40. české a slovenské endoskopické dny 19. endoskopický den IKEM - Postery

P-01 Endoskopická pyloromyotómia (G-POEM) v liečbe refraktérnej gastroparézy – vlastné skúsenosti

R. Husťak¹, Z. Vacková², Z. Rábeková², J. Špičák², Ľ. Jurgoš³, J. Martínek^1,2

¹ Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava
² Oddelenie hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
³ Poliklinika Mýtna, Bratislava

Úvod a ciele:
Gastroparéza je chronické mutilujúce ochorenie charakterizované súborom epigastrických symptómov spojených s evakuačnou poruchou žalúdka. Jej liečba je často neefektívna. G-POEM (gastric peroral endoscopic pyloromyotomy) predstavuje potencionálne účinnú liečbu refraktérnej gastroparézy. Hlavnými cieľmi retrospektívnej analýzy bolo posúdiť efektivitu G-POEM, zmenu evakuacie žalúdka registrovanej scintigrafiou (GES – gastric‐emptying scintigraphy) a bezpečnosť procedúry. Sekundárne ciele analyzovali zmenu kvality života a nutričných parametrov.

Metóda:
Od novembra 2015 sme zrealizovali G-POEM u 7 pacientov, 4 mali pooperačnú, 2 diabetickú a 1 pacientka idiopatickú gastroparézu. Jeden pacient podstúpil G-POEM po brušnej multiviscerálnej transplantácii; pacientka s idiopatickou gastroparézou a achaláziou podstúpila G-POEM a POEM v jednom sedení. Všetci pacienti mali závažnú gastroparézu definovanú GCSI > 2,3  a ≥ 10% retenciou stravy pri GES. Kontrolu v 3., 6., 12. a 24. mesiaci (M) ukončilo 7/7 (100 %), 7/7 (100 %), 4/7 (57 %) a 1/7 (14 %) pacientov. Gastroskopia a GES sa uskutočnili 3M po G-POEM. Úspešnosť liečby sme definovanli ako pokles GCSI o 40 % oproti vstupným hodnotám.

Výsledky:
G-POEM sa úspešne vykonal u 7/7 pacientov. Priemerný čas výkonu bol 70 min. Po G-POEM sa stredná hodnota GCSI znížila z 3,26 ± 0,96 vs. 0,79 ± 0,76 (3M), 0,72 ± 0,69 (6M) a 0,86 ± 0,28 (12M). Jedna žena po 24M sledovania mala GCSI 0,77. Klinicky významné zlepšenie dosiahlo 6/7 (85 %) pacientov. GES sa upravila u všetkých pacientov, T1/2 u GES klesol z 108 ± 30 vs. 62 ± 23 min; median reziduálnej percentuálnej aktivity/4 hod sa znížil zo 17 ± 9,2 vs. 2,0 ± 2,0 %. U 1 pacienta vznikol 10 dní po výkone gastrický vred komplikovaný krvácaním, ktoré bolo zvládnuté hemoklipmy a parenterálnym podávaním inhibítorov protónovej pumpy.

Záver:
G-POEM sa zdá byť efektívnou a bezpečnou metódou liečby refraktérnej gastroparézy. Perspektívne len porovnanie G-POEM vs. sham (placebo) procedúry v randomizovanej štúdii má možnosť overiť jej reálnu účinnosť.

P-02 Aplikácia duodenálnych stentov – efektívne paliatívne riešenie evakuačnej poruchy žalúdka  pri malígnych ochoreniach

J. Ušák¹, F. Závada^1,2, R. Husťak¹, D. Kudlová¹, A. Klepanec³, I. Keher⁴, S. Hojerová⁵, M. Streško⁶, V. Ušáková⁷, J. Martínek^1,8,9

¹ Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava
² Gastroenterologické centrum, Interní oddělení, Oblastní nemocnice Příbram, a. s.
³ Rádiologická klinika FZSP TU a FN Trnava
⁴ Chirurgická klinika FZSP TU a FN Trnava
⁵ Interná klinika FZSP TU a FN Trnava
⁶ Onkologická klinika FZSP TU a FN Trnava
⁷ Oddelenie ambulantnej chemoterapie, Interná klinika VŠZaSP a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
⁸ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
⁹ LF OU, Ostrava

Úvod:
Použitie duodenálnych stentov ponúka neoperačné riešenie pre pacientov s malígnymi stenózami v mieste pylorického kanála alebo duodena, s evakuačnou poruchou žalúdka (GOO – gastric outlet obstruction). Je to paliatívny výkon, ktorého cieľom je zlepšiť kvalitu života pacienta, vytvoriť podmienky na onkologickú liečbu, prípadne zabezpečiť podmienky pre najlepšiu podpornú liečbu. Cieľom je zabezpečenie vitálnych funkcií organizmu (príjem tekutín a potravy), zlepšenie kvality života, prepustenie pacienta do ambulantnej starostlivosti, prakticky až do zlyhania stentu, alebo fatálnej progresie ochorenia.

Metodika:
Retrospektívne sme hodnotili preživanie pacientov po zavedení metalického stentu z dôvodu GOO pri malígnej infiltrácii výstupnej časti žalúdka, hospitalizovaných vo FN Trnava v období 2013–2017. U všetkých pacientov sa jednalo o malígne ochorenia, ktorých performans status neumožňoval v danej chvíli chirurgické riešenie.

Výsledky:
Celkovo bolo zavedených 26 metalických duodenálnych stentov, 20 pacientom. Hlavné diagnózy, pre ktoré boli stenty implantované boli pokročilé karcinómy pankreasu (13 pacientov), karcinóm žalúdka (5 pacientov), karcinomatóza brušnej dutiny (1 pacient) a karcinóm Vaterskej papily (1 pacient). Priemerné prežívanie pacientov bolo 114,6 dňa, najkratší čas prežívania po zavedení stentu bol 7 dní a najdlhšie prežívanie bolo 370 dní. Z našich pacientov piati neprežili mesiac z rôznych príčin a ďalší dvaja neprežili viac ako 2 mesiace. U ostatných bolo prežívanie dlhšie ako 2 mesiace a boli prepustení do domáceho liečenia za účelom ďalšej, prevažne podpornej liečby v rámci základného ochorenia.

Záver:
Implantácia duodenálneho stentu predstavuje efektívne, paliatívne riešenie GOO u pacientov s malígnymi stenózami v pylore a duodene a môžu výrazne prispieť k predĺženiu a skvalitneniu života pacienta, skráteniu dĺžky pobytu v nemocnici na lôžku, alebo ich prepustenie do ambulantnej starostlivosti. Predstavujú možnosť humánneho riešenia u pacientov, u ktorých prekážka v hornej časti gastrointestinálneho traktu neumožňuje prijímať potravu v tuhej ani tekutej forme a nie sú vhodní na operačné riešenie.

P-03 Refluxní ezofagitida po POEM – opravdu reflux nebo součást hojení?

D. Erhartová, J. Krajčíová, Z. Vacková, Z. Rábeková, P. Štirand, T. Hucl, J. Špičák, J. Martínek

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod a cíl:
Perorální endoskopická myotomie (POEM) se stala pro svou účinnost a bezpečnost standardní součástí léčby achalázie. Na rozdíl od laparoskopické myotomie není POEM doprovázena antirefluxním výkonem, proto je hodnocení výskytu klinicky významného refluxu po POEM, vč. ezofagitidy, klíčovou otázkou dlouhodobé bezpečnosti výkonu.

Cílem naší retrospektivní analýzy bylo zhodnotit, zda eroze či ulcerace v distální jícnu zachycené gastroskopicky časně po POEM jsou projevem refluxní ezofagitidy nebo probíhajícího hojení po výkonu.

Metodika:
Retrospektivně jsme analyzovali 232 pacientů, kteří v našem centru podstoupili POEM. Tři měsíce po POEM mělo 199 pacientů pH metrii a gastroskopii, dále jsme hodnotili užívání inhibitorů protonové pumpy (IPP). Dva až tři roky po POEM podstoupilo kontrolní gastroskopii 63 pacientů. Zpětně jsme přezkoumali všechny dostupné videonahrávky z POEM a kontrolních gastroskopií, abychom zjistili lokalizaci erozí nebo vředu. Hodnotili jsme také vývoj ezofagitidy v průběhu dalších kontrol a srovnávali s výsledky pH metrie a užíváním IPP.

Výsledky:
Ve 3 měsících mělo ezofagitidu 78 ze 199 pacientů (39,2 %). Z nich 35 užívalo IPP a 43 (55,1 %) nikoli. Mezi 58 pacienty s ezofagitidou a dostupnou nahrávkou z endoskopie mělo 35 (60,3 %) eroze pouze v místech submukózního tunelu a 23 (39,7 %) i jinde. Mezi pacienty s erozemi pouze v místech submukózního tunelu mělo 16 (45,7 %) normální nález na pH metrii. Ve 2–3 letech mělo ezofagitidu 17 z 63 vyšetřených pacientů (27 %); p = 0,04 vs. 3 měsíce.

U 7 z 18 pacientů, kteří měli ezofagitidu ve 3 měsících a následně podstoupili kontrolní endoskopii ve 24–36 měsících, vymizela ezofagitida kompletně. Pět z těchto pacientů neužívalo IPP a zbylí dva pacienti pouze příležitostně.

Závěr:
Po POEM má většina pacientů s ezofagitidou eroze v místech submukózního tunelu a ezofagitida se často objevuje i u pacientů bez patologického nálezu na pH metrii. Naše výsledky naznačují, že nálezy pokládané za refluxní ezofagitidu po POEM mohou představovat nedokončený proces hojení. Výskyt klasické refluxní ezofagitidy po POEM by tudíž mohl být nižší.

P-04 Dlouhodobé výsledky perorální endoskopické myotomie (POEM) u achalázie

Z. Rábeková¹, Z. Vacková¹, V. Lánská², J. Špičák¹, P. Štirand¹, T. Hucl¹, E. Kieslichova³, J. Martínek¹

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Oddělení hygieny a epidemiologie, IKEM, Praha
³ Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod a cíl:
Perorální endoskopická myotomie (POEM) si získala důvěru svou prokázanou bezpečností a krátkodobou účinností a v současnosti je standardní metodu léčby achalázie. Našim cílem bylo zhodnotit dlouhodobou klinickou efektivitu POEM s důrazem na reflux po POEM a možné komplikace.

Metodika:
Od roku 2012 do října 2017 podstoupilo 223 achalatiků 233 výkonů a poté byly vyšetřováni ve 3, 12, 24 a 36 měsících (M). 3M po POEM jsme prováděli gastroskopii, high-resolution manometrii a 24hodinovou pH monitoraci, endoskopie byla poté opakována mezi 24 a 36M. Sledována byla úspěšnost léčby (Eckardt skóre < 3), míra recidivy, reflux po POEM a komplikace  výkonu.

Výsledky:
Ve 3, 12, 24 a 36M dosáhlo léčebný úspěch 97, 99, 94 a 93 % pacientů. U 15 pacientů došlo k selhání terapie (n = 5) anebo rekurenci (n = 10). Ve 3M byla refluxní ezofagitida diagnostikována u 68/194 pacientů. Kyselý reflux na pH metrii byl pozorován u 68/194 (35 %). Ve 24–36M podstoupilo endoskopické vyšetření 51 pacientů a refluxní ezofagitida byla přítomna u 15 z nich. Inhibitory protonové pumpby (IPP) užívalo 37 % pacientů ve 3M a 38 % pacientů ve 2 letech sledování. Nejčastější komplikací bylo kapnoperitoneum s nutností punkce (129/224; 57,6 %), následováno subkutánním emfyzémem (82/224; 36,6 %). Významné krvácení, poškození sliznice a horečka byly pozorovány u < 7 % pacientů. Příčinami významněji prodloužené hospitalizace byly ve dvou případech fluidothorax/pneumofluidothorax. Objevila se pouze jediná fatální komplikace (náhlá srdeční smrt) u pacientky bez kardiální anamnézy, nicméně s insuficientným přeoperačným  vyšetřením.

Závěr:
POEM je efektivní metodou léčby achalázie s léčebným úspěchem okolo 90 % ve 24M od procedury, s mírným poklesem na 81 % ve 36M. Celkově byla mírná refluxní ezofagitida a abnormální kyselý reflux pozorován u téměř 40 % pacientů ve 3M po POEM a byly úspěšně zvládnuty IPP. Výskyt refluxní ezofagitidy se odstupem snižuje, což může být důsledkem antisekretorické léčby. Přestože POEM je považována za bezpečnou metodu léčby, mohou nastat i závažné (fatální)  komplikace.

P-05 Možnosti a limitace endoskopie v řešení krvácení do trávicího traktu při segmentální portální hypertenzi po abdominální chirurgii

R. Kroupa¹, M. Dastych¹, L. Prokopová¹, J. Hustý², D. Bartušek², Z. Kala³, L. Kunovský¹, M. Šenkyřík¹

¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
² Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno
³ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Úvod a cíl:
Segmentální portální hypertenze vzniklá po chirurgickém zákroku je charakterizována tvorbou kolaterál v atypických lokalitách. Endoskopie bývá indikována pro krvácení do trávicího traktu k diagnostice a snaze o endoskopické ošetření. Cílem práce je zhodnotit přínos a limitace endoskopie u pacientů se segmentální portální hypertenzí a projevy krvácení do trávicího traktu.

Metody:
V průběhu let 2014–2017 byli registrováni pacienti hospitalizovaní pro krvácení související se segmentální portální hypertenzí bez známek jaterní cirhózy s anamnézou abdominální operace. Byly hodnoceny nálezy na endoskopii, určení zdroje krvácení, zobrazovací vyšetření a definitivní terapie.

Výsledky:
Bylo identifikováno 8 pacientů z 6 620 hospitalizovaných; 5 pacientů podstoupilo pankreatobiliární výkony (3× chronická pankreatitida, 1× adenokarcinom distálního choledochu, 1× stenóza choledochu), 2× resekce žaludku, 1× opakované střevní resekce. U 5 pacientů byla zachována slezina. Doba od operace do krvácení byla v rozmezí 6–60 měsíců. Suspektní zdroj krvácení byl identifikován gastroskopicky/enteroskopicky u 6 z nich – subkardiální varixy 1×, varixy v anastomóze 3×, varixy duodena či jejuna 2×. Koloskopicky žádný zdroj krvácení nalezen nebyl. Pacienti průměrně podstoupili pět endoskopických procedur. U 2 pacientů navzdory opakovaným klinickým známkám krvácení žádný zdroj nalezen nebyl. Kromě endoskopie podstoupili všichni CT a angiografii. Endoskopicky injekcí histoacrylu do varikozit byli léčeni 4 pacienti, u 3 efekt přetrvával. U 2 pacientů pro recidivující krvácení byla indikována splenektomie s dobrým efektem. Jeden pacient podstoupil zavedení stentu do portální žíly a embolizaci varixů. Podávání analoga somatostatinu a pitná enterální výživa byla dlouhodobě efektivní  u 1 ze 3 pacientů.

Závěr:
Endoskopická diagnostika a léčba může být účinná u některých pacientů s výskytem krvácení při segmentální portální hypertenzi po chirurgickém výkonu. Endoskopicky však nelze vždy identifikovat zdroj ani po opakovaných vyšetřeních. Ošetření varixů v atypických lokalitách histoacrylem je možné. Při recidivujícím krvácení a nemožnosti další endoskopické intervence lze zvažovat indikaci splenektomie, angiografické intervence a v krajním případě symptomatickou léčbu octreotidem a enterální výživu ke snížení mechanické zátěže střeva.

P-06 Termické poškodenie sliznice pažeráka pri POEM

M. Demeter, M. Ďuriček, P. Bánovčin, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Úvod:
Perorální endoskopická myotómia (POEM) je endoskopická terapeutická metóda na liečbu achalázie pažeráka. Termické poškodenie steny pažeráka je počas tunelizácie submukózy relatívne časté a môže sa podieľať na vzniku závažných komplikácií.

Ciele:
Vyhodnotenie výskytu komplikácií po POEM (febrility, krvácanie) v skupinách pacientov s endoskopickými známkami termického poškodenia sliznice pažeráka a bez nich.

Metodika:
Do štúdie sme zaradili 88 pacientov (43 mužov, 45 žien) vo veku 20–80 rokov, s achaláziou pažeráka. Od marca 2015 do februára 2018 sme u nich vykonali POEM (anterior u 74, posterior u 14 pacientov). U pacientov sme sledovali prítomnosť termického poškodenia sliznice pažeráka bezprostredne po výkone (belavé ložiská sliznice, buly) a prítomnosť pooperačných komplikácií – febrilít, krvácania a ich korelátu v endoskopickom (vredy) a CT obraze (zápalová reakcia mediastina,  fluidothorax).

Výsledky:
Termické poškodenie sliznice nad tunelom sme pozorovali u 14 pacientov (16 %). Všetci pacienti mali röntgenové vyšetrenie 24 hod po výkone bez známok perforácie pažeráka. U dvoch pacientov došlo 48 hod po výkone k febrilitám s CT nálezom zápalovej reakcie mediastina a pleurálnej reakcie s fluidothoraxom vpravo. Endoskopicky mali obaja pacienti veľké ulcerácie nad Z líniou pažeráka. Na inhibitoroch protonovej pumpy a antibiotikách (ATB) sa u 31-ročného pacienta defekt sliznice zahojil. U 47-ročnej pacientky došlo 14 dní po prepustení k recidíve febrilít s reakciou pravej pleury a fluidothoraxom vpravo. Endoskopicky bola prítomná nad Z líniou pažeráka hlboká ulcerácia s drobnou fistuláciou. Na 14-dňovej enterálnej výžive do jejunálnej sondy a ATB i.v. zápalové zmeny v pravom hemithoraxe zregredovali a pacientka bola na enterálnej výžive a ATB p. o. prepustená domov. U dvoch pacientov s termickým poškodením sliznice sme zaznamenali krvácanie z vredov pažeráka 8–13 dní po výkone. U 18-ročného muža krvácanie vyžadovalo hemosubstitúciu. U 37-ročnej ženy bolo krvácanie bez potreby hemosubstitúcie. U 74 pacientov bez endoskopických známok termického poškodenia pažeráka sa krvácanie po POEM nevyskytlo. V jednom prípade sme zaznamenali febrility pri kanylovej sepse, ktoré nesúviseli  s POEM.

Záver:
Adekvátna technika tunelizácie submukózy a pomalá realimentácia spojená s ATB liečbou u pacientov so známkami termického poškodenia sliznice môžu znížiť výskyt závažných komplikácií pri POEM. U pacientov bez termického poškodenia sliznice je pooperačný priebeh nekomplikovaný.

P-07 Recidíva symptómov po endoskopickej liečbe Zenkerovho divertikulu

M. Demeter, M. Ďuriček, P. Bánovčin, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Úvod:
Zenkerov divertikul (ZD) je najčastejší pulzný divertikul pažeráka. Najčastejšie symptómy ZD sú dysfágia, regurgitácia, chudnutie a recidivujúce respiračné infekty.

Ciele:
Sledovanie recidívy symptómov ZD po liečbe flexibilným endoskopom a účinnosť opakovanej endoskopickej liečby.

Metodika:
Do štúdie sme zaradili 68 pacientov so ZD. U všetkých sme vykonali od roku 2011 do roku 2017 endoskopickú mukomyotómiu septa flexibilným endoskopom s použitím transparentnej čiapočky a ihlového noža pri zavedenej nazogastrickej sonde. U menších ZD (endoskopicky nameraná hĺbka < 3 cm) sme vykonali kompletnú mukomyotómiu septa. U veľkých ZD (hĺbka > 3 cm) sme vykonali mukomyotómiu septa dlhú min. 3 cm so snahou preťať kompletne vlákna m. cricopharyngeus. U pacientov sme sledovali recidívy symptómov po endoskopickej liečbe, korelát obtiaží v endoskopickom a rentgenovom (RTG) obraze, ako aj účinnosť opakovanej endoskopickej liečby.

Výsledky:
U 68 pacientov (36 mužov, 32 žien) vo veku 34–90 rokov sme vykonali mukomyotómiu septa ZD. Počas sledovania došlo k recidíve symptómov u 6 pacientov (3 muži a 3 ženy, 5 mesiacov až 3 roky po prvom výkone, u 3 pacientov po kompletnej mukomyotómii, u 3 pacientov po nekompletnej mukomyotómii septa). Kontrolným endoskopickým a RTG kontrastným vyšetrením sme u nich dokázali recidívu, alebo perzistenciu ZD (0,5–2,5 cm hlbokého). Po opakovanej mukomyotómii septa symptómy pacientiov vymizli a perioperačne, ani počas sledovania (1–3 roky po operácií) sme nezaznamenali komplikácie, ani recidívy symptómov.

Záver:
Pooperačné recidívy symptómov pacientov so ZD sú spôsobené neúplnou mukomyotómiou septa divertikulu, alebo pooperačným zjazvením sliznice v oblasti rany po endoskopickej liečbe a vznikom väzivovo-slizničného septa. Opakovaná endoskopická liečba týchto pacientov je bezpečná a efektívna.

P-08 Efektivita POEM pri achalázii asociovanej s epifrenickým divertikulom v krátkodobom sledovaní – séria kazuistík

M. Ďuriček, M. Demeter, P. Bánovčin, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Úvod a ciele:
Epifrenické divertikuly pažeráka vznikajú najčastejšie v súvislosti s poruchou pažerákovej motility, hlavne achaláziou. Štandardom v ich liečbe je laparoskopická divertikulektómia s myotómiou a prednou fundoplikáciou. V prípade kontraindikácie alebo nesúhlasu s chirurgickou liečbou sú ale terapeutické alternatívy výrazne limitované. Perorálna endoskopická myotómia (POEM) sa v posledných rokoch stala štandardom v liečbe achalázie. Účinnosť a bezpečnosť výkonu v prípade veľkých epifrenických divertikulov ale nie je známa.

Metodika:
U pacientov s pažerákovými symptómami a epifrenickým divertikulom sme realizovali high-resolution manometriu (HRM) pažeráka a po potvrdení diagnózy achalázie uskutočnili POEM. V rámci súboru kazuistík sme pred výkonom a po  3 mesiacoch od výkonu vyhodnotili symptómy (vyjadrené pomocou Eckhardtovho skóre) a integrovaný relaxačný tlak dolného pažerákového zvierača (LES – lower esophageal sphincter) podľa HRM.

Výsledky:
Zaradili sme päť pacientov, všetci absolvovali aj kontrolné vyšetrenie po 3 mesiacoch od výkonu. Zaznamenali sme výrazné zlepšenie Eckhardt skóre (6,2 vs. 0,8; p < 0,001) a výrazný pokles relaxačného tlaku LES (34,3 vs. 10,4 mm Hg; p = 0,0001). Periprocedurálne, ani do 3 mesiacov od výkonu sme nezaznamenali komplikácie.

Záver:
Výsledky naznačujú, že POEM v liečbe achalázie s veľkými epifrenickými divertikulami efektívne zlepšuje symptómy a znižuje relaxačný tlak LES. Jeho účinnosť a bezpečnosť je ale potrebné overiť aj z dlhodobého hľadiska a na väčšom súbore pacientov.

P-09 Porovnání efektivity střevní přípravy čtyř preparátů určených ke střevní očistě před koloskopií – randomizovaná studie

K. Kmochová¹, Š. Suchánek¹, O. Ngo2, N. Brogyuk¹, T. Grega¹, M. Zavoral¹

¹ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
² Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

Úvod:
Základním předpokladem kvalitní koloskopie je adekvátní střevní příprava. Polyetylenglykol (Fortrans®) je dle evropských doporučení považován za zlatý standard ve střevní přípravě. Jeho hlavní nevýhodou je velký objem (4 l). Kromě polyetylenglykolu jsou používány nízkoobjemové střevní preparáty jako roztok sulfátových solí (Eziclen®), nízkoobjemový polyetylenglykol (2 l) + kyselina askorbová (Moviprep®) a roztok magnézium citrátu s pikosulfátem sodným (Picoprep®). Na našem pracovišti probíhá srovnávací studie těchto preparátů.

Cíl:
Porovnání efektivity střevní přípravy u čtyř preparátů střevní očisty před koloskopií.

Metodika:
Unicentrická, randomizovaná, zaslepená studie. Zařazeni byli pacienti indikovaní ke koloskopii z jakékoli indikace  kromě jedinců s aktivní formou idiopatického střevního zánětu, závažnou renální insuficiencí či jinými vážnými interními komorbiditami. Pacienti byli poučeni o děleném režimu přípravy slovně i písemně a byli vybaveni dotazníkem ohledně tolerability přípravku. Kvalita střevní přípravy byla hodnocena podle Boston Bowel Preparation Scale (BBPS 0–9) endoskopistou provádějícím vyšetření, který byl zaslepen ohledně druhu preparátu.

Výsledky:
V období od září 2017 do února 2018 bylo zařazeno a randomizováno 113 jedinců – 31 s preparátem Fortrans^®, 27 s preparátem Eziclen^®, 28 s preparátem Moviprep^® a 27 s preparátem Picoprep^®. Totální koloskopie byla provedena u 109 jedinců (96,5 %), dělený režim přípravy dodržen u 97 % jedinců. Průměrná celková hodnota BBPS byla 8,3 a pro jednotlivé přípravky byla srovnatelná – Fortrans^® 8,5; Eziclen® 8,4; Moviprep^® 7,9; Picoprep^® 8,4. Režim střevní přípravy byl hodnocen jako snadný celkem v 85 % – Fortrans^® 83 %; Eziclen^® 81 %; Moviprep^® 82 %; ve skupině Picoprep^® 93 %. Chuť projímadla hodnocena jako příjemná celkem v 33 % – Fortrans^® 19 %; Eziclen® 15 %; Moviprep^® 21 %; Picoprep^® 78 %. Nauzeu během přípravy udávalo celkem 19 % jedinců – Fortrans^® 23 %; Eziclen^® 22 %; Moviprep^® 29 %; Picoprep^® 4 %. Zvracení uvedlo celkem 4 % jedinců (Fortrans^® 6 %; Eziclen^® 7 %; Moviprep^® 4 %; Picoprep^® 0 %.

Závěr:
Dle průběžných dat poskytují nízkoobjemové preparáty srovnatelnou střevní přípravu jako polyetylenglykol a mohou být považovány za jeho alternativu. Prvotní výsledky je nutné ověřit na větším souboru, cílovém počet pacientů ve studii  je 400.

Podpořeno grantem MO1012 a Progres Q28/LF1.

P-10 Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice

M. Voška¹, T. Grega¹, O. Ngo², B. Bučková², O. Májek², G. Vojtěchová¹, I. Tachecí³, M. Beneš⁴, M. Kopáčová³, J. Špičák⁴, M. Zavoral¹, Š. Suchánek¹

¹ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
² Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno
³ II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
⁴ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod:
Kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy) má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – faecal immunochemical test). Většina těchto osob nemá pokročilý adenom nebo karcinom na koloskopii (CC – conventional colonoscopy), což zatěžuje pacienty zbytečným invazivním vyšetřením.

Cíl:
Hlavním cílem studie je určit negativní prediktivní hodnotu druhé generace kolonické kapsle (CCE2) pro polypy  ≥ 10 mm.

Metodika:
Do prospektivní studie jsou zařazeni jedinci ve třech endoskopických pracovištích v České republice. V plánu je vyšetřit 230 osob s pozitivním imunochemickým testem (cut-off 75 ng/ml). Hlavním sledovaným parametrem je negativní prediktivní hodnota CCE2 pro polypy ≥ 10 mm. Dalšími sledovanými parametry jsou detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm, adenomů ≥ 10 mm a karcinomů, tolerance vyšetření nemocnými (na základě dotazníků) a komplikace vyšetření.

Výsledky:
Dosud bylo ve studii vyšetřeno 65 osob (55 % mužů; průměrný věk 62 let), do dalšího zpracování dat bylo zařazeno 33 osob (50 %) s kompletním vyšetřením CCE2. Polypy byly diagnostikovány během CC u 27 jedinců (82 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 13 (39 %), resp. u 7 (21 %) osob. Senzitivita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 77, resp. 71 %. Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 90 a 96 %. Negativní prediktivní hodnota CCE2 pro polypy ≥ 10 mm dosáhla 93 %. Kapslovou koloskopii jako primární screeningový test preferovalo 63 % vyšetřených. Ve srovnání hodnocení záznamů CCE2 sestrami a lékaři, přehlédly sestry více pacientů s polypy (71 vs. 92 % shoda ve výsledcích s CC).

Závěr:
CCE2 dosahuje vysokou negativní prediktivní hodnotu pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu, která má potenciál stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT.

Podpořeno z programového projektu MZ ČR s reg. č. 16-29614A.

P-11 Prevence striktur jícnu po cirkulární ESD pomocí stentů potažených bezbuněčným bioaktivním matrixem v experimentu na prasatech

R. Doležel^1,2, B. Walterová², M. Kollár³, S. Juhás², J. Juhásová², J. Martínek^2,4

¹ Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha 
² Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, v. v. i. Liběchov
³ Oddělení klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
⁴ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod a cíl:
Cirkulární endoskopická submukózní disekce (ESD) umožňuje radikální odstranění povrchových novotvarů v jícnu, ale bohužel se po ní vyvíjejí refrakterní striktury. Účinná prevence, zabraňující rozvoji striktur po cirkulární ESD, nebyla dosud publikována. Zkoumali jsme možnosti prevence vzniku striktur po cirkulární ESD v jícnu prasat. Hodnotili jsme především preventivní účinek stentu pokrytého bezbuněčným bioaktivním matrixem z prasečí dermis.

Metodika:
Prasata byla rozdělena podle prevence do následujících skupin: 1. kontrola (n = 6); 2. systémové kortikosteroidy (SC; n = 6); 3. SC + self-expanding metallic stent (SEMS; n = 8); 4. SC + SEMS + matrix (n = 8); 5. SC + biodegradabilní (BD) stent (n = 3); 6. SC + BD stent + matrix (n = 2). Matrix jsme přišili před aplikací na vnější povrch stentů. SEMS byly odstraněny po 3 týdnech. Prasata byla pitvána při vzniku významné striktury.

Výsledky:
Provedli jsme celkem 33 cirkulárních ESD průměrné délky 5,5 ± 0,3 cm. Při použití BD stentu byly v defektu vždy makroskopický zánět, hypergranulace a stagnace stravy. Proto jsme BD stenty ze studie vyloučili. Významné striktury se vyvinuly vždy (po 12,9 ± 0,1 dne), s jednou výjimkou po SC (skupina 2) a po extrakci SEMS za 13,9 ± 1,4 dne. Nejdelší striktury byly v kontrolní skupině (2,7 ± 1,3 cm) a nejkratší ve skupinách SEMS (1,5 ± 0,8 cm a 1,6 ± 1,1 cm). Nejužší striktury se vyskytovaly ve skupinách 1 a 3 (8,5 ± 3,1 mm a 8,8 ± 3,7 mm). Reepitelizace byla u 80 % kontrolních zvířat, u všech zvířat z 2. skupiny, u 42 % zvířat ve skupině 3 a u 71 % zvířat ve skupině 4. Nejširší vrstva reepitelizace (0,14 mm) byla ve skupině 4 s použitím bioaktivního  matrixu.

Závěry:
Žádná z testovaných prevencí nevyústila v efektivní prevenci striktur jícnu po cirkulární ESD. Pokrytí SEMS pomocí bioaktivní matrix snížilo závažnost stenózy a zlepšilo kvalitu hojení defektu po ESD. BD stent je k preventivní indikaci zcela nevhodný.

P-12 Endosonograficky navigovaná drenáž pankreatických kolekcí – vlastní zkušenost

P. Mačinga¹, K. Poc², P. Štirand¹, P. Wohl¹, P. Drastich¹, J. Martínek¹, P. Taimr¹, V. Nosek³, J. Špičák¹, T. Hucl¹

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² 1. LF UK, Praha 3 Gastroenterologie, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Úvod a cíl:
Endosonograficky (EUS) navigovaná drenáž je běžně používanou metodou v léčbě symptomatických pankreatických tekutinových kolekcí, pankreatické pseudocysty (PP) a ohraničené pankreatické nekrózy (OPN). Míra technické úspěšnosti a výskytu komplikací se v různých studiích významně liší.

Metodika:
Provedli jsme retrospektivní zhodnocení všech pacientů, kteří podstoupili na našem pracovišti EUS navigovanou drenáž v letech 2000–2016. Posoudili jsme jejich anamnestické údaje, indikace, průběh výkonu, komplikace a výsledky léčby.

Výsledky:
EUS navigovanou drenáž podstoupilo celkem 104 pacientů. U 76 (73 %) z nich se jednalo o drenáž PP a u 28 (27 %) pacientů o drenáž OPN. Průměrná velikost PP byla 9 ± 4,8 cm. Drenáž byla provedena transgastricky (62 %), transduodenálně (17 %) nebo transpapilárně (21 %). Pacientům byly zavedeny plastikové (91 %) nebo metalické (9 %) stenty. Technicky úspěšných bylo 93 % výkonů. K resoluci kolekce došlo u 75 % pacientů, průměrná doba drenáže byla 64 (1–1 744) dní. Klinická úspěšnost byla 72 % při užití plastikových stentů a 100 % při užití metalických stentů (p > 0,05). Zaznamenané komplikace byly krvácení (4), perforace (5) a sekundární infekce (8). Průměrná velikost OPN byla 11 ± 5,8 cm. OPN byla drénována transgastricky (93 %) nebo transduodenálně (7 %). K drenáži byly použity plastikové (71 %), metalické (21%) stenty či jejich kombinace (8 %). Technická úspěšnost drenáže byla 96 %. Endoskopické nekrektomie byly provedeny u 9 (32 %) pacientů. K resoluci došlo u 77 % pacientů s průměrnou dobou drenáže 69 (1–1 210) dní. Klinická úspěšnost byla 71 % při užití plastikových stentů a 100 % při užití metalických stentů (p > 0,05). Jako komplikace jsme zaznamenali krvácení (1), perforace (1) a sekundární infekce (3).

Závěry:
EUS navigovaná drenáž byla efektivní metoda v léčbě pankreatických tekutinových kolekcí s nezanedbatelným rizikem komplikací. Její účinnost se nelišila dle typu pankreatické kolekce, trend lepší klinické úspěšnosti drenáží metalickými stenty nedosáhl statistické významnosti.

P-13 Ošetření anastomotického leaku po nízké přední resekci rekta metodou TAMIS – experimentální studie na zvířeti

J. Kalvach^1,2, O. Ryska^2,3, J. Pažin^1,2, J. Hadač^1,2, S. Juhás², J. Juhásová², J. Martínek^2,4

¹ Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, v. v. i. Liběchov
² Chirurgická Klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
³ Royal Lancaster Infirmary, University Hospitals of Morecambe Bay, NHS Foundation Trust, Lancaster, Velká Británie
⁴ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod:
Anastomotický leak (AL), po nízké přední resekci rekta zůstává jednou z nejzávažnějších komplikací. Metoda transanální minimálně invazivní chirurgie (TAMIS) představuje nově zavedenou techniku, která je použitelná nejen pro operace v konečníku, ale také jako alternativní metoda k provedení mezorektální excize. Tato technika může být potenciálně vhodná k ošetření časně diagnostikovaného AL.

Cíle:
Primárním cílem naší experimentální studie bylo zhodnotit proveditelnost ošetření časně diagnostikovaného AL metodou TAMIS. Sekundárním cílem bylo zhodnotit, zda tato technika zabraňuje rozvoji intraabdominální sepse.

Metodika:
Celkem u 20 prasat mužského pohlaví byla provedena standardní laparoskopická nízká přední resekce s vytvořením modelu dehiscentní anastomózy. Anastomóza byla provedena pomocí 28mm cirkulárního stapleru. Defekt v anastomóze jsme vytvořili odstraněním svorek z cirkulárního stapleru v rozsahu poloviny cirkumefence. U 10 prasat bylo 2. pooperační den provedeno ošetření AL metodou TAMIS. Pomocí GelPOINT (AppliedMedical, CA, USA) portu vloženého transanálně bylo vytvořeno pneumorektum (15–20 mm Hg). K ošetření anastomotického defektu jsme použili standardní laparoskopické nástroje a 5mm kameru. Sutura byla provedena jednotlivými stehy vláknem Vicryl (3/0). Dalších 10 prasat bylo určeno pro kontrolní skupinu a ponecháno bez ošetření.

Pitva byla provedena 9. pooperační den. Hodnotili jsme přítomnost intraabdominálních septických komplikací a viditelný defekt v místě anastomózy. Pevnost sutury defektu v místě anastomózy byla testována pomocí tlakové zkoušky. K hodnocení výsledků obou skupin jsme použili chí-kvadrát test.

Protokol byl schválen místní etickou komisí v souladu s Evropskou úmluvou o ochraně zvířat.

Výsledky:
Nezaznamenali jsme žádnou pooperační mortalitu. Uzávěr defektu metodou TAMIS byl proveditelný ve všech 10 případech. Průměrný operační čas byl 48,4 (20–70) min. Při pitvě jsme nalezli viditelný defekt v místě anastomózy ve 4 z 10 případů ve skupině TAMIS a v 8 z 10 případů v kontrolní skupině (p = 0,07). V kontrolní skupině jsme pozorovali vyšší míru přítomnosti intraabdominálních abscesů (4 z 10 vs. 7 z 10) a purulentního nebo sterkorálního výpotku (2 z 10 vs. 4 z 10). Tlaková zkouška anastomózy byla provedena v 6 případech skupiny TAMIS a potvrdila zhojení defektu s průměrným tlakem 235 mm Hg (25–300 mm Hg).

Závěr:
Metoda TAMIS je technicky proveditelná u časně diagnostikovaného AL po nízké přední resekci rekta. Tato technika snížila míru výskytu intraabdominálních septických komplikací, nicméně nedosáhla statistické významnosti.

Podpořeno AZV 16-31806A, MO 1012.

P-14 Komplikovaná lokalizačná diagnostika inzulinómu

P. Uhrík, Z. Uhríková, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Kazuistika:
Dievča, 15 rokov, predtým zdravé, bolo prijaté na urgentný príjem pre symptómy hypoglykémie. Laboratórnymi vyšetreniami bola verifikovaná sérová koncentrácia glukózy 1,2 mmol/l a inzulínu 9,6 μU/ml. Hladovým testom boli potvrdené biochemické známky typické pre inzulinóm. V júni 2016 bolo realizované CT, multifázové CT vyšetrenie a endoskopická ultrasonografia (EUS), všetky s negatívnymi alebo len málo presvedčivými nálezmi na pankrease. Diagnostika bola ďalej rozšírená o pozitronovú emisnú tomografiu (PET) CT, magnetickú rezonanciu s použitím fluorodopa a 68Ga-DOTATOC, scintigrafiu somatostatínových receptorov (SRS) a 68Ga DOTATATE PET CT, na ktorých boli popísané iba netypické zmeny pankreatickej hlavy. V marci 2017 sme realizovali elastografiu a kontrastné vyšetrenie pri EUS. „Strain“ obraz ukázal ložisko, konzistentne zníženej elasticity v rámci regiónu záujmu v pankreatickej hlave, „strain ratio“ index bol 10,38. Po podaní kontrastnej látky sme pozorovali „hypoenhancement“ ložiska v kontrastom zosilnenej EUS. Zároveň sme však pozorovali výraznú hypervaskularizáciu ložiska v konvenčnom Dopplerovskom režime. Tieto nálezy nás viedli k záveru, že pozorované ložisko je inzulinóm. Lokalizácia a typ nádoru boli následne potvrdené úspešnou laparoskopickou operáciou a histologickým vyšetrením.

Diskusia:
Napriek pokrokom v zobrazovacích technológiách, ostáva problém v diagnostike tumorov pankreasu < 2 cm. V diagnostikom algoritme lokalizácie inzulinómu je odporúčané postupovať od jednoduchších a menej invazívnych vyšetrení k zložitejším. Transabdominálna ulrasonografia má veľmi nízku senzitivitu v diagnostike pankreatických neuroendokrinných tumorov (PNET 9–22 %). Senzitivita CT a magnetickej rezonancie (MR) v diagnostike inzulinómu nie je známa. Existujú však dáta ku PNET, kde je senzitivita týchto vyšetrení v rozmedzí 54–94 %. S nízkou expresiou somatostatínových receptorov inzulinómom, je pravdepodobne spojená nízka senzitivita SRS (pod 50 %) a s nízkou metabolickou aktivitou iba 63% senzitivita F-DOPA PET CT. V prípade obrazových fúzií je vhodnejšie doplniť CT/MR obrazom z PET 68Ga-DOTATOC alebo DOTATATE. Zverejnené štúdie ukazujú na vysokú senzitivitu (95–97 %) a špecificitu (67–76 %) EUS v diagnostike PNET.

Aj v prípade jednoznačne biochemicky dokázaného inzulinómu, môže byť problémom jeho presná lokalizácia konvenčnými zobrazovacími metódami. Rozšírenie EUS o elastografiu a podanie kontrastnej látky sa javia ako veľmi užitočné nástroje v lokalizácii tohto typu nádoru.