Syndróm bakteriálneho prerastania

Souhrn

Syndróm bakteriálneho prerastania (SIBO) je klinický syndróm charakterizovaný zvýšeným počtom a/ alebo abnormálnym typom baktérií v tenkom čreve. Rôzne etiologické procesy môžu narušiť mechanizmy, ktoré udržujú počet baktérií v hornej časti tráviaceho traktu nízky a tým pádom môžu viesť k SIBO. Klinicky sa SIBO manifestuje príznakmi vznikajúcimi následkom zvýšenej bakteriálnej záťaže na normálne funkcie horného tráviaceho traktu. Rýchle rozpoznanie a adekvátna skorá liečba (korekcia základného ochorenia, terapia antibio­tikami a nutričná podpora) by mali byť zamerané na prevenciu a zvrat malabsorpčného procesu.

Kľúčové slová:
syndróm bakteriálneho prerastania –  malabsorpcia –  rifaximín

Vo všeobecnosti je horná časť gastrointestinálneho traktu (GIT) považovaná za sterilné prostredie, i keď sa vie, že v tejto oblasti sa predsa len nachádza malé množstvo rôznych baktérií. Tieto baktérie žijú v symbióze s ľudským hostiteľom. Tento vzťah je potrebný pre normálne fungovanie tráviacich procesov, imunitu a vývin čreva. Baktérie nachádzajúce sa v tejto lokalite sú väčšinou lactobacilly, enterokoky, orálne streptokoky a iné gram‑pozitívne aeróbne alebo fakultatívne anaeróby. Rôzne etiologické procesy vedia narušiť mechanizmy udržujúce nízky počet baktérií. Syndróm bakteriálneho prerastania (small intestinal bacterial overgrowth –  SIBO) je termín opisujúci klinický prejav, ktorý vznikne, keď sa signifikantne zvýši počet baktérií (ktorý je za normálnych okolností malý) osídľujúcich žalúdok, duodénum, jejúnum a proximálne ileum, alebo ak dôjde k osídleniu hornej časti GIT abnormálnym typom baktérií. Pri SIBO sa teda črevná flóra proximálneho GIT podobá na flóru zdravého hrubého čreva [1].

Patofyziológia

Za normálnych okolností sa v duodéne a jejúne nachádza menej ako 105 gram‑pozitívnych baktérií/ ml. U zdravých ľudí sa v jejúne anaeróby nenachádzajú a až do jednej tretiny je u nich aspirát z jejúna sterilný. Toto je v ostrom kontraste pri porovnaní s počtom baktérií hrubého čreva, ktoré dosahujú až 1011 baktérií/ ml aspirátu. Prevalencia baktérií v rôznych častiach GIT závisí od rôznych faktorov, ako napr. peristaltika, pH, využiteľnosť živín. Rôzne ochranné faktory stabilizujú počet a typ baktérií kolonizu­júcich horný GIT. Abnormality v týchto mechanizmoch sú predispozíciou pre bakteriálne prerastanie. Dva koordinované motorické fenomény zabezpečujú kontinuálnu propulzívnu peristaltickú aktivitu v hornom GIT. Ako migračný motorický komplex, tak migračný komplex akčných potenciálov očisťujú horné črevo od nechcených baktérií a nenatrávených substancií. Desynchronizácia týchto komplexov v experimente vedie ku hnačke, strate na hmotnosti. Aj anatomické defekty dokážu redukovať účinnosť peristaltiky. Ochrannými mechanizmami horného GIT sú žalúdočná kyselina (ničí mnohé mikróby skôr ako opustia ža­lúdok), sekrécia z pankreasu a žlče (pomáha ničiť baktérie v tenkom čreve), sekrécia imunoglobulínov (ochraňuje GIT pred mikróbami) a normálna črevná flóra (udržuje nízke pH, čím chráni GIT) [2– 4].

Malabsorpcia žlčových kyselín, tukov, cukrov, proteínov a vitamínov vedie k priamemu poškodeniu luminálneho povrchu baktériami alebo transformáciou živín na toxické metabolity vedie k rôznym symptómom ako hnačka a strata na hmotnosti. Toto má za následok zníženú funkciu enterocytov, následne dochádza k prehĺbeniu malabsoprcie. Anaeróby môžu aktívne dekonjugovať žlčové kyseliny, čím dochádza k redukcii absorpcie tukov, naruší sa správna funkcia žlčových kyselín ako aj enterohepatálny obeh. Dekonjugované žlčové kyseliny priamo inhibujú transpotréry cukrov. Tieto neabsorbované cukry sa fermentujú na organické kyseliny, čím dochádza k redukcii intraluminálneho pH a produkcii osmotickej hnačky. Nekonjugované žlčové kyseliny taktiež poškodzujú enterocyty a indukujú sekréciu vody v hrubom čreve [5].

Etiológia

Ochorenia alebo štrukturálne abnormality, ktoré narušujú ochranné mechanizmy strážiace pred zvýšenou náložou baktérií, môžu viesť k SIBO. Nasledujúce skupiny pacientov majú zvýšené riziko vzniku SIBO: anamnéza chirurgického zákroku na hornom GIT, syndróm dráždivého hrubého čreva, cirhóza pečene, celiakia, imunodeficit (napr. AIDS, deficit IgA), syndróm krátkeho čreva, gastrojejunoanastomóza, vagotómia (nie selektívna vagotómia), resekcia antra žalúdka, exokrinná insuficiencia pankreasu, diabetická autonómna neuropatia, sklerodermia, pseudoobštrukcia, amyloidóza, neurologické ochorenia (myotonická dystrofia, Parkinsonova choroba), radiačná enteritída, Crohnova choroba, hypotyreóza, side‑ to‑ side a end‑to‑ side anastomóza, divertikule na duodéne a jejúne, segmentálna dilatácia ilea, syndróm slepej kľučky, gastrokolická fistula, jejuno‑ kolická fistula, striktúra a adhézie GIT, leiomyosar­kóm GIT, achlórhydria, dlhodobé podávanie inhibítorov protónovej pumpy [6].

Epidemiológia

Presná prevalencia SIBO je pravdepodobne podceňovaná, pretože klinické manifestácie sa prelínajú s početnými hnačkovými a malabsorpčnými ochoreniami. Vysoké klinické podozrenie na SIBO treba mať najmä u pacientov, ktorí majú základné ochorenie narušujúce ochranné elementy, ktoré sú prevenciou bakteriálneho prerastania. Predpokladá sa, že až 40 % pacientov s diabetom a 50 % novorodencov má chronickú hnačku spôsobenú SIBO. Taktiež chirurgické zákroky na žalúdku a hornom GIT vedú často k SIBO, pričom zachovanie normálnej anatómie a antroduodenálnej vágovej inervácie má naopak ochranný charakter. SIBO sa nachádza častejšie u starších, nakoľko je u nich žalúdočná acidita znížená a konzumácia viacerých liekov môže viesť k hypomotilite [1].

Klinický obraz

Žiadny špecifický symptóm nie je patognomický pre SIBO. Podozrenie na SIBO je treba mať najmä u pacientov s nafukovaním, flatulenciou, bolesťou brucha, hnačkou, dyspepsiou a stratou na hmotnosti. Pri pokročilom SIBO majú pacienti často mikrocytovú anémiu (deficit železa), makrocytovú anémiu (deficit B12, folátu), polyneuropatiu (deficit B12), steatoreu (malabsorpcia tukov), tetániu (hypokalciémia), nočnú slepotu (deficit vitamínu A), dermatitídu (deficit selénia) a kachexiu (malnutrícia proteínov) (tab. 1) [1,6].

Diagnóza

Väčšina autorov považuje nález viac ako 105 mikroorganizmov/ ml aspirátu z proximálneho jejúna za diagnostický pre SIBO. Pri kultiváciách z jejúna sa u týchto pacientov popri normálnej flóre dokáže abnormálne veľký počet anaeróbnych baktérií. Limitáciou vyšetrenia aspirátu z jejúna je skutočnosť, že iba veľmi málo baktérií z čreva sa dá identifikovať, pretože väčšina z nich sa nedá kultivovať ako aj to, že pri vyšetrení môže nastať kontaminácia z orofaryngeálnej flóry. Dychové testy sa používajú za účelom merania vedľajších produktov bakteriálneho metabolizmu s cieľom identifikovať malabsorbované substancie. Na základe výsledkov štúdií sa ukázalo, že používané dychové testy majú primeranú špecificitu, ale rôznu senzitivitu. Dychové testy môžu byť falošne negatívne, ak sa v čreve nachádzajú metanogénne druhy baktérií. Výsledky môžu byť narušené aj zmenou motility GIT. Vodíkový dychový test je založený na skutočnosti, že u ľudí je vodík produkovaný exkluzívne črevnými baktériami (hlavne anaeróbmi v hrubom čreve u zdravých ľudí a anaeróbmi v tenkom čreve u pacientov so SIBO). Pred testom sa per os podáva glukóza alebo laktulóza a následne baktérie fermentujú malabsorbované cukry. Fermentácia uvoľňuje vodík, ktorý je následne vylučovaný pľúcami. Podávanie antibio­tík robí test samozrejme nehodnotiteľným. Špecificita je 62 % a senzitivita 82 %. Dychový test žlčových kyselín má špecificitu 60– 76 % a senzitivitu 33– 70 %. Xylózový dychový test má špecificitu 14– 95 % a senzitivitu 40– 94 %. Kombinácia vodíkového testu so simultánnym D‑ xylózovým testom vedie k nárastu senzitivity. Pri histologickom vyšetrení z descendentnej časti duodéna sa našla u pacientov so SIBO redukcia priemernej výšky villov, hĺbky krýpt a celkovej hrúbky sliznice [1,5,6].

Liečba a manažment

Liečba SIBO by mala zahŕňať korekciu základného ochorenia (ak je prítomné a je ho možné liečiť), terapiu zameranú na eradikáciu bakteriálneho prerastania (antibio­tiká) a nutričnú podporu (v prípade nutričného deficitu). Primárne je potrebné liečiť ochorenie alebo anatomický defekt, ktoré spôsobili SIBO. Cieľom liečby je redukcia symptómov. V rámci terapie sa v minulosti používali širokospektrálne antibio­tiká pokrývajúce aeróbnu a anaeróbnu flóru (tetracyklín, amoxicilín‑ klavulanát). Výsledky štúdií z posledných rokov ukázali, že rifaximín eradikuje SIBO u 80 % pacientov, pričom vyššie dávky (1 200– 1 600 mg/ deň) sú v porovnaní so štandardným dávkovaním (600– 800 mg/ deň) signifikantne účin­nejšie. Rifaximín je liekom voľby aj preto, lebo rezistencia na neho je nižšia v porovnaní s ostatnými antibio­tikami. Presná dĺžka terapie nie je jasne definovaná. Podávanie antibio­tík po dobu 7– 10 dní zlepší symptómy u 46– 90 % pacientov so SIBO. Rekurencia ťažkostí nie je neobvyklá a postihuje zvlášť starších a pacientov užívajúcich dlhodobo inhibítory protónovej pumpy. U takýchto pacientov sa osvedčilo opakované podávanie antibio­tík (napr. prvých 5– 10 dní na začiatku každého mesiaca). Nakoľko podávanie probio­tík malo v štúdiách nepresvedčivé výsledky, nie sú vo všeobecnosti odpo­rúčané. Podávanie cholestyramínu vedie u detí a novorodencov s neovládateľnou hnačkou k jej redukcii. Nutričná podpora s úpravou diéty ako napr. bezlaktózová diéta, náhrada vitamínov a korekcia deficitu kalcia alebo magnézia je dôležitou súčasťou liečby SIBO. Chirurgická liečba sa odporúča, ak je možné realizovať konverziu z Billroth II gastrojejunostómie na Billroth Ialebo v prípade prítomnosti divertikula, striktúr a fistúl [7– 9].

Záver

SIBO je stále častejšie rozpoznávaná príčina malabsorpcie a pravdepodobne je aj nedostatočne rozpoznávaná príčina rôznych nešpecifických gastrointestinálnych symptómov. Rôzne etiologické procesy, ako napr. štrukturálne abnormality (kongenitálne alebo chirurgické), ochorenia spôsobujúce zníženie acidity žalúdka, redukcia peristaltickej aktivity a slizničné poškodenie alebo atrofia, môžu narušiť mechanizmy, ktoré udržujú počet baktérií v hornom GIT nízky a tým pádom vedú k vzniku SIBO. Klinická manifestácia SIBO pramení zo zvýšenej bakteriálnej záťaže na normálne funkcie horného GIT. Rýchle rozpoznanie a adekvátna skorá liečba by mali byť zamerané na prevenciu a zvrat malabsorpčného procesu. Liečba SIBO zahŕňa korekciu základného ochorenia (ak je to možné), terapiu antibio­tikami (liekom voľby je v súčasnosti rifaximín) a nutričnú podporu.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25. 11. 2014

Přijato: 3. 2. 2015

doc. MU Dr. Ladislav Kužela
Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava
Limbová 1, 833 40 Bratislava
ladislav.kuzela@dfnsp.sk