podpoře laktace dostat do situace, kdy je příjem mléka hraniční nebo nedostatečný. Situace s nerozpoznaným neefektivním vzorcem sání nebo s nedostatečnou tvorbou mateřského mléka (opožděná sekreční fáze, primární nebo sekundární laktační insuficience) prohlubuje fyziologický úbytek hmotnosti v prvním týdnu života [8, 9]. Aby se zabránilo souvisejícím komplikacím, jako je hyperbilirubinemie, hypernatremická dehydratace a neprospívání, je nutné včas identifikovat novorozence, kteří jsou ohroženi velkou ztrátou hmotnosti [10]. U této skupiny je důležité zhodnocení klinického stavu a počínajících známek dehydratace, současně je nutné vzít v úvahu i objem intravenózně podaných tekutin matce před a během porodu, který může závažnost úbytku zkreslit [11].

DEFINICE HMOTNOSTNÍHO ÚBYTKU

V odborné literatuře přetrvává diskuse, co ještě lze považovat za fyziologický úbytek hmotnosti. Není jasné, jak silné důkazy stojí za stanovenými prahovými hodnotami. Proto není překvapivé, že se ve studiích objevují nejednotné definice fyziologického úbytku v rozmezí od 7 % do 12,5 % [12, 13]. WHO považuje jako prahovou hodnotu úbytku 10 % původní porodní hmotnosti, AAP hodnotí jako fyziologický úbytek pro donošené kojené dítě 7 % [14, 15]. Vzhledem k nejednotnosti klasifikace fyziologického úbytku v literatuře je obtížné určit i jeho skutečnou prevalenci. Většina autorů se shoduje na tom, že by byla užitečná větší evidence o dynamice klesající hmotnosti, která by zabránila zbytečné nutriční intervenci při poklesu hmotnosti (dokrmování umělou výživou, ukončení kojení atd.) a snížila by i riziko podcenění váhového poklesu.

STRATEGIE VÝŽIVY A DOKRMOVÁNÍ PŘI VĚTŠÍM ÚBYTKU

Existuje řada přehledných regionálních doporučení, která se týkají strategie výživy při větším úbytku pro kojené fyziologické novorozence. Detailní (avšak poměrně rozsáhlý) je protokol Academy of Breastfeeding Medicine (ABM Clinical Protocol #3) [16−18]. Obecně se doporučuje:

• Úbytek ≥ 10 % (A)

     ⌑ kontrola hmotnosti, výpočet úbytku (eliminace chyby)

     ⌑ podpora laktace (častý skin to skin kontakt, častější přikládání, kontrola efektivity kojení, úprava polohy matky a dítěte) + konzultace s laktační poradkyní

     ⌑ kontrola diurézy a odchodu smolky + převážení za 12–24 hodin • při dalším poklesu hmotnosti je indikován podle laktace dokrm mateřským mlékem (při nedostatku mateřského mléka formulí)

• Úbytek ≥ 12 % (B)

     ⌑ postup viz A + opakovat vyšetření klinického stavu + vyšetření ABR (při změně klinického stavu, ev. další vyšetření − vyloučení infekce atd.)

     ⌑ dokrm 8krát denně mateřským mlékem, při nedostatku formulí

     ⌑ pro posuzování závažnosti vždy zohlednit rizikové faktory, např. porod sc, matka primipara, starší matka, hypoplastická mléčná žláza atd.

KOMPLIKACE

Komplikace spojené s větším hmotnostním úbytkem jsou obecně známé − hypoglykemie, hyperbilirubinemie, dehydratace, zvýšené riziko trombóz, v extrémním případě křeče, renální selhání [19−21]. Přesná incidence uvedených nežádoucích komplikací na větším souboru dětí nebyla publikována.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Mezi nejčastější rizika vzniku většího hmotnostního úbytku u fyziologického novorozence se řadí:

1. opožděný nástup laktace (opožděná sekreční aktivita mléčné žlázy)

2. primární laktační insuficience

3. sekundární laktační insuficience

     Ad 1) porod císařským řezem, separace dítěte od matky, nízká frekvence přikládání, pozdní skin to skin kontakt, matka primipara, retence placenty

     Ad 2) hypoplazie mléčné žlázy (méně než 5 % žen), komplikace po redukci nebo zvětšení prsu, stp. lumpektomii, jizvy, hormonální faktory ovlivňující laktaci (syndrom polycystických ovarií, ovariální theka-luteinové cysty, poporodní krvácení včetně Sheehanova syndromu, hypotyreóza, hypopituitarismus, diabetes matky, obezita)

     Ad 3) bolest, poporodní deprese, nikotinismus, stavy narušující přesun mléka z alveolu (např. mastitida, překrvení, absces prsu)

Jakou měrou se jednotlivé rizikové proměnné uplatňují, není jasné. Ve studiích, které se věnovaly této problematice, není často exaktně popsána metodika, např. zda byl indikován dokrm, ev. jak často byl podáván, z mateřských charakteristik není popsán věk, parita, medikace, anestezie nebo analgezie matky a jiné [22−24]. V roce 2020 japonská studie hodnotila regresní analýzou řadu proměnných faktorů, které se spolupodílejí na nadměrném úbytku. Ze souboru byli vyloučeni novorozenci z vícečetného těhotenství, přijatí na JIP a dokrmovaní formulí. Nejdůležitějšími rizikovými faktory byly:

• vyšší věk matky

• matka primipara

• porod elektivním císařským řezem

Incidence většího úbytku byla ve studii vyšší (po vaginálním porodu 9 %, po císařském řezu 9,9 %), než je obecně uváděna v literatuře (2,4−8,6 %). Vyšší incidence byla vysvětlena částečně opožděnou laktogenezí u asijské populace [25]. Výsledky studie jsou konzistentní se závěry jiných starších analýz, které potvrdily rizikovost vyššího věku matky a primiparity [22, 24, 26]. Dvě studie popsaly také rozdíl mezi akutním a elektivním císařským řezem, který se ukazuje jako nezávislý faktor [25, 27]. Důvodem může být odlišná hormonální hladina oxytocinu a prolaktinu. Stresové hormony (glukokortikoidy) do jisté míry snižují míru insenzibilních ztrát vody a oxytocin má antidiuretické účinky.

DYNAMIKA A PREDIKCE

V jaké trajektorii se pohybují hmotnostní křivky kojených donošených novorozenců popsalo několik prospektivních studií [27, 28]. Pro plně kojené novorozence byl 95. percentil hmotnostního úbytku roven 11,8 % úbytku, 11,5 % pro dokrmované a 8,4 % pro krmené formulí. Při 10% úbytku nebyla zaznamenána žádná komplikace související s poklesem hmotnosti a nedostatkem tekutin. Při úbytku >10 % byl vyšetřen mineralogram (soubor 937 novorozenců). Hypernatremie (> 145mmol/l) byla prokázána u 73 % kojených dětí s úbytkem > 11,2 % a u 100 % dětí s úbytkem > 12,1 %. Signifikantní hypernatremie (> 150mmol/l) byla komplikací pouze v případech úbytku > 12,1 % [27]. Statisticky signifikantní rizikový faktor byl matka primipara [27, 28]. DiTomasso popsala, že více než polovina zdravých kojených novorozenců (56 %) prošla úbytkem > 7 % a 14. den života bylo výlučné kojení ve skupině s větším úbytkem méně úspěšné (60 % vs. 82 %; p = 0,033) [28]. Korelaci mezi hmotnostním úbytkem a incidencí exkluzivního kojení v dlouhodobém sledování popsali také Delfino et al., kteří sledovali 1260 dvojic po porodu v tzv. baby-friendly porodnici. Zaznamenávali do 6 měsíců všechny důvody, které vedly k přerušení kojení. Pro regresní analýzu zahrnuli 40 proměnných. Novorozenci s úbytkem hmotnosti ≥ 7 % byli kojeni ve výrazně nižším procentu případů než skupina s úbytkem < 7 % (95 % CI 0,563−0,734; p < 0,001). Úbytek hmotnosti ≥ 7 % významně zvýšil výskyt dokrmování formulí (95 % CI 0,589−0,836; p < 0,001) nebo ukončení kojení (95 % CI 0,587−0,967; p < 0,001) během prvních 6 měsíců života. Na základě výše uvedeného se zdá, že větší úbytek hmotnosti v prvních 72 hodinách po porodu může mít asociaci s narušením výlučného kojení v dalších 6 měsících [29]. Detailní dynamiku změn hmotnosti s určitou predikcí popsali Flahermanová et al., do sledování zařadili 161 471 donošených novorozenců narozených ≥ 36. gestačním týdnu [30]. Z elektronických záznamů extrahovala data, která se týkají způsobu porodu, rasy/etnické příslušnosti a hmotnosti. Novorozenci s jakýmkoli dokrmováním byli vyloučeni. Pomocí regresní analýzy vytvořila nomogramy demonstrující jednotlivé percentily úbytku hmotnosti pro plně kojené novorozence. Grafy stratifikovala podle způsobu porodu (graf 1, 2).

Z výsledků byl zřejmý rozdíl mezi skupinou porozených vaginálně a císařským řezem, který byl evidentní již první den a přetrvával po celou dobu sledování. Po spontánním porodu mělo 5 % novorozenců úbytek ≥ 10 % ve 48. hodině života. Po porodu císařským řezem to bylo > 10 % novorozenců ve 48. hodině života a > 25 % novorozenců v 72. hodině života. Publikovaná data demonstrují, že úbytek hmotnosti ≥ 10 % po porodu je běžný a často se vyskytuje dříve, než bylo původně popisováno [31]. Podobně jako používaný nomogram hodnot bilirubinu od Bhútaniho et al. byla vytvořena webová stránka pro klinické využití (http:// www.newbornweight.org). Nomogramy mohou být vodítkem k včasné identifikaci rizika excesivního úbytku a s tím související morbidity. V roce 2019 byl publikován také systematický přehled studií sledujících tuto problematiku [32]. Z celkového počtu bylo analyzováno 11 prací. Závěr je shodný s výsledky publikovaných nomogramů. Incidence exkluzivního kojení byla nižší u dětí s původně vyšším úbytkem.

Obecně lze shrnout z dostupných dat, že nepanuje shoda v jasné definici fyziologického úbytku, nejčastěji se uvádí hodnoty mezi 7−10 %. Úbytek se vyskytuje dříve, než bylo v minulosti publikováno. V současnosti v ČR nemáme k dispozici jednotný postup pro zahájení dokrmu při úbytku ≥ 10 %. Určitým vodítkem může být ABM Clinical Protocol #3. Vyšší úbytek lze očekávat u dítěte starší matky, matky primipary, po porodu císařským řezem a při kumulaci více rizik navozujících laktační insuficienci. Zkreslení závažnosti úbytku může nastat po podání velkého i.v. objemu tekutin matce (v literatuře se uvádí > 1500−2000 ml) před a během porodu, který může způsobit hyperhydrataci dítěte s následnou větší diurézou [11].

ZÁVĚR

Úbytek hmotnosti se odvíjí od způsobu porodu, rozdíl přetrvává v průběhu prvního postnatálního týdne.

Úbytek 10 % porodní hmotnosti je u plně kojených donošených novorozenců běžný, často je pozorován bez souvisejících komplikací.

Nomogramy hmotnostního úbytku mohou predikovat ev. excesivní úbytek a mohou být vodítkem pro intervenci např. při časném propuštění.

Císařský řez, matka primipara, vyšší věk matky jsou jedny z nejčastějších rizikových faktorů asociovaných s vyšším úbytkem.

V současné době je k dispozici detailní protokol pro management hmotnostního úbytku od Academy of Breastfeeding Medicine (ABM Clinical Protocol #3).

Konflikt zájmu: žádný.

Došlo do redakce: 2. 8. 2022

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Iva Burianová, Ph.D.

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

14059 Praha 4

e-mail: iva.burianova@ftn.cz