Výběr z mezinárodních časopisů

Surveillance imaging and alpha fetoprotein for early detection of hepatocellular  carcinoma in patients with cirrhosis: a meta-analysis

Tzartzeva K, Obi J, Rich NE et al.

Gastroenterology 2018; 154 (6): 1706–1718. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.064.

Zobrazovací metody a alfa-fetoprotein v surveillance pro časnou detekci hepatocelulárního karcinomu u pacientů s cirhózou – metaanalýza

Doporučení pro surveillance k detekci časného stadia hepatocelulárního karcinomu (HCC – hepatocellular carcinoma) u pacientů s cirhózou se v jednotlivých odborných společnostech liší. V této studii byla porovnána surveillance zobrazením se stanovením  alfa-fetoproteinu (AFP) pro časnou detekci HCC nebo bez něj u pacientů s cirhózou. Senzitivita zobrazovacích metod se stanovením AFP pro detekci HCC nebo bez něj u pacientů s cirhózou byla charakterizována ve 32 studiích zahrnujících 13 367 pacientů. Ultrazvuk (UZ) detekoval jakékoli stadium HCC s 84% senzitivitou (95% CI 76–92 %), ale časné stadium HCC s pouze 47% senzitivitou (95% CI 33–1 %). Ve studiích porovnávajících UZ se stanovením AFP nebo bez něj detekoval UZ jakékoli stadium HCC s nižší senzitivitou než UZ + AFP (relativní riziko – RR 0,88; 95% CI 0,83–0,93) a časné stadium HCC s nižší senzitivitou než UZ + AFP (RR 0,81; 95% CI 0,71–0,93). Nicméně samotný UZ detekoval HCC s vyšší specificitou než UZ + AFP (RR 1,08; 95% CI 1,05–1,09). UZ s AFP vs. bez AFP detekoval časné stadium HCC se senzitivitou 63 % (95% CI 48–75 %) a 45 % (95% CI 30–62 %; p = 0,002). Pouze čtyři studie hodnotily surveillance založenou na zobrazení pomocí CT nebo MR, které detekovaly HCC s 84% senzitivitou (95% CI 70–92 %). Samotný UZ má nízkou senzitivitu pro detekci časného stadia HCC u pacientů s cirhózou. Přidáním AFP k UZ se významně zvyšuje senzitivita detekce časného HCC v klinické praxi.

Association between portosystemic shunts and increased complications and mortality  in patients with cirrhosis

Simón-Talero M, Roccarina D, Martínez J et al.

Gastroenterology 2018; 154 (6): 1694–1705. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.028.

Asociace mezi portosystémovými shunty a zvýšeným rizikem komplikací a mortality u pacientů s cirhózou

Spontánní portosystémové shunty (SPSS) byly spojeny s jaterní encefalopatií (HE – hepatic encephalopathy). Jejich prevalence nebo klinický vliv u pacientů s cirhózou jsou málo známé. Cílem této retrospektivní studie bylo posoudit prevalenci a charakteristiky  SPSS u pacientů s cirhózou a jejich klinický dopad. Studie zahrnovala 1 729 pacientů s cirhózou, kteří podstoupili CT nebo magnetickou rezonanci břicha v letech 2010–2015 ve 14 centrech Kanady nebo Evropy. Přítomnost SPSS byla definována jako spontánní komunikace mezi portálním venózním systémem nebo splanchnickými vénami a systémovým venózním systémem s výjimkou gastroezofageálních varixů. Pacienti byli rozděleni do skupin s velkým SPSS (L-SPSS ≥ 8 mm), malým SPSS (S-SPSS < 8 mm) nebo bez SPSS. Hlavním cílem byla incidence komplikací cirhózy a mortality v závislosti na přítomnosti SPSS. Sekundárním cílem byla prevalence SPSS u pacientů s cirhózou a jejich radiologické znaky. HE byla přítomna u 48 % pacientů s L-SPSS a u 34 % pacientů s S-SPSS. L-SPSS byl identifikován u 488 (28 %) pacientů, S-SPSS u 548 (32 %) pacientů a žádný shunt u 693 (40 %) pacientů. Nejčastějším L-SPSS byl splenorenální shunt (46 % z L-SPSS). Přítomnost a velikost SPSS stoupala s dysfunkcí jater; u MELD 6–9 mělo 14 % pacientů L-SPSS a 28 % S-SPSS, u MELD 10–13 mělo 30 % pacientů L-SPSS a 34 % S-SPSS, u MELD ≥ 14 mělo 40 % pacientů L-SPSS a 32 % S-SPSS (p < 0,001). HE byla přítomna u 48 % pacientů s L-SPSS, 34 % pacientů se S-SPSS a 20 % pacientů bez SPSS (p < 0,001). Rekurentní nebo perzistující HE byla přítomna u 52 % pacientů s L-SPSS, 44 % pacientů s S-SPSS a 37 % pacientů bez SPSS (p = 0,007). Pacienti se SPSS měli vyšší počet komplikací spojených s portální hypertenzí (krvácení nebo ascites) než pacienti bez shuntu. Pacienti se SPSS měli nižší kvalitu života a kratší přežívání bez transplantace než pacienti bez SPSS. SPSS byl nezávislým faktorem spojeným s úmrtím nebo transplantací jater (hazard ratio – HR 1,26; 95% CI 1,06–1,49; p = 0,008). Po stratifikaci pacientů podle MELD skóre byl SPSS spojen s HE nezávisle na jaterní funkci. Pacienti se SPSS a MELD 6–9 měli vyšší riziko ascitu (40,5 vs. 23 %; p < 0,001) a krvácení (15 vs. 9 %; p = 0,038) než pacienti bez SPSS a měli nižší pravděpodobnost přežívání bez transplantace (HR 1,71; 95 % CI 1,16–2,51; p = 0,006). V retrospektivní analýze téměř 2 000 pacientů byla prevalence SPSS 60 %, prevalence stoupala se zhoršováním jaterní funkce. SPSS zvyšoval riziko HE. U pacientů se zachovalou funkcí jater zvyšoval SPSS riziko komplikací a úmrtí.

Size of colorectal polyps determines time taken to remove them endoscopically

Kang H, Thoufeeq MH.

Endosc Int Open 2018; 6 (5): E610–E615. doi: 10.1055/a-0587-4681.

Velikost kolorektálních polypů určuje čas potřebný k jejich endoskopickému odstranění

Polypektomie a endoskopická mukózní resekce (EMR) patří mezi efektivní a bezpečné terapeutické endoskopické metody. Délka trvání těchto výkonů je však velice variabilní. Správná znalost délky výkonu je nezbytná pro plynulý průběh endoskopického programu. S přesnějším odhadem trvání terapeutické endoskopie lze zvýšit produktivitu a efektivitu práce. Autoři z Velké Británie provedli retrospektivní studii, ve které sledovali průměrnou délku terapeutické endoskopie a snažili se identifikovat faktory, které jsou asociovány s delším časem výkonu. Do studie bylo zahrnuto 100 konsekutivních endoskopických výkonů (EMR a polypektomií) provedených během 6 měsíců. Průměrná velikost resekovaných polypů byla 24 mm a 25 % polypů bylo odstraněno piece meal EMR. Morfologie polypu byla hodnocena pomocí Pařížské klasifikace. Všechny výkony prováděl jeden zkušený endoskopista na jednom terciárním pracovišti. Nebyly zaznamenány žádné komplikace. Průměrný skutečný procedurální čas byl 52 min a průměrný přidělený čas k výkonu byl 43,05 min (rozdíl 9 min). Pouze 44 % terapeutických výkonů bylo provedeno v rámci přiděleného času. Faktory, které významně změnily skutečný čas terapeutického výkonu, byly v rámci jednorozměrné analýzy: věk pacienta (p = 0,018), morfologie polypu (p = 0,002) a velikost polypu (p < 0,001). Při vícerozměrné analýze byla velikost polypu jediným faktorem spojeným s prodloužením skutečného času endoskopického výkonu. Lokalizace polypu (rektum vs. cékum) nezměnila signifikantně čas výkonu. Každé zvýšení věku pacienta o 5 let způsobilo v průměru 1,25minutové navýšení procedurálního času. Pokud polyp nebyl polypoidní, došlo k 8minutovém zvýšení procedurálního času, a pokud byl polyp o 5 mm větší než průměrná střední velikost (24 mm), došlo k 3,20minutovém zvýšení procedurálního času. Autoři závěrem konstatují, že při objednávání endoskopického terapeutického výkonu by měl být vždy konzultován terapeutický endoskopista k určení optimálního času. Současně je nutné zajistit přístup endoskopisty k pečlivé obrazové dokumentaci polypu před plánovanou endoskopickou resekcí.

Detection of clinically relevant serrated polyps during screening colonoscopy: results  from seven cooperating centers within the German colorectal screening program

Schramm C, Janhsen K, Hofer JH et al.

Endoscopy 2018. In press. doi: 10.1055/a-0598-4477.

Detekce klinicky významných pilovitých polypů během screeningové koloskopie – výsledky sedmi spolupracujících center v rámci Německého kolorektálního screeningového programu

Pilovité polypy (sesilní pilovitý adenom a tradiční pilovitý adenom) patří mezi významné prekurzory kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Vzhledem k biologické povaze těchto lézí je jejich endoskopická detekce často obtížná. Nejčastěji jsou lokalizovány v pravém tračníku a mají charakter plochých polypů, které jsou často pokryty hlenem. Tyto léze jsou často přehlédnuté a dávají se do souvislosti s intervalovými karcinomy. Cílem německé studie bylo určit míru detekce a faktory asociované se záchytem klinicky relevantních pilovitých polypů v rámci screeningového programu CRC na sedmi specializovaných německých endoskopických centrech. Jednalo se o retrospektivní studii, ve které byly analyzovány screeningové koloskopie provedené v období 2012–2016. Klinicky relevantní pilovitý polyp byl definován jako pilovitá léze > 10 mm v jakékoli lokalizaci nebo pilovitá léze > 5 mm lokalizovaná v pravém tračníku. Celkem bylo provedeno 4 161 koloskopií (průměrný věk 62 let; 48,6 % mužů). Pilovité polypy byly detekovány v 6,9 % případů, průměrná míra detekce pilovitého polypu byla 4,7 %. Mezi faktory asociované s vyšším záchytem klinicky významných pilovitých lézí patřily simultánní detekce konvenčních adenomů během koloskopie a přítomnost endoskopisty s průměrným podílem záchytu adenomů při koloskopii (tzv. adenoma detection rate – ADR) ≥ 25 %; OR 1,43 (95% CI 1,11–1,85; p < 0,001). Studie potvrdila, že ADR patří mezi základní parametr kvality koloskopického vyšetření, zejména ve screeningovém nastavení, přičemž hodnota ≥ 25 % je spojena s vyšším záchytem pilovitých polypů.

Agressive intravenous hydratation with lactated Ringer’s solution for prevention  of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized multicenter clinical trial

Park CH, Paik WH, Park ET et al.

Endoscopy 2018; 50 (4): 378–385. doi: 10.1055/s-0043-122386.

Agresivní intravenózní hydratace s laktátovým Ringerovým roztokem  k prevenci post-ERCP pankreatitidy – prospektivní randomizovaná multicentrická klinická studie

Tato studie se zaměřila na druh optimální intravenózní hydratace k prevenci akutní pankreatitidy po endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). V této multicentrické prospektivní randomizované studii pacienti se středním až vysokým rizikem po ERCP náhodně obdrželi tři protokoly – agresivní intravenózní hydratace (3 ml/kg/hod během ERCP, bolus 20 ml/kg a 3 ml/kg/hod během 8 hod po ERCP) s Ringerovým laktátovým roztokem (RL), fyziologickým solným roztokem (FR) nebo standardní intravenózní hydratací s RL (1,5 ml/kg/hod během ERCP a během 8 hod po ERCP). Primárním koncovým ukazatelem byl post-ERCP pankreatitida (PEP). Bylo zařazeno 395 pacientů a 385 pacientů dostalo celý protokol. Nebyl žádný významný rozdíl v demografických charakteristikách mezi třemi skupinami. Při úmyslu léčby (intention to treat – ITT) byl významný rozdíl v primárním koncovém ukazateli (PEP) mezi agresivní hydratační skupinou RL (3 %; 95% CI 0,1–5,9 %), agresivní hydratační skupinou FR (6,7 %; 95% CI 2,5–10,9 %) a standardní hydratační skupinou RL (11,6 %; 95% CI 6,1–17,2 %; p = 0,03). Při srovnání dvou skupin mezi sebou byl výskyt PEP v ITT významně nižší u skupiny RL než standardní hydratační skupina RL (relativní riziko – RR 0,26; 95% CI 0,08–0,76; p = 0,008). Na druhé straně nebyl žádný významný rozdíl mezi výskytem PEP v ITT mezi FR progresivní hydratační skupinou a standardní hydratací RL (RR 0,57; 95% CI 0,26–1,27; p = 0,17).

Autoři proto dospěli k závěru, že agresivní hydratace s RL je nejlepší volbou hydratace k prevenci PEP u středně až vysoce rizikových pacientů.

Stylet slow-pull versus standard suction for endoscopic ultrasound-guided  fine-needle aspiration of solid pancreatic lesions: a multicenter randomized trial

Saxena P, El Zein M, Stevens T et al.

Endoscopy 2018; 50 (5): 497–504. doi: 10.1055/s-0043-122381.

Pomalé vytahování mandrénu z jehly vs. standardní aspirace s podtlakem při endosonograficky navigované tenkojehlové aspirační biopsii tuhých pankreatických lézí – multicentrická randomizovaná studie

Echoendoskopicky navigovaná tenkojehlová aspirační biopsie je zlatým standardem při diagnostice solidních lézí pankreatu. Technika pomalého vytahování mandrénu z jehly, nazývaná „slow-pull“ technika, je alternativou aspirace se stříkačkou (s podtlakem). Při „slow-pull“ technice se mandrén pomalu a kontinuálně vytahuje z aspirační jehly při jejím pohybu (to-and-fro) v patologické lézi, tím se vytvoří minimální negativní tlak, který by mohl mimo jiné omezit kontaminaci vzorků krví. Hlavním cílem této studie bylo vyhodnotit senzitivitu „slow-pull“ techniky v diagnostice solidních nádorů pankreatu ve srovnání s klasickou aspirační technikou. Pacienti byli vybráni ve dvou terciárních centrech ve Spojených státech, pak randomizováni (1: 1) v rameni punkce s technikou pomalého vytažení nebo aspirace. Byla používána standardní (cytologická) 22G jehla. V této studii byla použita tzv. fanning technika a asi 15 průrazů (pohybů) skrze lézi v obou skupinách. Vyšetření prvního získaného vzorku bylo provedeno na jiném sále patologem, který o použité technice nevěděl (zaslepené vyšetření). Počet punkcí záležel na výsledcích vyšetření prvních vzorků patologem. Bylo zařazeno celkem 121 pacientů, průměrný věk 64 let, většina lézí byla umístěna v hlavě pankreatu. Ve skupině s pomalým vytahováním mandrénu byla diagnostická citlivost 82 vs. 69 % v aspirační skupině (p = 0,10). Diagnóza byla získána z prvního vpichu u 42,6 % ve skupině se „slow-pull“ technikou vs. 38,3 % ve druhé skupině (p = 0,71). Makroskopicky viditelný váleček bělavé tkáně byl získaný u 60,6 % ve skupině s pomalým vytahováním mandrénu oproti 46,7 % ve skupině s aspirací (p = 0,14). Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota u „slow pull“ techniky byly 82, 67, 96 a 29 %, u aspirační techniky 69, 80, 97 a 19 %. Nebyla žádná komplikace související s technikami odběru vzorků.

I když byly výsledky vyšší v absolutní hodnotě ve skupině s pomalým vytahováním mandrénu, lze závěrem říct, že obě techniky (endosonograficky navigované tenkojehlové aspirační biopsie používáním standardních 22G jehel) jsou srovnatelné při diagnostice solidních pankreatických lézí v této studii.

Effect of tight control management on Crohn’s disease (CALM):  a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial

Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P et al.

Lancet 2018; 390 (10114): 2779–2789. doi: 10.1016/S0140-6736 (17) 32641-7.

Účinek léčby v těsném režimu u Crohnovy choroby (CALM) – multicentrická, randomizovaná,  kontrolovaná studie fáze III

Terapie Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) se v současnosti nesoustředí pouze na léčbu klinických příznaků, nýbrž na dosažení slizničního hojení. Ačkoli jsou biomarkery zánětu rutinně při hodnocení úspěšnosti léčby využívány, nebylo dosud prokázáno, zda řízení léčby na základě biomarkerů vede k lepším výsledkům. Studie CALM, která probíhala v 22 zemích v celkem 74 centrech, se soustředila na posouzení účinnosti a bezpečnosti dvou algoritmů při dosahování léčebného cíle, z nichž u prvního probíhala eskalace léčby na základě klinického stavu a biomarkerů, zatímco ve druhém případě byla léčba určována pouze dle klinického stavu pacienta. Do každé větve studie bylo mezi lety 2011 a 2016 náhodným způsobem zařazeno po 122 pacientech, kteří trpěli středně těžkou až těžkou CD v trvání max. 6 let a byli naivní vůči imunosupresivní i biologické terapii. Randomizace proběhla po 8týdenní kúře kortikosteroidy a v obou skupinách následně docházelo ke stupňování léčby od nulové medikace přes léčbu adalimumabem po 2 týdnech a po týdnu až po léčbu adalimumabem v týdenním intervalu v kombinaci s azathioprinem. Kritéria pro intenzifikaci ve skupině s těsným monitorováním zahrnovala fekální kalprotektin ≥ 250 μg/g, C reaktivní protein ≥ 5 mg/l, CD activity index (CDAI) ≥ 150 nebo nutnost léčby prednisonem v předchozím týdnu. Ve druhé skupině byl rozhodující pokles CDAI < 70 bodů před randomizací oproti výchozí hodnotě a < 100 bodů po randomizaci, CDAI > 200 nebo nutnost léčby prednisonem v předchozím týdnu. Slizničního hojení (CD endoscopic index of severity < 4) dosáhlo v týdnu 48 po randomizaci 46 % pacientů ve skupině s těsnou monitorací oproti 30 % v klinicky monitorované skupině (adjustovaný rozdíl rizik 16,1 %; 95% CI 3,9–28,3; p = 0,010). Studii nedokončilo 26 % pacientů z první a 24 % pacientů z druhé skupiny, zejména pro výskyt nežádoucích účinků. Celkem se nežádoucí účinky vyskytly u 86 % pacientů z těsně monitorované větve a 82 % pacientů klinicky vedené větvě. Ze závěru studie tak vyplývá, že využití objektivních markerů zánětu při rozhodování o léčbě a časná eskalace léčby anti-TNF vede k lepším výsledkům z hlediska klinického stavu a endoskopického nálezu v porovnání s rozhodováním pouze na základě klinické aktivity. Vyšší míra imunosuprese jako následek těsnější kontroly ve sledovaném období neměla za následek četnější výskyt nežádoucích účinků.

Long-term efficacy and safety of stem cell therapy (Cx601) for complex perianal fistulas  in patients with Crohn’s disease

Panés J, García-Olmo D, Van Assche G et al.

Gastroenterology 2018; 154 (5): 1334–1342. doi: 10.1053/j.gastro.2017.12.020.

Dlouhodobá účinnost a bezpečnost léčby komplexních píštělí pomoci kmenových buněk (Cx601) u pacientů s Crohnovou chorobou

Léčba zejména komplexních perianálních píštělí u pacientů s Crohnovou chorobou je velmi komplikovaná a dosahování dlouhodobého zacelení píštělových traktů se potýká s nízkou úspěšností. Panés et al v rámci skupiny ADMIRE již prezentovali výsledky léčby pomocí alogenních mezenchymálních kmenových buněk po 24 týdnech a v aktuální práci publikovali závěry studie po 1 roce od aplikace. Ve studii figuruje 212 pacientů ze 49 center v Evropě a Izraeli, kteří byli na počátku randomizováni do skupiny s jednorázovým podáním 120 mil. buněk Cx601, a skupiny, které bylo aplikováno placebo. Pacienti měli lehké luminální postižení a komplexní secernující píštěl u konečníku s max. dvěma vnitřními a třemi zevními ústími a mimo tento zásah pokračovali v zavedené standardní terapii. Cílem po 1 roce bylo dosažení kombinované remise zahrnující uzavření všech zevních ústí a absence kolekce přesahující 2 cm na magnetické rezonanci. Samotná klinická remise představovala uzavření všech zevních ústí a za odpověď na léčbu autoři považovali uzavření alespoň 1/2 zevních ústí píštěle. Kombinované remise v týdnu 52 dosáhlo 56,3 % pacientů ve skupině s přípravkem a 38,6 % ve skupině s placebem (rozdíl 17,7 procentních bodů; 95% CI 4,2–31,2; p = 0,010). Klinická remise byla zaznamenána u 59,2 %, resp. 41,6 % pacientů (rozdíl 17,6 procentních bodů; 95% CI 4,1–31,1; p = 0,013). Rozdíl v poklesu Perianal disease activity indexu mezi skupinami nedosáhl statistické významnosti. Z pacientů, kteří dosáhli kombinované remise v týdnu 24, si remisi k týdnu 52 udrželo 75 % pacientů po léčbě Cx601 a 55,9 % v kontrolní skupině. Dlouhodobá retence dosažené remise by mohla znamenat podstatné snížení nutnosti opakovaných chirurgických zásahů v oblasti konečníku, které s sebou nesou mimo jiné riziko pozdější inkontinence. Výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách porovnatelný, a z hlediska bezpečnosti tak aplikace kmenových buněk nepředstavovala pro pacienty zvýšenou zátěž.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Tomáš Grega², MUDr. Vincent Zoundjiekpon³,  MUDr. Michal Štěpán³ a MUC. Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha