Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s nespecifickými střevními záněty –  1. část: předoperační příprava

Souhrn

Péče o pacienty s idiopatickými střevními záněty (IBD) je komplexní. Nejvíce je angažován gastroenterolog a chirurg. Chirurgická léčba zlepšuje kvalitu života nemocných, její dobré výsledky však závisejí na správné indikaci k operaci, přípravě nemocného a vhodném načasování operace. Cílem pracovní skupiny pro IBD je na základě dostupné literatury vytvořit přehled podmínek pro chirurgickou léčbu, jejího vztahu ke konzervativní léčbě a vhodných operačních postupů při optimální péči o pacienty s IBD. První část přehledu je zaměřena na přípravu nemocného k operaci.

Klíčová slova:
chirurgická léčba –  nespecifické střevní záněty –  předoperační příprava

---

Chirurgická léčba je součástí péče o pacienty s idiopatickými střevními záněty (IBD). Během prvního roku trvání Crohnovy nemoci (CN) je pravděpodobnost operace 20– 40 %, do 10 let je operováno 30– 70 % nemocných a po 15 letech od diagnózy 70– 90 % nemocných [1]. V prvních deseti letech trvání choroby je operováno 10– 17 % pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) [2].

Chirurgická léčba bezprostředně zlepšuje kvalitu života nemocných, ale souvisí s ní v ně­kte­rých případech trvalá morbidita i riziko mortality [2– 4]. Porozumění možnostem chirurgické léčby vede ke správné indikaci, vhodnému načasování operace a snížení rizika komplikovaného hojení.

Cílem pracovní skupiny pro IBD bylo vytvořit na základě dostupné literatury přehled doporučení pro chirurgickou léčbu, jejího vztahu ke konzervativní léčbě a vhodných operačních postupů při optimální péči o pacienty s IBD.

K hodnocení zpracované literatury byla použita klasifikace dle Oxfordského centra pro EBM z roku 2009 (tab. 1,2) [5]. V literatuře existuje jen málo prospektivních randomizovaných studií týkajících se chirurgické léčby IBD, což je dáno tím, že u akutních indikací k operaci není možné takovéto studie provést a elektivně jsou k operaci obvykle indikováni nemocní s komplikovanější chorobou než pacienti pokračující v konzervativní léčbě. Tam, kde nebylo možné dostatečné důkazy nalézt v odborné literatuře, byla použita Delphi metoda [6], při níž experti (členové pracovní skupiny pro IBD a přizvaní chirurgové zabývající se IBD) hlasovali a do doporučení byl použit výsledek při souhlasu 80 % a více účastníků.

1. Požadavky na pracoviště

Operovaní nemocní s IBD vyžadují komplexní péči vzhledem k možným komplikacím vyplývajícím z vlastního onemocnění a jeho mimostřevních projevů, ale i z důvodu nežádoucích účinků konzervativní léčby. Chirurgická léčba by měla probíhat v nemocnicích, kde je zajištěna gastroenterologická péče specializovaná na IBD a kde je dostupná kvalitní a intervenční endoskopie. Úroveň gastroenterologické péče a dodržování doporučených postupů zlepšuje kvalitu léčby [7]. Chirurgické výsledky jsou obecně závislé na chirurgické zkušenosti a na specializaci. Jsou lepší na pracovištích, kde jsou nemocní ošetřováni chirurgem specializovaným nejen ve střevní chirurgii, ale přímo v chirurgii IBD, jež se liší od operování např. pro kolorektální karcinom [8,9]. Centralizace vážně nemocných s IBD vyžadujících hospitalizaci snižuje komplikace a mortalitu i po operaci, což bylo prokázáno na velkých vzorcích pacientů z registrů v USA a Kanadě [10,11]. Významně pozitivní efekt byl pozorován v zařízeních s více než 145 [11], resp. 150 hospitalizacemi za rok [10]. Pacienti s UC by měli mít možnost být operováni na pracovištích s expertem, který má zkušenost s ileopouchanální anastomózou (IPAA), tedy s operací zachovávající střevní kontinuitu. Z kanadského registru hospitalizovaných byla zpracována početná kohorta operovaných pro UC (7 806 nemocných). U nemocných operovaných v nemocnicích s velkým objemem IBD pacientů (12– 53 kolektomií/ rok) byla zaznamenána významně nižší morbidita a mortalita proti ošetřeným v nemocnicích s malým či středním počtem pacientů (pod 3–5/ rok). I podíl nemocných, u kterých byl proveden pouch se zachováním střevní kontinuity, byl v těchto nemocnicích vyšší (46 % vs 17 %, resp. 29 %) [12]. Výsledky IPAA a její funkčnost se zlepšují po odoperování 23– 40 IPAA pod dohledem experta [13]. Z britské analýzy 5 771 restorativních proktokolektomií s pouchem vyplývá, že k lepšímu zachování funkce pouche dochází po zkušenosti s více než 29 operacemi celkem a při provedení více než čtyři IPAA/ rok jedním chirurgem [14]. Závěrem podobné kanadské studie (1 285 ileopouchanálních anastomóz) je, že v centrech s velkým objemem IPAA je hospitalizace kratší a dochází k menšímu počtu reoperací a selhání pouche [15].

Na pracovišti, kde jsou operováni pacienti s IBD, musí být zajištěna stomická péče, což zlepšuje kvalitu života potenciálních stomiků a snižuje náklady na jejich péči [16,17].

Další podmínkou je kvalitní intenzivní péče. Nemocní s IBD jsou častěji v kritickém stavu vyžadujícím pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP, ARO) oproti běžné populaci chirurgických pacientů a mortalita do jednoho roku po pobytu na ARO (32 %) je vyšší než u ostatních pacientů [18]. Nutnost přijetí na JIP (ARO) v posledních letech stoupá až na 2,6 % ze všech hospitalizovaných s IBD [19].

V období před operací i po operaci je nezbytná kvalitní metabolická a nutriční péče. Třetina nemocných s IBD má body mass index (BMI) pod 20 a 60 % trpí sarkopenií [20], tedy proteino‑ kalorickou malnutricí přímo ovlivňující pooperační hojení [21].

Nezbytné je též zázemí radiologického oddělení s možností intervencí (drenáž abscesu, vyšetření rozsahu onemocnění) [22] a komplementu.

2. Předoperační vyšetření u pacientů s IBD

Předoperační vyšetření u pacientů s IBD zahrnuje běžné interní vyšetření včetně identifikace rizikových faktorů komplikovaného pooperačního hojení, vyšetření nutričního stavu a vyšetření specifická pro pacienty s IBD, která určí lokalizaci a rozsah intraluminálního a extraluminálního postižení.

Interní předoperační vyšetření

Cílem interního, resp. předanestetického vyšetření před operací je posouzení zdravotního stavu a funkčních rezerv orgánových soustav pacienta, případně identifikace dalších rizikových faktorů léčby.

Vyšetření by mělo obsahovat podrobnou anamnézu zaměřenou na IBD, přidružené choroby (ICHS, diabetes), předchozí operační výkony, aktuální symptomatologii (obstrukční příznaky, zvracení, febrilie) a cíleně na trombofilní stavy. Dále by měla být odebrána rodinná anamnéza týkající se IBD, autoimunitních chorob a malignit. Nutná je znalost aktuálního abusu nikotinu, alkoholu a jiných návykových látek. Důležitá je podrobná farmakologická anamnéza včetně dávkování (imunosuprese, kortikoidy, bio­logická léčba).

Vedle základního klinického vyšetření je požadováno EKG (u asymptomatických pacientů po 40. roce věku) a RTG plic (u asymptomatických pacientů po 60. roce věku) [23].

Běžné hematologické a bio­chemické vyšetření je u pacientů s IBD rozšířeno o stanovení hladin zánětlivých (C‑ reaktivní protein, leukocytemie) a nutričních parametrů (viz dále). U pacientů s elevací jaterních testů by mělo být doplněno ultrazvukové vyšetření žlučových cest k vyloučení primární sklerozující cholangitidy.

Dle výše uvedených vyšetření je možné identifikovat faktory zvyšující frekvenci pooperačních komplikací, kterými jsou vyšší věk, délka trvání choroby, malnutrice, váhový úbytek nebo elevace zánětlivých parametrů [24– 26]. Dalším rizikovým faktorem je užívaná medikace, která bude popsána dále.

Nutriční vyšetření

K operaci jsou obvykle indikováni pacienti s IBD až po vyčerpání ostatních terapeutických možností, proto většina z nich trpí předoperačně určitým stupněm malnutrice [20]. Její příčinou je u nemocných s vleklou obstrukcí chronické omezení perorálního příjmu, malabsorpce při luminálním zánětu a alterace syntézy proteinů jako reakce na střevní zánět [21]. Malnutrice v době operace je významným rizikovým faktorem závažných pooperačních komplikací u pacientů s IBD [24,25]. Nutriční screening je proto součástí předoperačního vyšetření u všech nemocných s IBD. Nutriční anamnéza obsahuje BMI, údaje o váhovém úbytku a o omezení perorálního příjmu. Laboratorní vyšetření by mělo obsáhnout základní nutriční parametry –  celková bílkovina, albumin, železo, ferritin, transferin vč. saturace, prealbumin. K nutričnímu screeningu je vhodné použít ně­kte­rý z doporučených skórovacích systémů: Malnutrition Universal Screening Tool –  MUST (tab. 3a, 3b) [27], Subjektive Global Assesment –  SGA [28], Nutritional Risk Screening –  NRS2002 [29]. Pro IBD pacienty je vhodný dotazník, který s použitím Nottinghamského dotazníku [30] upravili Kouhout a Stranovská (tab. 4) [31]. Pokud je dle výsledného skóre pacient v riziku malnutrice, následuje podrobné vyšetření a intervence nutričního terapeuta či nutricionisty dle závažnosti. Bezprostředně předoperačně je pak důležitá kontrola účinnosti případné nutriční podpory.

3. Zobrazovací a endoskopické vyšetření

3.1. Crohnova nemoc

Pro taktiku operace je důležité znát předoperačně rozsah postižení tenkého střeva, resp. délku nepostižené části, u píštělové formy identifikovat část střeva primárně postiženého, z něhož píštěl vychází, a část střeva či orgánu, do kterého píštěl penetruje (bude ošetřen lokálně). Dále je racionální identifikovat distální rozsah nemoci, jehož příznaky (např. stenóza) mohou být manifestací proximální nemoci skryty, avšak mohou negativně ovlivnit pooperační hojení anastomóz [32,33].

Posouzení stavu rekta a perianální oblasti ovlivňuje indikaci ke kontinenci zachovávajícímu výkonu. Identifikace nitrobřišních abscesových ložisek a jejich případné ošetření drenáží je součástí dobrého načasování střevní resekce. Vyloučení či identifikace malignity tračníku je též nutné pro taktiku operace.

Nejvýtěžnější je endoskopické vyšetření tlustého střeva a terminálního ilea [34]. V případě neprostupné stenózy je nutné dovyšetření orální části tračníku jinou metodou (CT kolografie, event. irrigografie). Před plánovanou resekcí tlustého střeva je nutný podrobný popis rozsahu postižení rekta (výška distálního okraje léze), které má vliv na možnost konstrukce anastomózy. Důležité je vyšetření per rektum a perianální oblasti (píštěle, abscesy) včetně tonu svěrače.

U každého pacienta by mělo být k dispozici vyšetření celého tenkého střeva. Podle tohoto vyšetření je možné naplánovat chirurgický výkon (resekce, strikturoplastika), event. stanovit rozsah pooperační reziduální choroby. CT (CTE) a MR enterografie (MRE) jsou v současné době metody volby vyšetření tenkého střeva s vysokou přesností detekce stenóz i fistulace (89 %, resp. 83 %) [35]. Tato vyšetření mají rovněž srovnatelně vysokou přesnost (87– 93 %) v identifikaci nitrobřišních abscesů [36,37]. CT navíc nabízí možnost současného ošetření těchto lézí drenáží. Nevýhodou CTE je radiační zátěž, která se vzhledem k častému opakování vyšetření u IBD pacientů může kumulovat [38]. MRE je metoda nákladnější, ne vždy dostupná, jejíž hodnocení je časově náročnější a vyžaduje specializovaného rentgenologa.

Ultrazvukové vyšetření (UZ) je možno použít k vyšetření ileocékální oblasti nebo k ověření nitrobřišního nálezu s odstupem po CT navigované drenáži. Posouzení rozsahu postižení tenkého střeva (především jejuna a orálního ilea) ale bývá pomocí UZ obtížné [39].

V případě relevantní symptomatologie by měla být před operací provedena gastroduodenoskopie k vyloučení postižení orální části zažívacího traktu.

3.2. Ulcerózní kolitida (UC)

Pro typ operačního výkonu a taktiku operace je předoperačně nutné vyloučit CN (nevhodná ileopouchoanální anastomóza), posoudit aktivitu nemoci (vhodná trojdobá operace při těžké kolitidě a toxickém megakolon), stav rekta (ileorektální anastomóza ve vybraných případech), stav svěračů a diagnostikovat případnou malignitu (omentektomie, lymfadenektomie).

Koloskopie s bio­ptickým vyšetřením je u pacientů s UC základní metodou k vyloučení premaligních stavů a malignit. Intubace terminálního ilea pomáhá vyloučit CN v nejasných situacích. Při nemožnosti provést pankoloskopii by mělo být doplněno alternativní vyšetření (CT kolografie, MR). Před operací je nutné zhodnotit funkci análního svěrače klinickým vyšetřením nebo anorektální manometrií či endorektální endosonografie (EUS). Alespoň jedno negativní vyšetření tenkého střeva (CTE, MRE) v průběhu choroby může vyloučit CN [40].

3.3. Vyšetření u pacientů s perianálním postižením

Pro adekvátní chirurgické ošetření je nutné identifikovat trakty píštělí a hnisavé kolekce, které je možné přehlédnout při vyšetření v celkové anestezii (tedy v prostoru supralevátorovém, případně ischiorektálním). Je třeba zhodnotit průběh píštěle ve vztahu ke svěračům, případně rozsah destrukce svěrače chorobou či předchozí intervencí. S ohledem na možnost definitivního ošetření píštěle je třeba znát aktivitu choroby v rektu i v proximální části střeva [41].

Při akutním zhoršení lokálního nálezu (periproktální absces) je první volbou vyšetření v celkové anestezii (EUA), které je i terapeutickou metodou (incize abscesu, drenáž abscesu a píštěle, discize).

Před plánovaným EUA by měl pacient podstoupit alespoň jedno ze zobrazovacích vyšetření: EUS nebo magnetická rezonance malé pánve (MRP). Přesnost EUS v identifikaci píštěle je udávána 56– 100 %. Ke zlepšení diagnostiky je možné použít injektáž peroxidu vodíku [42,43]. MRP je neinvazivní, ale nákladnou metodou s přesností identifikace píštěle pohybující se mezi 80 a 91 % [44,45]. V metaanalýze čtyř studií (481 pacientů) [46] byla specificita EUS ve srovnání s MR signifikantně nižší (43 vs 69 %). Kombinací EUA a jedné ze zmíněných zobrazovacích metod lze dosáhnout až 100% úspěšnosti v identifikaci píštěle a abscesu [47]. Všechny tři metody (EUS, MRP, EUA) jsou závislé na erudici specialisty. Klasická ani CT fistulografie nejsou vhodné pro nízkou přesnost a radiační zátěž [48,49].

Před plánovanou eradikací píštěle je nezbytné provést kompletní vyšetření tenkého (MRE, CTE) a tlustého střeva (koloskopie) a vyloučit aktivní luminální postižení. Endoskopické vyšetření rekta identifikuje případnou proktitidu či stenózu v oblasti anorekta, které jsou rizikovým faktorem komplikovaného hojení při eradikaci píštělí či vedou častěji k indikaci výkonu s derivací stolice [50].

4. Předoperační příprava

Cílem předoperační přípravy je eliminace rizikových faktorů a prevence pooperačních komplikací.

4.1. Nutriční příprava

Správně indikovaná předoperační nutriční podpora snižuje efektivně riziko pooperačních komplikací [51]. Vždy je preferována enterální cesta podání před parenterální. U pacientů s lehkou malnutricí je indikován sipping. Jedná se o nejjednodušší a nejlevnější formu přípravy ve formě výživových nápojů (2– 3/ den). Sipping je možné doplnit o přípravky s imunomodulačním účinkem, které se podle ně­kte­rých studií ukázaly jako efektivní v prevenci infekčních a neinfekčních komplikací [52].

Předoperační enterální výživa (EV) je indikována u pacientů s těžkou malnutricí (váhový úbytek větší než 10– 15 % původní hmotnosti za posledních šest měsíců nebo BMI menší než 18,5 kg/ m² nebo SGA C nebo hladina sérového albuminu nižší než 30 g/ l) nebo u pacientů, u nichž je předpokládána úplná restrikce příjmu potravy po dobu sedmi dnů nebo významné omezení perorálního příjmu (< 60 % doporučeného příjmu) po dobu 10 dnů. Délka přípravy by měla být min. 10–14 dnů, a to i v případě nutnosti odložení operace [53].

Parenterální výživa (PV) je méně výhodná a je indikována pouze u malnutričních pacientů, u kterých není možné dosáhnout enterální cestou dostatečného kalorického příjmu (< 60 %). PV může být podávána po dobu 7– 10 dnů před operací v kombinaci s enterální výživou nebo výjimečně (obstrukce, vysoká střevní píštěl) jako totální parenterální výživa [54].

Indikaci a podávání EV i PN by měl řídit nutricionista. Vhodná je domácí nutriční příprava.

4.2. Předoperační příprava, tzv. preconditioning

Lepší výsledek velké operace je očekáván u organizmu s vyšší funkční rezervou, tu je možné zvýšit cvičením v několikatýdenním intervalu před operací. Podle výsledků systematického přehledu kontrolovaných i randomizovaných studií je předoperační aerobní trénink bezpečný a pravděpodobně i přínosný [55].

Kouření může zvyšovat riziko pooperačních komplikací. Ukončení kouření minimálně čtyři týdny před operací je výhodné [56]. Naopak, pouze několikadenní nekouření vede u kuřáků k nadprodukci hlenu a riziko pooperačních komplikací zvyšuje [57].

Alkoholizmus je rizikovým faktorem. Přestože je málo důkazů pro efektivitu abstinence u alkoholiků, doporučuje se nepít alkohol alespoň čtyři týdny před operací [58].

Předoperační anémie je nezávislým rizikovým faktorem pooperačních komplikací. Při anémii je vysoká pravděpodobnost podání krevních derivátů v perioperačním období, což rovněž riziko komplikací zvyšuje. Z těchto důvodů by měla být u IBD pacientů s nízkou hladinou železa (saturace transferinu < 16 %, ferritin < 30 µg/ l) podávána nitrožilní substituce s cílem dosáhnout předoperačního hemoglobinu > 100 g/ l u žen a > 110 g/ l u mužů [59].

4.3. Medikamentózní terapie a příprava k operaci

Chirurgickou léčbu podstoupí v průběhu onemocnění významná část pacientů s CN nebo UC. Medikamentózní terapie v perioperačním období je jedním z diskutovaných faktorů ovlivňujících pooperační hojení a vznik především krátkodobých komplikací.

4.3.1. Kortikosteroidy

Kortikosteroidy a pooperační hojení

Vzhledem k tomu, že chirurgická léčba pacientů s IBD je indikována především u komplikovaného průběhu nemoci a při selhání konzervativní léčby, užívá mnoho nemocných předoperačně kortikosteroidy. V rámci předoperační přípravy je třeba zohlednit jejich vliv na pooperační hojení. V souvislosti s chirurgickou léčbou prokázaly experimentální studie negativní vliv vysokých dávek kortikosteroidů na hojení anastomóz [60].

Řada retrospektivních studií zaměřených na pacienty s UC podstupujících IPAA identifikovala předoperační léčbu kortikosteroidy ve vysokých dávkách jako nezávislý rizikový faktor časných pooperačních komplikací včetně pánevní sepse, a to i u pacientů s pojistnou ileostomií [61]. Za vysokou dávku kortikosteroidů byla považována dávka prednisolonu ≥ 40 mg/ den [61– 65]. Nicméně Lim et al ve své práci ukázali, že už podávání systémových steroidů v dávce 20– 40 mg prednisolonu denně po dobu minimálně jednoho měsíce vedlo ke zvýšení septických komplikací IPAA ve srovnání s nižší nebo nulovou dávkou steroidů [62]. Obdobný výsledek byl pozorován i ve studii Heuschen et al, kde nejen předoperační léčba kortikosteroidy v dávce > 40 mg/ den prednisolonu, ale i dávka 1– 40 mg denně byla spojena s vyšším, i když statisticky nevýznamným rizikem pánevních septických komplikací IPAA (OR 3,78; 95% CI: 1,46– 9,81, resp. OR 2,25; 95% CI: 0,89– 5,68) [61]. Naopak podle retrospektivní analýzy 692 nemocných z Clevelandu je riziko infekčních komplikací při užívání steroidů vyšší pouze u nemocných bez pojistné ileostomie [63]. Pokud však byla ileopouchanální anastomóza chráněna ileostomií, frekvence komplikací se nelišila od skupiny bez kortikoidů.

U CN též několik studií hodnotících výskyt pooperačních komplikací prokázalo, že terapie kortikosteroidy v předoperačním období je nezávislým rizikovým faktorem komplikovaného hojení anastomózy [66– 68].

Rovněž metaanalýza z roku 2008 ukázala, že předoperační léčba kortikosteroidy je u pacientů s IBD spojena se zvýšeným rizikem celkových (OR 1,41; 95% CI: 1,07– 1,87) a infekčních (OR 1,68; 95% CI: 1,24– 2,28) pooperačních komplikací a toto riziko stoupá se zvyšující se dávkou steroidů [69]. Recentní metaanalýza (2015) dále udává, že kortikosteroidy jsou jedním ze čtyř rizikových faktorů nitrobřišních septických komplikací (OR: 1,99; 95% CI: 1,54– 2,57). Autoři nicméně upozorňují, že dostupné studie jsou observační, a tedy úroveň důkazů nižší [70].

Ve velké americké studii zahrnující 16 000 pacientů operovaných pro IBD v letech 2005– 2012 byly porovnány pooperační komplikace u nemocných, kteří užívali kortikosteroidy více než deset dnů před operací s nemocnými bez této léčby. Dávka a cesta podání hodnoceny nebyly. Nemocní s abúzem kortikosteroidů měli významně vyšší frekvenci všech pooperačních komplikací (CN –  OR 1,26; 95% CI: 1,12– 1,41; UC –  OR 2,41; 95% CI: 1,72– 3,37) a též více infekčních komplikací [71]. 

Perioperační substituce kortikosteroidy

U nemocných s dlouhodobým či předoperačním užíváním kortikoidů se předpokládá suprese hypotalamicko‑pituitární adrenalinové osy s následnou supresí produkce kortikosteroidů v kůře nadledvin. Kortikosteroidy jsou důležité hormony pro zvládání stresových situací, včetně operačního stresu a protizánětlivé reakce na stres [72]. Proto je většinou doporučována suplementace kortikosteroidů peri­operačně z obavy z nedostatku produkce hormonů v době operačního stresu a z následného rozvoje adrenální krize –  tedy akutní insuficience kůry nadledvin s možnými fatálními důsledky [73]. Moderní perioperační péče zkoumající důkazy však jasně tato doporučení nepotvrzuje [74]. Většina postupů přesto doporučuje u nemocných užívajících terapeutické dávky kortikosteroidů perioperační podání obvyklé denní dávky a 100 mg hydrocortisonu před začátkem operace a případně dalších 100 mg à 8 hod [72].

4.3.2. Imunosupresiva

Většina dosud publikovaných prací neprokázala nepříznivý vliv imunosupresivní terapie azathioprinem nebo 6‑ mercaptopurinem podávanými v předoperačním období na vznik infekčních nebo neinfekčních pooperačních komplikací, a to jak u pacientů s CN, tak i u pacientů s UC, kteří podstoupili konstrukci IPAA [62,64,75].

V roce 2011 však byla publikována švédská retrospektivní analýza, která zkoumala v kohortě 343 pacientů s CN výskyt nitrobřišních septických komplikací po střevní anastomóze a/ nebo strikturoplastice. Tato studie identifikovala tři nezávislé rizikové faktory vzniku komplikací –  přítomnost nitrobřišní infekce před operací (OR 4,9; 95% CI: 1,2– 19,5), kolokolická anastomóza (OR 4,0; 95% CI: 1,1– 14,4) a užívání azathioprinu v předoperačním období (OR 3,7; 95% CI: 1,0– 13,1) [76].

Cyklosporin je obvykle indikován u pacientů s vysokou aktivitou UC jako záchranná terapie před eventuálním operačním výkonem. Nicméně dle dosavadních prací se zdá, že jeho aplikace nevede k významnému zvýšení rizika pooperačních komplikací po provedení akutní kolektomie [65,75,76].

4.3.3. Biologická léčba

V důsledku zvyšujícího se počtu pacientů s IBD léčených anti‑TNFα léčivy stoupá i počet operovaných osob exponovaných těmto látkám. Na rozdíl od předchozích léků je otázka bezpečnosti bio­logické léčby stále nejasná. Do současné doby bylo publikováno několik retrospektivních prací zkoumajících účinek anti‑TNFα terapie v perioperačním období, které ale přinesly rozporuplné výsledky. Tato nejednoznačnost pravděpodobně do značné míry vyplývá z heterogenity studií ve smyslu odlišností studované populace, konkomitantní terapie, intervalu od poslední aplikace anti‑TNFα do operace, převážně malé velikosti sledovaného souboru, typu operačních výkonů a definicí pooperačních komplikací. 

Ulcerózní kolitida

Terapie infliximabem (IFX) v perioperačním období pravděpodobně nezvyšuje riziko pooperačních komplikaci u pacientů s UC podstupujících subtotální kolektomii nebo proktokolektomii bez IPAA [78,79]. Dosud ne zcela vyjasněnou otázkou však zůstává její vliv na pooperační hojení po konstrukci IPAA. V roce 2007 vyšla studie Mayo kliniky [15] prokazující více než dvojnásobné zvýšení rizika IPAA specifických a celkových infekčních komplikací (OR 2,6; 95% CI: 0,9– 7,5) u pacientů léčených předoperačně IFX. Je však nutno zdůraznit, že 53 % pacientů mělo interval od poslední aplikace anti‑TNFα před operací delší než dva měsíce a 87 % IPAA výkonů v IFX skupině bylo dvojdobých ve srovnání s jen 9 % v neexponované skupině. Navíc pacienti léčení IFX měli těžší průběh kolitidy a vyšší dávky kortikosteroidů a imunosupresiv ve srovnání s kontrolní skupinou [80]. Obdobný nepříznivý výsledek po podávání IFX přinesla i Clevelandská práce srovnávající pacienty s UC léčené (n = 46) a naivní k IFX (n = 46), kteří podstoupili IPAA ve dvou etapách. Jedinci exponovaní bio­logické léčbě měli významně vyšší výskyt jak celkových komplikací (OR 3,54; 95% CI: 1,51– 8,31), tak i pánevní sepse (OR 13,8; 95% CI: 1,82– 105) a dehiscence anastomózy (OR 7,87; 95% CI: 1,55– 39,8) zvlášť [81]. Podobně jako v předchozí studii [80] téměř polovina pacientů dostala poslední dávku IFX > 3 měsíce před operací [81]. Nizozemská studie [82] taktéž prokázala vyšší výskyt pánevní sepse IPPA (s pojistnou stomií, nebo bez ní) u jedinců léčených IFX (5/ 21; 24 % vs 0/ 12; p < 0,05). Nicméně u pacientů, kteří podstoupili jako první výkon subtotální kolektomii a následně konstrukci IPAA, nebyl pozorován rozdíl ve frekvenci komplikací ve vztahu k terapii IFX. I zde 72 % pacientů s jednodobým a všichni pacienti s dvojdobým výkonem ukončili léčbu IFX > 3 měsíce před konstrukcí IPAA [17].

Kromě výše zmíněných prací několik dalších studií nepotvrdilo vztah mezi podáváním bio­logické léčby a vznikem infekčních, neinfekčních nebo celkových, časných pooperačních komplikací [83– 87].

V roce 2010 pak byla publikována metaanalýza [22] pěti studií (čtyři s konstrukcí IPAA), která prokázala statisticky významné zvýšení rizika celkových (OR 1,80; 95% CI: 1,12– 2,87) a nesignifikantně vyšší výskyt infekčních (OR 2,24, 95% CI: 0,63– 7,95) pooperačních komplikací u pacientů léčených předoperačně IFX ve srovnání s neléčenými jedinci. Naopak výsledkem další metaanalýzy [88], která hodnotila pooperační komplikace u pacientů s CN i UC (18 studií) a CN (sedm studií) a UC (osm studií, šest s IPAA) zvlášť, byl u pacientů s UC srovnatelný výskyt celkových komplikací (OR 1,10; 95% CI: 0,81– 1,47) a jen mírné, statisticky nevýznamně vyšší riziko infekčních (OR 1,39; 95% CI: 0,68– 2,85) a neinfekčních komplikací (OR 1,40; 95% CI: 0,81– 1,47) v případě předchozí expozice infliximabu. 

Crohnova nemoc

Většina studií sledujících pooperační komplikace u pacientů s CN léčených anti‑TNFα preparáty neprokázala statisticky významné zvýšení rizika v souvislosti s perioperační léčbou bio­logiky [89– 93]. Nicméně dvě retrospektivní studie z pracovišť v USA přinesly nepříznivé výsledky [94,95]. Studie publikovaná v roce 2008 Appau et al [94], srovnávala výskyt pooperačních komplikací po ileokolické resekci ve skupině pacientů s CN exponovaných IFX ≤ 3 měsíce před operací (n = 60) s neexponovanou skupinou (n = 329) a s kohortou pacientů z období před uvedením anti‑TNFα terapie do léčby IBD (n = 69). Výsledkem práce byl signifikantně vyšší výskyt intraabdominálních septických komplikací (OR 2,62; 95% CI: 1,12– 6,13), vzniku abscesů (OR 5,78; 95% CI: 1,69– 19,7) a nutnosti rehospitalizace (OR 2,33, 95% CI: 1,02– 5,33) ve srovnání s oběma kontrolními skupinami [94].

Další retrospektivní studie s poměrně velkým souborem pacientů (150 léčených anti‑TNFα v průběhu dvou měsíců před operací a 175 kontrol) prokázala signifikantně vyšší výskyt chirurgických (OR 1,96; 95% CI: 1,02– 3,77) a celkových infekčních (OR 2,43; 95% CI: 1,18– 5,03) komplikací u pacientů s předchozí bio­logickou terapií [95].

Dosavadní tři metaanalýzy zaměřené na pooperační komplikace u CN, na rozdíl od UC, přinesly souhlasné výsledky [88,96,97]. První metaanalýza z roku 2012 [96], která zahrnovala osm studií, prokázala signifikantně vyšší výskyt pooperačních infekčních komplikací celkových (OR 1,50; 95% CI: 1,08– 2,08) i mimobřišních (OR 2,07; 95% CI: 1,30– 3,30) u pacientů s předchozí expozicí anti‑TNFα. Tyto výsledky podpořila další metaanalýza sedmi studií [88], která potvrdila přibližně dvojnásobně vyšší riziko infekčních (OR 1,93; 95% CI: 1,28– 2,89) a celkových pooperačních komplikací (OR 2,19; 95% CI: 1,69– 2,84) u pacientů s předoperační anti‑TNFα terapií. Další metaanalýza [97] neprokázala sice statisticky signifikantní, nicméně mírně zvýšené riziko závažných (intraabdominální septické komplikace, krvácení) i nezávažných komplikací při předoperačním podávání anti‑TNFα (OR 1,59; 95% CI: 0,89– 2,86, resp. OR 1,80; 95% CI: 0,87– 3,71).

Otázkou vztahu mezi intervalem od poslední aplikace anti‑TNFα do operace a rizikem pooperačních komplikací se druhotně zabývaly dvě práce [93,98], které neprokázaly vyšší výskyt komplikací při aplikaci bio­logické léčby v krátkém odstupu od chirurgické léčby (≤ 14 dnů) ve srovnání s delším intervalem. 

5. Bezprostřední příprava k operaci a perioperační péče

Bezprostřední příprava před plánovanou operací na horní či dolní části gastrointestinálního traktu u pacientů s IBD by se měla řídit principy moderní perioperační péče (enhanced recovery after surgery –  ERAS; Fast Track) doporučenými Evropskou společností ERAS (ERAS Society) [56] a Evropskou společností pro enterální a parenterální výživu (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition –  ESPEN) [53]. Tento typ péče vychází z medicíny založené na důkazech. Principem je snížení operačního stresu a co nejvíce fyziologický průběh perioperačního období s důrazem na dokonalou léčbu pooperační bolesti (stress‑free and pain‑free surgery). Cílem je nižší frekvence pooperačních komplikací a zkrácení délky hospitalizace [99]. Pacienti s IBD jsou většinou ve věkově mladší kategorii, a proto jsou ideální cílovou skupinu pro uplatnění moderních perioperačních postupů vyžadujících aktivní spolupráci nemocného.

Moderní perioperační péče (ERAS) spočívá v již výše uvedeném preconditioningu a orgánové optimalizaci. U elektivních operací IBD pacientů se uplatňuje předoperační úprava medikace (kortikosteroidy), nutriční příprava a vhodné načasování operace s ohledem na aktivitu zánětu. Součástí ERAS protokolu je omezení perioperačního hladovění. Delší předoperační hladovění vede k vyčerpání zásob glykogenu a preferenčnímu odbourávání proteinů, což společně s operačním stresem vede k rozvoji katabolizmu, který je nevýhodný pro pooperační hojení [100]. Podle doporučení ESPEN [53] je preferováno omezení předoperačního lačnění na 6 hod pro tuhou a pouze 2 hod pro tekutou dietu, což je i v souladu s doporučením České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny z roku 2011. Podávání sacharidového koktejlu (PreOp) v režimu 800 ml večer před operací a 400 ml ráno doplní zásoby glykogenu a je efektivní v prevenci pooperační inzulinové rezistence, čímž přispívá k anabolizmu a celkově snižuje operační stres [101].

Nemocní neabsolvují před operací střevní přípravu. Ortográdní střevní příprava vede k dehydrataci a dyskomfortu pacienta, není přínosná ve smyslu redukce pooperační morbidity či mortality, a není proto před elektivní operací zažívacího traktu indikována [102,103].

Antibio­tická profylaxe podávaná 60 min před výkonem snižuje siginifikantně výskyt pooperačních komplikací a je indikována u všech střevních výkonů (včetně lokálních výkonů na rektu a větších výkonů v oblasti perinea) [104].

Všichni pacienti s IBD jsou ve zvýšeném riziku výskytu tromboembolické nemoci (TEN) a související mortality [105,106]. Toto riziko může snížit předoperační korekce anémie a malnutrice, redukce dávky steroidů a zkrácení délky anestezie [105]. Podává se tedy adekvátní farmakologická (nízkomolekulární heparin, nefrakcionovaný heparin), případně kombinovaná (pneumatická komprese) profylaxe dle kritérií středního a vysokého rizika TEN [107]. Dle konsenzu z roku 2014 [108] se doporučuje farmakologická profylaxe po celou dobu hospitalizace. U pacientů, kteří mají ještě ně­kte­ré další riziko tromboembolické nemoci (rodinná či osobní anamnéza, trombofilní stav, malignita apod.) je doporučena kombinovaná farmakologická a mechanická profylaxe. I když mají IBD nemocní vyšší riziko TEN i nadále, nejsou dostatečná data k rutinnímu podávání profylaxe po propuštění. Pouze u konkomitantních malignit je doporučeno podání farmakologické profylaxe ještě další čtyři týdny [108].

Preferovány jsou miniinvazivní chirurgické přístupy (laparoskopie, minilaparotomie). Další součástí protokolu je redukce invazivních intervencí.Rutinně zavedené invazivní vstupy (močový katetr, nazogastrická sonda, centrální žilní katetr, drény) vedou ke zvýšení výskytu nechirurgických pooperačních komplikací (infekce močových cest, pneumonie, katetrová sepse) [109,110], proto je jejich užití omezeno na speciální indikace. Analgezie cestou předoperačně zavedeného epidurálního katetru je preferována, protože snižuje celkovou spotřebu opioidů, umožňuje časnou mobilizaci pacienta a působí prokineticky na zažívací trakt [111]. V celém perioperačním období se dodržuje cílená tekutinová intravenózní terapie. Pooperačně se uplatňuje časné obnovení perorálního příjmu (již v den operace), aktivní prevence nauzey a zvracení, časná mobilizace a omezení opiátů v analgetických režimech a další postupy dodržující správnou klinickou praxi [53,112].

Pozitivní efekt celého ERAS protokolu byl u IBD pacientů prokázán prospektivní randomizovanou studií [113].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 30. 12. 2014

Přijato: 30. 1. 2015

MUDr. Zuzana Šerclová
Chirurické oddělení
Nemocnice Hořovice a. s.
K nemocnici 1106/14
268 31 Hořovice
sercl@seznam.cz