Endoskopická léčba rektálního syndromu při lipomu rekta technikou „loop and let go“

Endoscopy ligation by the „loop and let go“ technique as a treatment of rectal syndrome caused by a rectal lipoma

Rectal syndrome is a condition characterized by frequent compulsive or painful defecation and is often associated with a small amount of blood in stool or mucus. Symptoms usually appear slowly, depending on the cause of the problem. It often takes weeks to months for the patient to seek medical attention. Differential diagnosis of rectal syndrome encompasses both functional disorders and morphologically defined conditions including a wide range of anorectal dysfunctions. Diagnosis is often a multidisciplinary and an impotent role is played by endoscopic methods. This case report describes a case of rectal syndrome caused by a lipoma in the anorectal area, which was diagnosed by colonoscopy and treated by the „loop and let go“ ligation technique. A scar after ligation of the lipoma was observed at 6 weeks and the patient‘s symptoms completely disappeared. Rectal lipoma is less common in structural pathology, which may be the cause of rectal syndrome, even if the lesion is relatively small. Endoscopic therapy is a safe, less burdensome first therapeutical choice, and has the advantage of outpatient treatment with minimal adverse events. The alternative to endoscopic treatment of unsolvable lesions is surgery.

Key words:

anorectal dysfunction – rectal syndrome – lipoma

Submitted: 11. 9. 2018

Accepted: 10. 10. 2018

Autoři: Baťková B. ¹; Maceček J. ¹; Staňka B. ¹; Stašek M. ²; Černoch J. ¹
Působiště autorů: Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Prostějov, Středomoravská nemocniční, a. s. ¹; I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(6): 534-537
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2018534

Souhrn

Rektální syndrom je stav charakterizovaný častým nutkavým až bolestivým nucením na stolici, který může být následován defekací malého množství stolice či hlenu s krví. Symptomy se objevují obvykle pozvolna, v závislosti na příčině potíží. Často trvá týdny až měsíce, než pacient vyhledá lékařskou pomoc. Diferenciální diagnostika rektálního syndromu zahrnuje jak funkční poruchy, tak morfologicky jasně definované stavy spadající do široké oblasti anorektálních dysfunkcí. Diagnostika je často multioborová a nezastupitelnou roli hrají zobrazovací metody vč. metod endoskopických. Kazuistika popisuje rektální syndrom, který byl způsoben lipomem v anorektální oblasti diagnostikovaným koloskopicky. Tumor byl odstraněn endoskopicky ligační technikou „loop and let go“. Při další kontrole za 6 týdnů byla patrná jizva po odstranění lipomu a symptomy pacientky zcela vymizely. Rektální lipom je méně častou strukturální patologií, která může být příčinou rektálního syndromu i při relativně malé velikosti. Endoskopická léčba je bezpečná a málo zatěžující a je první metodou volby při vhodné morfologii tumoru. Výhodou je možnost ambulantní léčby s minimem nežádoucích příhod. Alternativou v léčbě endoskopicky neřešitelných lézí je chirurgické  řešení.

Klíčová slova:

anorektální dysfunkce – rektální syndrom – lipom

Úvod

Rektální syndrom je stav charakterizovaný tenezmy následovanými někdy defekací malého množství stolice či hlenu s krví s absencí úlevy [1]. Příčiny rektálního syndromu mohou být různé a překrývají se s širokou problematikou tzv. anorektální dysfunkce. Anorektální dysfunkce je obecně užívaný termín pro poruchu defekace či inkontinenci stolice. Postihuje asi 10– 20 % populace s predilekcí u žen, udávanou až v 80 %, s výskytem v jakémkoli věku. Diagnostika je multioborová a vždy by měla vyloučit jednoznačně definované organické postižení v dané oblasti. Mezi vzácnější příčiny rektálního syndromu patří mezenchymální tumory.

Popis případu

Pacientka, 65 let, bez významných komorbidit, byla indikována ke koloskopickému vyšetření pro střídání zácpy a průjmu. Byla vyloučena infekční příčina potíží. Pacientka udávala časté bolestivé nucení na stolici v průběhu celého dne, s defekací malého množství stolice s frekvencí 10– 15× za den, bez pocitu úlevy po defekaci. Konzistence stolice byla různá, od bobkovité po kašovitou (typ I až typ VI dle Bristolské klasifikace). Nepozorovala krvácení či příměs hlenu. Potíže trvaly 8 let, v posledních měsících se bolesti a intenzita nucení na stolici vystupňovaly natolik, že pacientce způsobovaly i psychické problémy a bránily jí ve vykonávání běžných pracovních činností. Fyzikální nález a laboratorní vyšetření nevykazovaly abnormity, krevní tlak 130/ 80, tepová frekvence 70/ min, akce srdeční pravidelná, nález na břiše fyziologický. Při vyšetření per rectum byl v dosahu prstu hmatný polypoidní útvar měkké konzistence. Byla provedena pankoloskopie s terminální ileoskopií, která prokázala v rektu 7 cm od anokutánní linie nažloutlý subepiteliální útvar velikosti 20 × 15 mm s intaktní sliznicí. Za použití bioptických kleští byly jasně vyjádřeny typické charakteristiky subepiteliálního lipomu. Bioptické vzorky sliznice prokázaly normální sliznici rekta. Bylo indikováno endoskopické odstranění lipomu technikou „loop and let go“. Na stopku byl nasazen endoloop a útvar byl ponechán k odhojení (obr. 1). Pacientka udávala asi 14 dní po endoskopické intervenci úplné vymizení potíží, pravidelnou formovanou stolici 1– 2× denně normální konzistence, bez příměsi krve a hlenu. Při kontrolní rektoskopii po 6 týdnech byla v místě po ligaci patrná hvězdicovitá jizva (obr. 2). Byly odebrány bioptické vzorky z jizvy, které prokázaly fokální fibrózu bez jiných patologických změn.

Lipom rekta velikosti asi
20 × 15 mm s nasazeným endoloopem.
Fig. 1. Rectal lipoma about 20 × 15 mm
in size with endoloop attached. — **Obr. 1. Lipom rekta velikosti asi 20 × 15 mm s nasazeným endoloopem. Fig. 1. Rectal lipoma about 20 × 15 mm in size with endoloop attached.**

Jizva po endoskopické léčbě
lipomu rekta.
Fig. 2. Scar after endoscopic treatment
of rectal lipoma. — **Obr. 2. Jizva po endoskopické léčbě lipomu rekta. Fig. 2. Scar after endoscopic treatment of rectal lipoma.**

Diskuze

Do diferenciální diagnostiky anorektální dysfunkce spadají četné nozologické jednotky a syndromy (tab. 1). Z vyšetřovacích metod jsou, kromě anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorní diagnostiky, důležité zobrazovací a endoskopické metody. Endoskopické vyšetření má centrální úlohu zejména pro vyloučení zánětu, polypoidních či nepolypoidních lézí a malignit. Ze zobrazovacích metod pak lze zvážit endosonografii, magnetickou rezonanci malé pánve, transit-time, defekografii, anální manometrii, případně elektromyografii [2].

Syndromy spadající do obrazu anorektální dysfunkce
(volně upraveno dle Prokešová et al [2]).
Tab. 1. Syndromes corresponding to the image of anorectal dysfunction
(taken and freely adapted according to Prokešová et al [2]). — Tab. 1. Syndromy spadající do obrazu anorektální dysfunkce (volně upraveno dle Prokešová et al [2]). Tab. 1. Syndromes corresponding to the image of anorectal dysfunction (taken and freely adapted according to Prokešová et al [2]).

Mezi nejčastější strukturální patologie anorektální oblasti patří anální fisura a hemoroidy s jejich komplikacemi [3]. Následují polypy a nepolypoidní léze, které tradičně dělíme na epiteliální a subepiteliální [4]. Slizniční patologie zahrnují léze nádorové (adenomy, karcinomy) a nenádorové (hyperplastické, zánětlivé, juvenilní, hamartomy). Nejčastějším nádorovým slizničním polypem je kolorektální adenom definovaný jako léze tlustého střeva s intraepiteliální neoplazií. K makroskopickému popisu a k predikci pokročilosti adenomové léze používáme Pařížskou klasifikaci, NICE (NBI International Colorectal Endoscopy) klasifikaci či Kudovu klasifikaci, za použití virtuální nebo klasické chromoendoskopie [5,6]. Pro rozvoj rektálního syndromu mají význam spíše pokročilé adenomy, které jsou obecně hodnoceny jako léze větší než 1 cm, s vilózní komponentou či high grade intraepiteliální neoplazií [7], zvláště varianty se silnou stopkou podporující vznik parciální rektální intususcepce. Kolorektální karcinom je nejzávažnější patologií s vysokou incidencí a mortalitou. Kromě časných lézí, které mohou být řešeny endoskopicky, případně transanálními transmurálními resekcemi s použitím technik transanální endoskopické mikrochirurgie, je jejich terapie u pokročilých nálezů chirurgická či multimodální.

Dalším slizničním nádorem kolorekta je neuroendokrinní tumor (NET). Jde o vzácný nádor (asi 0,1 % všech nádorů rekta) vycházející z takzvaných enterochromafinních buněk se vzhledem okrouhlých subepiteliálních uzlů nebo fokálních ložisek růžové či žlutavé barvy velikosti několika mm až cm. Nacházejí se nejčastěji 4– 20 cm od linea dentata a asi ve 40 % případů jsou klinicky němé, mohou se ale manifestovat rektoragií, rektálním syndromem, vzácně projevy střevní obstrukce. Jediný kurativní přístup je radikální odstranění lokalizovaného tumoru endoskopicky nebo chirurgicky. NET s průměrem ≤ 10 mm je možno resekovat endoskopicky, tumory ≥ 15 mm zpravidla vyžadují chirurgickou terapii. V případě NET velikosti 10−14 mm je možné zvážit endoskopické řešení v případě absence invaze lamina muscularis propria, lymfovaskulární invaze a při mitotickém indexu < 2/ 10 na HPF (high power fields) [8].

Mezi slizniční nenádorové polypy patří zejména hyperplastické polypy, které mají pro rektální syndrom vzhledem ke své velikosti, zpravidla < 5 mm, podružný význam. U dětských pacientů mohou být příčinou obtíží juvenilní polypy.

Subepiteliální léze rekta tvoří nejčastěji právě námi popisovaný lipom. Lipom tlustého střeva popsal poprvé Bauer v roce 1757. Jde o benigní, pomalu rostoucí mezenchymální nádor. V tlustém střevě se vyskytuje 40– 75 % lipomů gastrointestinálního traktu. Nejčastěji jsou lokalizovány v céku (70 %), následuje transversum a descendens. Průměrný věk stanovení diagnózy je 50– 69 let. Lipomy velikosti do 20 mm bývají asymptomatické. Větší lipomy jsou z velké části provázeny symptomy v závislosti na jejich lokalizaci, ke kterým mohou patřit bolesti břicha, průjem, krvácení, střevní obstrukce, perforace a intususcepce [9], a v těchto případech mohou vyžadovat chirurgickou terapii [10].

V endoskopickém obraze se lipom jeví jako izolovaný vyklenující se útvar krytý normální sliznicí, často nažloutlé barvy, někdy s povrchovými ulceracemi a krvácením. V endoskopické diagnostice se popisují znamení polštáře (pillow sign) – při dotyku kleštěmi se vytlačí důlek, po uvolnění kleští se polyp vrací do původního tvaru, dále znamení stanu (tent sign), kdy po vytažení sliznice kleštěmi se polyp vrací do původního stavu. Po odebrání biopsie je možno v některých případech zahlédnout žlutavou tukovou tkáň (naked fat sign). Endoskopická znamení mají nízkou senzitivitu (40 %), ale vysokou specificitu (99 %) [10,11]. Endosonograficky se jedná o hyperechogenní homogenní léze s pravidelným okrajem vycházející ze submukózy (3. vrstva). Na abdominální ultrasonografii má lipom téměř patognomický vzhled terče s vrstvami, v řezu podélném obraz pseudoledviny. U symptomatických lipomů je doporučováno odstranění vždy. Endoskopicky či chirurgicky by měly být odstraněny lipomy velikosti ≥ 20 mm, i pokud nejsou symptomatické. Tuková tkáň obsahuje nejmenší procento vody, což způsobuje horší vedení proudu při endoskopické polypektomii. Při endoskopické léčbě lipomů > 20 mm je vyšší riziko perforace. Zvláště nebezpečné mohou být lipomy, které obsahují tzv. pseudopedikly způsobené invaginací serózy. Při polypektomii může dojít k jejich perforaci [12]. Ligační technika pomocí endoloopu tzv. „loop and let go“ se jeví jako bezpečná a efektivní ablační technika i lézí větších než 20 mm, což bylo potvrzeno prospektivní studií [13].

Další možností je endoskopické řešení objemných polypů pomocí tzv. unroofing technique (naříznutí hlavy infarzovaného lipomu jehlovým nožem) a poté polypektomie horní části léze se spontánním odchodem tukové tkáně intarzovaného polypu [14]. Poslední možností je chirurgická terapie představovaná laparoskopickou či otevřenou enukleací či transmurální resekcí. Histologicky je lipom tvořen zralými unilokulárními adipocyty, s perivaskulárně roztroušenými menšími buňkami s drobnějšími tukovými vakuolami. Zhruba v 5– 15 % případů se lipomy vyskytují mnohočetně a mohou být též asociovány s některými syndromy (Bannayanův-Zonanaův syndrom, Cowdenův syndrom, Fröhlichův syndrom, Proteův syndrom).

Dalšími vzácnějšími lézemi v této oblasti jsou gastrointestinální stromální tumory, pneumatosis cystoides coli, ulcus recti simplex ve spojitosti s rektokélou či prolapsem rekta a presakrální tumory. Ze zánětlivých afekcí jsou nejčastěji zjištěny proktitidy při idiopatických střevních zánětech, u některých infekčních nemocí bakteriálního, mykotického a virového původu, vč. sexuálně přenosných chorob, postiradiační a postantibiotické proktitidy a proktitidy po aplikaci dráždivých látek do konečníku [1].

Z funkčních poruch jsou nejčastější poruchy statiky a dynamiky pánve představující významný multidisciplinární problém. Podrobnější analýza funkčních poruch a vyšetřovacích metod je nad rámec tohoto sdělení.

Závěr

Rektální syndrom je klinicky definovaná jednotka zahrnující mnoho onemocnění různé etiologie, vyžadující multidisciplinární přístup. Z praktického hlediska je důležité neopomíjet vyšetření per rectum. Rektální lipom je méně častou strukturální patologií, která může být jeho příčinou. Náš případ ukazuje, že i relativně malé léze v této oblasti mohou být symptomatické. Endoskopické odstranění je bezpečným a málo zatěžujícím způsobem terapie. Při vhodné morfologii tumoru je endoskopická léčba metodou první volby. Endoskopická  polypektomie lipomu je vhodná u lézí velikosti ≤ 20 mm. V případě polypektomie větších lézí hrozí riziko perforace. Ligační metoda „loop and let go“ je vhodná právě pro léze velikosti ≥ 20 mm, pokud je technicky proveditelná a nevyžaduje hospitalizaci. Alternativou v léčbě endoskopicky neřešitelných lézí je chirurgické řešení, zejména s využitím miniinvazivních postupů, popřípadě  kombinace endoskopických a chirurgických technik.

Doručeno: 11. 9. 2018

Přijato: 10. 10. 2018

MU Dr. Barbora Baťková

Gastroenterologické oddělení

Nemocnice Prostějov, Středomoravská nemocniční, a. s., člen skupiny AGEL

Mathonova 291/ 1

796 04 Prostějov

barbora.batkova@seznam.cz

Zdroje

1. Horák L, Skřička T, Šlauf P et al. Praktická proktologie. Praha: Grada Publishing 2013.

2. Prokešová J, Dolina J. Anorektální dysfunkce. Interní medicína pro praxi 2009; 11(5): 218– 220.

3. Gerjy R, Lindhoff-Larson A, Nyström PO. Grade od prolapse and symptoms of haemorrhoids are poorly correlated: results of a classification algorithm in 270 patients. Colorectal Disease 2008; 10(7): 694– 700. doi: 10.1111/ j.1463-1318.2008.01498.x.

4. Mansoor S, Dolkar T, El-Fanek H. Polyps and polypoid lesions of the colon. Int J Surg Pathol 2013; 21(3): 215– 223. doi: 10.1177/ 1066 896913481060.

5. Zavoral M, Vojtěchová G, Suchánek Š. Klasifikace kolorektálního karcinomu. Onkologie 2013; 7(4): 172– 175.

6. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013; 78(4): 625– 632. doi: 10.1016/ j.gie.2013.04.185.

7. Falt P, Urban O, Vítek P et al. Koloskopie. Praha: Grada Publishing 2015.

8. Urban O, Falt P, Fojtík P et al. Comparison of endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the treatment of flat neoplastic lesions in the rectum. Gastroent Hepatol 2018; 72(3): 193– 198. doi: 10.14735/ amgh2018193.

9. Marshall GB, Dunham C, Wiemer C et al. Answer to case of the month 132. Adult ileocolic intussusception secondary to a submucosal lipoma. Can Assoc Radiol J 2008; 59(2): 89– 91.

10. Gabalec L, Adámková S, Nedvěd K et al. Intususcepce způsobená lipomem tlustého střeva. Folia Gastroenterol Hepatol 2009; 7(2), 74– 76.

11. Pfeil SA, Weaver MG, Abdul-Karim FW et al. Colonic lipomas: outcome of endoscopic removal. Gastrointest Endosc 1990; 36(5): 435– 438. doi: 10.1159/ 000260053.

12. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ et al. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005; 62(2): 202– 208.

13. Ivekovic H, Rustemovic N, Brkic T et al. Endoscopic ligation (“Loop-And-Let-Go”) is effective treatment for large colonic lipomas: a prospective validation study. BMC Gastroenterol 2014; 14: 122. doi: 10.1186/ 1471-230X-14-122.

14. Kopáčová M, Rejchrt S, Bureš J. Unroofing technique as an option for the endoscopic treatment of giant gastrointestinal lipomas. Acta Med 2015; 58(4): 115– 118. doi: 10.14712/ 18059694.2016.1.