Problematika plánovaných domácích porodů z pohledu neonatologa

Souhrn

Většina porodů má nekomplikovaný průběh a vede k narození donošeného zdravého novorozence. Nicméně i v průběhu fyziologicky probíhajícího porodu mohou nastat komplikace, které vedou k ohrožení života rodičky a novorozence. Proto je nezbytné, aby u každého porodu byla přítomna osoba s adekvátním vzděláním a zkušenostmi, která je schopna rozpoznat a včas reagovat na kritické situace. Cílem porodnictví 21. století zůstává především bezpečný porod zdravého novorozence bez ohrožení zdraví ženy, zároveň se však do popředí dostává respekt k autonomii rodičky, k jejím přáním a potřebám. Problematika alternativních a především plánovaných domácích porodů rezonuje ve společnosti a porodníků i neonatologů se bytostně dotýká. Článek se tématu věnuje z pohledu historie, mapuje aktuální situaci v České republice ve srovnání s jinými zeměmi a nastiňuje nutnost nastavení pravidel k prospěchu doma rozených novorozenců.

Klíčová slova:

plánovaný domácí porod – neplánovaný domácí porod – porodnické komplikace – porucha poporodní adaptace – novorozenecká mortalita a morbidita

STRUČNÁ HISTORIE VEDENÍ PORODU V ČR

V průběhu dějin se pohled na těhotenství, rodičku i samotný porod měnil. Až do začátku 19. století se v rozvinutých zemích porody vedly v domácím prostředí a asistence u porodu byla výhradní doménou žen. V průběhu 19. století se práce babic, následně porodních asistentek, postupně stává zdravotnickým povoláním s odbornou náplní. Ještě v 1. polovině 20. století se většina dětí v České republice rodila doma [1]. S rozvojem porodnictví se i v našich zemích ve 2. polovině 20. století porody přesouvaly do nemocničních zařízení a u porodu se stále častěji objevuje lékař. Nicméně až do implementace poznatků ohledně sepse a antisepse do praxe byl porod doma především z důvodu nižšího rizika infekčních komplikací u rodičky bezpečnější.

V 90. letech došlo k zásadním změnám v organizaci péče o rodičku a novorozence (zavedení transportu in utero, tzv. třístupňové diferencované péče o novorozence, zlepšení technického a personálního zabezpečení porodnic), které vedly k tomu, že Česká republika již dlouhodobě patří mezi země s nejlepšími výsledky perinatální péče. Perinatální mortalita se drží pod 5 ‰ a celková novorozenecká úmrtnost kolem 1,5 ‰ [2]. V důsledku odklonu od paternalistického přístupu v medicíně a zvýšení povědomí o právech pacientů dochází také ke změně pohledu na rodičku a porod. Cílem porodnictví 21. století zůstává především bezpečný porod zdravého novorozence bez ohrožení zdraví ženy, zároveň se však dostává do popředí respekt k autonomii rodičky, jejím přáním a potřebám. Tento pohled se opírá o fakt, že rodička většinou není pacientkou a porod je ve většině případů fyziologický jev, který nevyžaduje významnější vnější zásahy. O tzv. „humanizaci“ porodů usilovali již porodníci koncem 20. století, např. francouzský porodník Frédérick Leboyer [3]. To, co se v té době považovalo za alternativní a nesetkávalo se s obecným pochopením, např. klidné a tiché prostředí, přítmí, porodní poloha dle přání rodičky, přítomnost otce u porodu, pozdní podvaz pupečníku či kladení novorozence na tělo matky záhy po porodu, je v dnešní době ve většině porodnic již samozřejmostí.

V rámci zcivilnění porodnictví rezonuje v naší společnosti i myšlenka návratu k domácím porodům. V některých státech Evropy „tradice domácích porodů“ nebyla nikdy zcela přerušena a například v Nizozemsku se i dnes třetina novorozenců rodí doma [4]. Tomu je uzpůsobena legislativa, je tedy přesně stanoveno, kdo a za jakých podmínek může u domácích porodů asistovat a kdo přebírá následně novorozence do péče. Rovněž je stanoven postup pro případ, že nastanou komplikace a je nutná intervence, včetně organizace transportu rodičky a novorozence do nemocničního zařízení [5]. Nicméně v globálním náhledu je v zemích střední a západní Evropy naprostá většina porodů vedena ve zdravotnických zařízeních.

ALTERNATIVNÍ PORODY V PRAXI

Mnohé ženy hledají alternativu k „příliš medicínskému přístupu k porodu“. Jejich požadavky vychází z faktů, že i přesto, že rodí v porodnici, nejsou pacientkami a nekomplikovaný porod v termínu je fyziologickým jevem, který nevyžaduje vnější intervence. Požadují respektování vlastní autonomie, právo na své soukromí a na spolurozhodování o některých krocích v průběhu porodu. Mnohé, co se ještě nedávno považovalo za alternativní, je dnes již běžnou součástí péče o rodičku v českých porodnicích. Žena si může k porodu vybrat prakticky kteroukoli z téměř 90 porodnic v republice, v mnoha z nich poklesl počet indukcí a frekvence epiziotomie [6]. Fyziologický porod probíhá v nemocničním zařízení pod dohledem porodní asistentky a lékař je zpravidla volán pouze v případě komplikací.

Někteří rodiče se rozhodují pro tzv. ambulantní porod, který spolu s bezprostřední poporodní adaptací novorozence probíhá v porodnici pod dohledem zdravotníků, rodiče si však své dítě již za několik hodin odnáší domů. Problematickou v prostředí České republiky je následná péče o novorozence – především podpora kojení, včasná identifikace možných komplikací časného neonatálního období (hyperbilirubinemie, infekce, vrozené vývojové vady, metabolické komplikace) a realizace screeningových vyšetření.

Požadavky ze strany některých žen se však často, především pod vlivem dezinformací, posouvají dál a v praxi na sebe naráží snaha zdravotnického personálu vyhovět požadavkům ženy a zároveň jejich zodpovědnost za zdraví rodičky a novorozence, a to včetně zodpovědnosti právní a soudně vymahatelné. Odmítání porodnického vyšetření a monitorace plodu za porodu nebo nemožnost vyšetření novorozence po jeho narození staví zdravotníky do komplikované situace. Z pohledu neonatologa je problematická nejenom nemožnost vyšetření novorozence v prvních hodinách života, ale například také odmítání podání vitaminu K v jakékoli formě nebo odmítání dokrmu či infuzní léčby v případě hrozící (resp. nastalé) hypoglykemie. Asi nejkontroverznější alternativou jsou plánované domácí porody, které jejich propagátoři označují za návrat k tradičnímu způsobu přivádění dětí na svět. Tomu však v České republice není uzpůsobena legislativa ani následná péče.

INCIDENCE DOMÁCÍCH PORODŮ

Většina novorozenců se v rozvinutých zemích rodí v nemocničních zařízeních nebo v porodních domech, procento domácích porodů se v zemích Evropy drží zpravidla pod 1 %, v Anglii a ve Švýcarsku do 3 % [7, 8]. Výjimkou je Nizozemsko, kde až 16 % žen rodí doma a 11 % v porodních domech, nicméně i tam počet domácích porodů spíše klesá [7] a ne všechny porody, které začnou plánovaně v domácím prostředí, v něm nakonec proběhnou. V Austrálii a na Novém Zélandu se doma rodí asi 3−5 % dětí [9], v Japonsku a USA 1−2 % [10].

V České republice nejsou k dispozici přesná data o počtu plánovaných domácích porodů. Odhaduje se však, že tímto způsobem přichází na svět alespoň 0,5 % dětí. Rozdíl v počtu evidovaných novorozenců na základě vykazování Českého statistického úřadu (ČSÚ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) činí ročně 1000–2000, nicméně chybí přesné údaje o tom, kolik z těchto dětí se narodilo doma a kolik případně v zahraničí. Rovněž není k dispozici přehled o tom, kdo a s jakou kvalifikací se na péči o rodičky a novorozence v domácím prostředí podílí a jaké jsou výsledky péče.

BEZPEČNOST DOMÁCÍCH PORODŮ

Bez znalosti přesné incidence plánovaných domácích porodů nelze vyhodnocovat ani srovnávat výsledky péče. Víme, že ročně zemře při domácím porodu v ČR nejméně jeden novorozenec. Vzhledem k předpokládané incidenci domácích porodů je riziko úmrtí cca 1/500 porodů, zatímco v nemocnicích je podstatně nižší, cca 1/3300 porodů, a to včetně novorozenců s vrozenými vývojovými vadami a extrémní nezralostí [11].

Je obtížné vytvořit prospektivní randomizované studie srovnávající bezpečnost porodů v závislosti na místě, kde probíhá. Většina studií, které se tématu věnují, retrospektivně srovnává mortalitu a morbiditu. Hodnocení výsledků je problematické, studie mají různou kvalitu metodiky, mnohé pracují s malým vzorkem, nerozlišují mezi plánovaným a neplánovaným domácím porodem; navíc výsledky péče o matku a novorozence jsou v jednotlivých zemích různé. Podle Amerického kolegia porodníků a gynekologů (ACOG) je však domácí porod spojen s dvojnásobně vyšší neonatální mortalitou a trojnásobně vyšším rizikem neurologického postižení [12, 13]. Zde jsou však zahrnuty i neplánované domácí porody, které jednoznačně představují vyšší riziko komplikací u rodičky i novorozence [14, 15]. Studie Flanaganové et al. u rodiček prokázala vyšší incidenci porodních poranění, poporodního krvácení a anemie. Většina žen s neplánovaným domácím porodem z uvedené studie (86 %) byly vícerodičky a až čtvrtina z nich nebyla sledována v graviditě. U novorozenců byla častěji popsaná nezralost, hypotermie a hypoglykemie, až 4,5 % z nich vyžadovalo resuscitaci, čtvrtina novorozenců měla Apgar skóre v první minutě ≤ 7 bodů [15]. Jednoznačně prokázaná vyšší mortalita a morbidita je u late-preterm novorozenců narozených mimo nemocnici [16], studie od stejných autorů rovněž popisuje zvýšenou incidenci komplikací u novorozence i matky při domácích porodech po předchozím císařském řezu [17]. Velká retrospektivní studie z Oregonu hodnotila 79 000 porodů donošených novorozenců z jednočetných fyziologických gravidit. Zjistila vyšší fetální, perinatální i neonatální mortalitu u domácích porodů na hranici statistické významnosti. U žen rodících v nemocnici byla vyšší míra intervencí, včetně indukce a císařských řezů, avšak potřeba podání transfuze v důsledku významnějšího krvácení byla vyšší u žen rodících doma [18]. Italská studie srovnávající bezpečnost porodů v závislosti na místě považuje domácí porod u „nízkorizikové“ rodičky při zachování všech bezpečnostních opatření a přípravě za bezpečný. V Itálii je u všech porodů bez ohledu na místo, kde porod probíhá, přítomná kvalifikovaná porodní asistentka. V domácím prostředí jsou v 90 % a v porodních domech až v 95 % případů dokonce přítomny alespoň dvě. Při porodu probíhá důsledný monitoring plodu a vždy je naplánovaný akutní transport do porodnice v případě komplikací [19].

Alternativou k porodu v nemocnici představují v mnohých zemích porodní domy. Systematické review srovnávající bezpečnost porodů v porodních domech a porodnicích popisuje srovnatelné výsledky. Obecně je vyšší riziko komplikací a nepříznivých neonatálních výsledků u prvorodiček s věkem nad 35 let a u porodu po ukončeném 42. týdnu gestace bez ohledu na místo porodu [20]. V roce 2019 publikovali kanadští autoři systematické review a metaanalýzu, ve které popsali srovnatelné výsledky u žen i novorozenců rozených doma a v nemocnici u „nízkorizikových“ případů a při dodržení standardů péče (porodní asistentky podléhají státní registraci, jsou vyškoleny, schopny poskytovat nemocniční péči, mají k dispozici vybavení pro řešení urgentních situací a přístup k dobře organizovanému urgentnímu transportu). Při nesplnění uvedených podmínek stoupalo riziko závažných komplikací, především u prvorodiček [21]. V České republice byly nedávno zveřejněny výsledky dotazníkové studie mapující důvody, které vedou ženy k plánovanému domácímu porodu [22]. Většina žen, které se rozhodnou pro domácí porod, jako důvod uvádí nespokojenost s přístupem zdravotníků k rodičce v nemocničním zařízení. Jedná se buď o osobní zkušenost z předchozích porodů, nebo zkušenost někoho jiného. Většina z nich (78 %) má zájem o přítomnost porodní asistentky. Bez povšimnutí by neměl zůstat fakt, že téměř čtvrtina těchto žen se rozhodne nevyužít možnost přítomnosti odborné asistence u porodu a chce porod doma zvládnout sama.

PROBLEMATIKA REŠENÍ NEJZÁVAŽNĚJŠÍCH KOMPLIKACÍ V PERINATÁLNÍM OBDOBÍ V NEMOCNICI A DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ

I fyziologicky běžící porod se může náhle zkomplikovat a rodička i plod se během několika minut nebo dokonce vteřin mohou nacházet v přímém ohrožení života. Žena je ohrožena především rizikem závažného krvácení (předčasné nebo inkompletní odloučení placenty, ruptura dělohy, děložní atonie) a plod vznikem akutní hypoxie v důsledku snížení nebo přerušení dodávky kyslíku z různých příčin (abrupce placenty, krvácení z vasa praevia, prolaps pupečníku, abnormální naléhání plodu, kefalopelvický nepoměr apod.). Mezi hlavní příčiny poruchy poporodní adaptace se řadí asfyxie, infekce a neadekvátní poporodní zajištění novorozence. Absence dechové aktivity novorozence po narození je nejčastějším urgentním stavem v pediatrii vůbec, určitou pomoc v rámci poporodní adaptace vyžaduje 5−10 % novorozenců [23]. K navození dostatečné spontánní dechové aktivity u většiny z nich je dostačující taktilní stimulace, odsátí dýchacích cest nebo krátkodobá insuflace maskou. Asi 1 % donošených novorozenců vyžaduje kompletní kardiopulmonální resuscitaci, 2 děti z 1000 včetně endotracheální intubace [24]. Riziko maladaptace je vyšší v případě předčasného porodu, přítomnosti vrozených vývojových vad, vícečetných těhotenství a některých morbidit matky, zejména diabetu.

V případě rozvoje akutních perinatálních komplikací na straně rodičky i dítěte je jasnou výhodou porodu v nemocnici přítomnost zdravotníků schopných je bezodkladně řešit.

PRÁVNÍ ASPEKTY DOMÁCÍCH PORODŮ

Legislativa v České republice s domácími porody prakticky nepočítá. Zákon je vysloveně nezakazuje ani nepovoluje a výklad jednotlivých právních předpisů je mezi odbornou i laickou veřejností různý. Rozhodne-li se žena rodit doma, postupuje v souladu s Listinou základních práv a svobod, konkrétně čl. 10 (Právo na ochranu soukromého a rodinného života) a čl. 7 (Právo na zachování tělesné integrity a nedotknutelnosti osoby). Žena má rovněž právo na odmítnutí zdravotní péče a nemá povinnost mít u domácího porodu jakéhokoli zdravotníka. Potíž je v tom, že rozhoduje i za své dosud nenarozené nebo rodící se dítě.

Obecně je v evropské společnosti konsenzus o přednostním právu na život a zdraví ženy před nenarozeným dítětem. Lékaři v rámci prenatální péče o těhotnou ženu sledují nejenom zájem budoucí rodičky, ale i jejího plodu, chrání tak zájmy dítěte již před jeho narozením. Také v České republice vzniká zákonná povinnost rodičů chránit zdraví a vývoj dítěte jeho narozením a zaniká nabytím svéprávnosti. Povinnost vůči nenarozenému dítěti rodič nemá (zákon č. 89/2012 Sb., § 858). Dítě má však dle Úmluvy o právech dítěte právo na život a také právo na dosažení nejvyšší možné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení (sdělení č.104/1991 Sb.). Navíc lidský život má dle Listiny základních práv a svobod právo na ochranu již před narozením a právo nebýt života zbaven (čl. 6).

Zde se nabízí etická otázka: Kdy lidský život začíná? Obecně akceptovanou soudní praxí je, že práva plodu se v průběhu těhotenství zvyšují a během porodu jsou stavěna téměř na roveň matky. Stát by měl definovat podmínky, za kterých je možné a obhajitelné omezit tato práva jak na straně plodu či rodícího se dítěte, tak na straně těhotné, resp. rodičky.

V zahraničí je odborný dohled u domácích porodů a porodů v porodních domech zajištěn především prací porodních asistentek, v České republice k tomu nemají oprávnění. Vyhláška o činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (zákon č. 55/2011 Sb., § 5 odst. 1) opravňuje porodní asistentku k vedení fyziologického porodu. Nicméně podle zákona č. 372/2011 Sb. (§11, odstavec 5 a 6) o zdravotních službách, který stanovuje podmínky, za jakých lze zdravotní služby poskytovat, a vyhlášky č. 92/2012 Sb. o technickém a věcném zabezpečení je provádění domácích porodů v souladu se zákonem téměř nemožné.

Mnohé ženy však odbornou asistenci vůbec nevyhledají a rodí doma samy se svými blízkými nebo např. dulou, která je spíše psycho-emocionální podporou pro rodičku a nemá k této práci odbornou způsobilost.

Závažnou situací jsou domácí porody pro zdravotnické záchranáře. V případě porodnických komplikací je často jedinou možností, jak zvrátit negativní dopady, rychlý transport rodičky do porodnice. V případě neplánovaného domácího porodu se jedná o urgentní situaci, kdy si rodička, resp. její blízcí, volají ZZS okamžitě. U plánovaného domácího porodu může být volání ZZS opožděno buď v důsledku podcenění situace, nebo pro obavy z kritiky svého rozhodnutí. Přednemocniční neodkladná péče o novorozence je nejnáročnější oblastí zdravotnických záchranářů. Jejich úkolem je zhodnotit, zda dítě je, nebo není v ohrožení života, poskytnout novorozenci první pomoc a zajistit jeho transport do zdravotnického zařízení. Tzv. neodůvodněný transport novorozence může být považován za zásah do osobních práv rodiny, ženy a novorozence. V případě konfliktu mezi rodičem a zdravotníkem je nutné vystavení podrobné dokumentace, popis nálezu, klinického stavu a podpis svědka pro případné budoucí soudní řízení.

BUDOUCNOST PLÁNOVANÝCH DOMÁCÍCH PORODŮ V ČESKÉ REPUBLICE

Za současných podmínek není domácí porod bezpečnou variantou pro rodičku ani novorozence, a proto není odbornými společnostmi doporučován. Zdravotníci v nemocničních zařízeních v naši zemi se snaží respektovat požadavky rodičky a v případě fyziologicky probíhajícího porodu jej vede porodní asistentka. V mnohých porodnicích mají ženy dokonce možnost si porodní asistentku vybrat. Naší snahou by mělo být nadále vytvářet v nemocnicích takové prostředí a možnosti volby, aby žen, které chtějí rodit mimo nemocnici, bylo co možná nejméně. Je však zřejmě naivní si myslet, že se děti doma rodit přestanou. Proto bychom se měli snažit nastavit pravidla tak, aby byly v zájmu rodících se novorozenců. Stát má povinnost vytvořit jasnou legislativu, definovat, zda a za jakých podmínek může plánovaný domácí porod probíhat, a definovat povinnosti, kompetence (včetně nutného vzdělání a praxe) a v neposlední řadě právní zodpovědnost porodní asistentky, která porod v domácím prostředí vede.

ZÁVĚR

Důvěra ve zdravotnictví a ve vynikající výsledky péče o novorozence a rodičky je v České republice vysoká, většina novorozenců se v současnosti rodí v porodnicích. V posledních letech je kladen velký důraz na komfort a individualitu rodičky a většina porodnic je tomuto trendu nakloněna. Personál postupuje s maximální snahou vyjít vstříc jejich přáním a potřebám, avšak v rámci bezpečných mantinelů pro ženu a její dítě. Přesto existují a budou existovat ženy, které se na základě zkušeností nebo osobního přesvědčení rozhodnou rodit doma. K realizaci bezpečného porodu v domácím prostředí není v České republice doposud přizpůsobená legislativa ani následná péče o novorozence. Proto není tento postup odbornými společnosti podporován a vyžaduje si společenskou (a především odbornou) diskusi, která povede k nastavení pravidel v budoucnosti. Maximálně bezpečný porod (v rámci možností) v domácím prostředí nebo v porodním domě by měl být alternativou pro skupinu žen s nejnižším rizikem komplikací a Česká republika musí učinit kroky, které by to za daných podmínek umožnily. Přesto, že je porod v nemocničním zařízení stále spojen s vyšší mírou možné intervence, zůstává nejbezpečnějším místem k porodu pro dítě i rodičku.

Konflikt zájmu: žádný.

Došlo do redakce: 2. 8. 2022

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Andrea Staníková

Neonatologické oddělení

FN Brno

Obilní trh 11

602 00 Brno

e-mail: stanikova.andrea@gmail.com