Meckelův divertikl jako příčina náhlé příhody břišní

Meckel’s diverticulum as a cause of abdominal emergency

Introduction:

Meckel’s diverticulum is a small intestine malformation that develops in the embryonic phase and can cause sudden abdominal incidents. It affects approximately 2% of the population, which makes it the second most common birth defect of the digestive tract. Most often, symptomatic diverticulum occurs in the male population and its most frequent manifestation is bleeding into the gastrointestinal tract. The intestinal wall may be affected by inflammation, and the diverticulum may cause intestinal obstruction with connective tissues.

Material and methodology:

The group comprised 35 patients who were hospitalized at the surgical clinic of the faculty hospital from January 1^st 2012 to November 1^st 2017 and who were newly diagnosed with Meckel’s diverticulum. The exclusion criterion was its known presence before January 1^st 2012. All the diagnoses were made using perioperative screening/examination followed by histological examinations in the case of resection.

Results:

Meckel’s diverticulum was the cause of difficulty in 16 cases. Most commonly, the diverticulum was inflamed, and less commonly, there was bleeding, and exceptionally an ileus, caused by adhesions between diverticulum and abdominal wall. Patients tended to be male and below the age of 18. Females, on the other hand, suffered more often from a random diagnosis of asymptomatic Meckel’s diverticulum.

Conclusion:

The occurrence of Meckel’s diverticulum is not very common; however, its presence must be considered in cases of sudden abdominal accidents, in cases of inflammation, and in cases of bleeding at any age. Symptomatic Meckel’s diverticulum is indicated for resection, and asymptomatic diverticulum may be left in situ on condition of obtaining the patient’s or parent’s consent, together with thorough medical documentation.

Key words:

Meckel’s diverticulum – abdominal emergency – congenital malformation of gastrointestinal tract.

Submitted: 7. 9. 2018

Accepted: 17. 9. 2018

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Autoři: Šebek J.; Třeška V.; J. Vodička ; Vacek V.; Bierhanzlová J.
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(6): 518-521
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: původní práce
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2018518

Souhrn

Úvod:

Meckelův divertikl je malformací tenkého střeva vznikající za embryonálního vývoje a může být příčinou náhlé příhody břišní. Vyskytuje se přibližně u 2 % populace, což jej činí nejčastější vrozenou vadou trávicího traktu. Častěji se symptomatický divertikl nachází v mužské populaci a jeho nejčastějším projevem je krvácení do gastrointestinálního traktu, může také jeho stěnu postihnout zánět nebo může vazivovými srůsty s okolím způsobovat střevní neprůchodnost.

Materiál a metodika:

Do souboru bylo zařazeno 35 nemocných, kteří byli hospitalizováni na Chirurgické klinice FN Plzeň v období od 1. 1. 2012 do 1. 11. 2017 a kterým byla nově zjištěna diagnóza Meckelova divertiklu. Vylučujícím kritériem byla jeho známá přítomnost u nemocných před uvedeným obdobím. Všechny diagnózy Meckelova divertiklu byly stanoveny peroperačním nálezem s následným histologickým vyšetřením v případě jeho resekce.

Výsledky:

Meckelův divertikl byl příčinou obtíží v 16 případech. Nejčastěji byl v divertiklu přítomen zánět, méně často krvácení, výjimečně ileus s adhezí mezi divertiklem a břišní stěnou. Více bylo pacientů pod 18 let a mužů, ženy měly naopak častěji náhodný nález asymptomatického Meckelova divertiklu.

Závěr:

Výskyt Meckelova divertiklu není příliš častým jevem, nicméně na jeho přítomnost je nutné myslet kdykoli při symptomatologii náhlé příhody břišní, ať zánětlivé, nebo krvácivé, a to v kterémkoli věku. Symptomatický Meckelův divertikl je indikován k resekci, asymptomatický je možné ponechat in situ za podmínky plné informovanosti pacienta, případně rodičů při pacientově nízkém věku, s důkladnou lékařskou dokumentací.

Klíčová slova:

Meckelův divertikl – náhlá příhoda břišní – vrozená porucha gastrointestinálního traktu

Úvod

Meckelův divertikl je slepá výchlipka, která vzniká během embryonálního vývoje poruchou involuce ductus omphaloentericus. Nachází se na antimezenteriální straně tenkého střeva proximálně od ileocekální chlopně. Zároveň je Meckelův divertikl nejčastější vrozenou anomálií trávicí trubice. Ve většině případů je asymptomatický, avšak může být příčinou náhlé příhody břišní. Nejčastějším projevem je krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). Dále může být postižen zánětem imitujícím svým klinickým průběhem akutní apendicitidu. Histologicky pak mohou být v Meckelově divertiklu nalezeny klasické vrstvy stěny tenkého střeva, případně heterotopická žaludeční a vzácněji i pankreatická tkáň.

V naší práci jsme retrospektivně studovali soubor pacientů, kterým byla nově diagnostikována přítomnost Meckelova divertiklu, ať klidného či symptomatického. Všichni nemocní byli hospitalizováni na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Plzeň a bylo postupováno dle klasických zvyklostí našeho pracoviště.

Materiál a metodika

Charakteristiky souboru.
Tab. 1. Characteristics of the group. — **Tab. 1. Charakteristiky souboru. Tab. 1. Characteristics of the group.**

Výsledky

V mladší věkové skupině symptomatických pacientů bylo nejčastější příčinou neodkladné operace, tedy klínovité resekce Meckelova divertiklu, jeho zánětlivé postižení (čtyři pacienti, 57 %), kdy ve dvou případech byl přítomen současně i zánět processus vermiformis. U dvou dalších pacientů (29 %) bylo vedoucím příznakem krvácení do GIT. Poslední symptomatický pacient (14 %) byl operován pro ileus, jehož příčinou byla adheze jdoucí z vrcholu Meckelova divertiklu k břišní stěně. U asymptomatických pacientů (osm pacientů, 53 %), byla 2× provedena klínovitá resekce divertiklu při negativním nálezu na červovitém výběžku céka současně s apendektomií.

Ve starší věkové kategorii bylo u symptomatických pacientů nejčastější příčinou opět zánětlivé postižení, a to u šesti pacientů (67 %), u nichž byla následně provedena klínovitá resekce tenkého střeva s divertiklem. Dva pacienti (22 %) byli indikováni k laparotomii pro ileus, jehož příčinou byly vazivové pruhy ze struktur Meckelova divertiklu. Jeden pacient (11 %) byl operován pro krvácení z trávicí trubice, jehož příčinou byla invaginace s vedoucím bodem v útvaru ve vrcholu Meckelova divertiklu. Dle definitivní histologie tento útvar obsahoval struktury gastrointestinálního stromálního tumoru. Celkem byl Meckelův divertikl resekován u čtyř asymptomatických pacientů (36 %), 2× byla provedena resekce u pacientů s negativním nálezem na červovitém výběžku céka současně s apendektomií, 1× byl resekován u pacienta s předem vysloveným podezřením na neuroendokrinní tumor divertiklu (který dle definitivní histologie ovšem nebyl potvrzen) a 1× u resekce části tenkých kliček pro střelné poranění.

Diskuze

Meckelův divertikl je nejčastější vrozenou poruchou GIT vyskytující se cca u 2 % populace (některé zdroje uvádí až 4 % populace) [1]. První publikace zmiňující Meckelův divertikl jako klinickou jednotku byla poprvé vydána německým anatomem Johanem Friedrichem Meckelem ml. [1], ačkoli bližší porozumění vlastní problematice přišlo až za dalších 100 let, kdy byla Salzerem objevena ektopická žaludeční sliznice a Deetzem popsána asociovaná ulcerace. Vzniká jako výsledek chybné involuce ductus omphaloentericus spojujícího žloutkový váček s intestinálním traktem, který fyziologicky zaniká 5.– 7. fetální týden, a zanechává tak perzistující, slepě končící výchlipku, zpravidla ne delší než 5– 6 cm [2]. Průměr této výchlipky se různí a její lokalizace je nejčastěji vzdálena asi 20– 60 cm orálně od ileocekální chlopně (dle různých zdrojů 20– 100 cm) na antimezenteriální straně střeva [3]. Stěna se skládá ze všech vrstev běžného tenkého střeva, jedná se tedy o pravý divertikl. Někdy bývá udáváno tzv. pravidlo dvou – výskyt u 2 % populace, délka divertiklu 2 palce (5– 6 cm), vzdálenost 2 stopy (60 cm) od ileocekální chlopně, symptomatologie do 2 let věku [4]. Divertikl je přibližně v 10 % případů fixován vazivovým pruhem k pupeční jizvě, častěji je však volně uložen v peritoneální dutině, případně může být spojen opět vazivovým pruhem i s jinými orgány dutiny břišní [5]. Incidentální nález Meckelova divertiklu se neliší mezi muži a ženami, avšak symptomatický Meckelův divertikl se častěji vyskytuje v mužské populaci.

Pokud se během života nerozvinou příznaky náhlé příhody břišní, přítomnost Meckelova divertiklu nečinní člověku žádné potíže a bývá náhodným nálezem při laparotomii z jiné indikace. Výjimečným případem je, když přemnožený bakteriální růst v divertiklu přecházející na tenké střevo způsobuje depleci vitaminu B12. Poté může vyvolávat syndrom podobný perniciózní anémii [6]. Vzácně se v Meckelově divertiklu může objevit zbytková pankreatická tkáň, případně sliznice tlustého střeva, duodena a v přibližně 50 % případů se zde může vyskytovat heterotopická žaludeční sliznice [7]. Krvácení do dolní části GIT z této ektopické žaludeční sliznice je nejčastější klinická manifestace Meckelova divertiklu v dětské populaci [8]. V dospělosti je nejčastější manifestací střevní neprůchodnost [9]. Dále se pak v přilehlé sliznici tenkého střeva mohou vyskytovat ulcerace s možností perforace a vzniku peritonitidy, případně může být Meckelův divertikl postižen akutním zánětem způsobujícím náhlou příhodu břišní (příklad zánětlivé komplikace u dětského pacienta viz obr. 1), jejíž symptomatologie se prakticky neliší od akutní apendicitidy, kdy při pokročilém nálezu může dojít až k perforaci divertiklu s rozvojem peritonitidy, výjimečně se vznikem retroperitoneálního abscesu [10,11]. Dalším příznakem pak může být ileus při strangulaci a volvulu nebo intususcepci Meckelova divertiklu, při následné infarzaci postižených kliček může dojít k náhlé smrti novorozence [12,13]. V ojedinělých případech může vzniknout vezikodivertikulární píštěl, případně nádorové bujení v divertiklu (karcinoid, sarkom, karcinom, adenokarcinom) [11]. Zvláštním případem je Littréova kýla, kdy je Meckelův divertikl obsahem kýlního vaku [14]. Velká část symptomatických Meckelových divertiklů se dle literatury vyskytuje nejčastěji mezi 2. a 8. rokem věku.

Peroperační nález zánětem postiženého Meckelova divertiklu.
Fig. 1. Per-operative finding of inflamed Meckel’s diverticulum. — **Obr. 1. Peroperační nález zánětem postiženého Meckelova divertiklu. Fig. 1. Per-operative finding of inflamed Meckel’s diverticulum.**

Cíleně bychom na přítomnost Meckelova divertiklu měli myslet obzvláště u dětí při krvácení do dolní části GIT, kdy můžeme využít sonografické vyšetření, kontrastní rentgenologické vyšetření tenkého střeva, enteroskopii a angiografii, resp. CT (obr. 2). V případě zánětlivého postižení může klinický obraz imitovat akutní apendicitidu s maximem bolestí v pravém podbřišku a známkami peritoneálního dráždění. Dle zahraničních zdrojů lze odhalit heterotopickou žaludeční sliznici pomocí jednofotonového emisního CT při značení Techneciem 99, případně prokázat Meckelův divertikl pomocí kapslové endoskopie [15,16].

CT nález slepé výchlipky tenkého
střeva na antimesenteriální
straně v podjaterní krajině s prosáknutím
okolní tukové tkáně, později provedena
resekce Meckelova divertiklu.
Fig. 2. CT finding of a blind pouch of
small intestine on the antimesenteric
side with infiltration of fatty tissue;
Meckel‘s diverticulum was later
resected. — Obr. 2. CT nález slepé výchlipky tenkého střeva na antimesenteriální straně v podjaterní krajině s prosáknutím okolní tukové tkáně, později provedena resekce Meckelova divertiklu. Fig. 2. CT finding of a blind pouch of small intestine on the antimesenteric side with infiltration of fatty tissue; Meckel‘s diverticulum was later resected.

Symptomatické Meckelovy divertikly jsou indikovány k resekci buď samotného divertiklu, případně přilehlé části tenkého střeva při širším rozsahu zánětu.

Závěr

Z výše uvedeného je patrné, že výskyt Meckelova divertiklu není příliš častým jevem. Naše zjištění častějšího postižení mužské populace jsou v souladu s literárními údaji. Obecně můžeme říci, že na přítomnost Meckelova divertiklu je nutné myslet kdykoli při symptomatologii náhlé příhody břišní, ať zánětlivé, nebo krvácivé, a to v kterémkoli věku. Symptomatický Meckelův divertikl je indikován k resekci. Asymptomatický Meckelův divertikl, dle zvyku našeho pracoviště, je možné ponechat in situ za podmínky plné informovanosti pacienta, případně rodičů při pacientově nízkém věku, s důkladnou lékařskou dokumentací. K resekci asymptomatického Meckelova divertiklu se na našem pracovišti přistupuje za podmínky jeho nálezu jako jediné patologie v dutině břišní a pak v případě, je-li jeho krček úzký, což predisponuje k možnému vzplanutí zánětu či torzi divertiklu. V případě nálezu klidného Meckelova divertiklu při exploraci tenkého střeva po provedené apendektomii pro akutní apendicitidu je v naší praxi ponechán  in situ.

Doručeno: 7. 9. 2018

Přijato: 17. 9. 2018

MU Dr. Jakub Šebek

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

sebekj@fnplzen.cz

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Zdroje

1. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel‘s diver-ticulum: a systematic review. J R Soc Med 2006; 99(10): 501– 505. doi: 10.1258/ jrsm.99.10.501.

2. Čihák R. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada 2009.

3. Zeman M, Krška Z et al. Speciální chirurgie. Praha: Galén 2014.

4. Capelão G, Santos M, Hilário S. Intestinal obstruction by giant Meckel’s diverticulum. GE Port J Gastroenterol 2017; 24(4): 183– 187. doi: 10.1159/ 000452690.

5. Stožický F, Sýkora J et al. Základy dětského lékařství. Praha: Karolinum 2015.

6. Kumar V, Abbas AK, Aster J. Robbins Basic Patology. 8th ed. Philadelphia: Saunders 2007.

7. Češka R (ed). Interna. 1. vyd. Praha: Triton 2012.

8. Darlington CD, Anitha GFS. Meckel‘s diverticulitis masquerading as acute pancreatitis: a diagnostic dilema. Indian J Crit Care Med 2017; 21(11): 789– 792. doi: 10.4103/ ijccm.IJCCM_317_17.

9. Zhao Y, Yang X, Ye Y. Adenocarcinoma located at a Meckel‘s Diverticulum: a case report and literature review. J Cancer Res Ther 2017; 13(5): 878– 881. doi: 10.4103/ jcrt.JCRT_124_17.

10. Muntau CA. Pediatrie. 2. vyd. Praha: Grada 2014.

11. Hong J, Park SB. A case of retroperitoneal abscess: A rare complication of Meckel’s diverticulum. Int J Surg Case Rep 2017; 41: 150– 153. doi: 10.1016/ j.ijscr.2017.10.012.

12. Mani VR, Kalabin A, Dinesh A. Inverted Meckel‘s Diverticulum: Rare etiology of an intestinal obstruction. Cureus 2017; 9(10): e1806. doi: 10.7759/ cureus.1806.

13. Bertozzi M, Melissa B, Magrini E. Obstructive internal hernia caused by mesodiverticular bands in children: two case reports and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 2017; 96(46): e8313. doi: 10.1097/ MD.00000 00000008313.

14. Ferko A, Šubrt Z, Dědek T (eds). Chirurgie v kostce. Praha: Grada 2015.

15. Spyridakis I, Lopresti D, Georga S. Tubular intestinal duplication harboring gastric ectopia accurately diagnosed by Tc-99m pertechnetate single-photon emission computed tomography/ computed tomography Meckel‘s scan. Indian J Nucl Med 2017; 32(4): 361– 362. doi: 10.4103/ ijnm.IJNM_25_17.

16. Xue BY, Tang QY. Hemorrhage and intestinal obstruction secondary to a Meckel‘s diverticulum: a case report. Rev Esp Enferm Dig 2018; 110(1): 66– 67. doi: 10.17235/ reed.2017.5219/ 2017.