Léčba těžké ataky ulcerózní kolitidy – komentář ke kazuistice dr. Mokré

Těžká ataka ulcerózní kolitidy (UC) patří i téměř 60 let po zavedení kortikosteroidů do léčby idiopatických střevních zánětů k závažným situacím vyžadujícím multioborový přístup specialistů zaměřených na léčbu idio­patických střevních zánětů. Ačkoli mortalita tohoto stavu klesla na hodnotu kolem 1 % (ve specializovaných centrech) z původních 20–30 % v polovině minulého století, ve hře je stále mnoho – riziko kolektomie dosahuje až 30 %, v případě kolitidy postihující celý tračník i více [1]. Život ohrožující komplikace pak zahrnují toxické megakolon, masivní krvácení a některé komplikace mimostřevní, v praxi nejčastěji tromboembolické příhody. Je určitým paradoxem, že povědomí o správné terapii těžké ataky UC se v posledních letech trochu vytrácí v důsledku efektivní medikamentózní léčby, díky níž se tyto stavy vyskytují podstatně méně často, než tomu bývalo v dobách před érou biologické léčby.

V aktuálním čísle Gastroentero­logie a hepatologie prezentují autoři z gastro­enterologického pracoviště v pražském Motole (Mokrá et al) případ 50letého pacienta s těžkou atakou UC, u něhož došlo k rozvoji dvou závažných komplikací – trombo­embolické příhody s plicní embolií a toxické dilatace tračníku [2]. Ačkoli se obě život ohrožující situace podařilo zvládnout a pacient po 50 dnech medikamentózní léčby dospěl k chirurgickému řešení – kolektomii, považuji za vhodné zmínit a komentovat některé, dle mého názoru klíčové, momenty v popsaném případu.

K definici těžké ataky UC jsou nejčastěji užívána modifikovaná kritéria Truelova a Wittse, podle nichž jde o stav, kdy nemocný trpí krvavými průjmy v počtu více než šest stolic denně a současně je přítomen některý ze systémových projevů zánětu (tachykardie, horečka, anemie nebo vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, v praxi dnes obvykle nahrazovaná vyšetřením C reaktivního proteinu) [3]. Z tohoto hlediska není pochyb o tom, že hospitalizace byla v popsaném případě správným a jediným možným postupem. Lékem první volby jsou v této situaci samozřejmě kortikoidy podávané ovšem intravenózně, nikoli cestou perorální. Naproti tomu léčba mesalazinem je u nemocných s těžkou atakou UC zbytečná a není žádný důvod k jejímu zahájení či pokračování. Naopak, velmi důležitá je celková intenzivní léčba metabolická, včetně korekce anemie a velmi častých minerálových dysbalancí, zejména hypokalemie, zajištění adekvátní výživy a také (a v tom je popsaný případ obzvláště poučný) prevence, včasná diagnostika a správná léčba případných komplikací.

Zcela nezbytnou součástí péče o nemocné s těžkou atakou UC je prevence tromboembolických komplikací, ­ideálně podáním nízkomolekulárního heparinu. Tento postup je zahrnut v mezinárodních doporučeních již řadu let [4,5] a vychází z jednoznačného poznatku: riziko tromboembolizmu je u nemocných s UC zvýšeno oproti běžné populaci dvojnásobně, dramaticky pak narůstá v období vysoké aktivity a hospitalizace. Podílí se na něm řada faktorů, povětšinou souvisejících s aktivitou UC a její léčbou, včetně samotné hospitalizace (zánětlivé mediátory, kortikosteroidy, imobilizace, hormonální antikoncepce, zhoršení reo­logických parametrů atd.). Často obávaná komplikace v podobě krvácení při antikoagulační terapii je jevem výjimečným a z hlediska závažnosti daleko zaostávajícím za rizikem tromboembolizmu. V tomto smyslu tedy nelze souhlasit s postupem a názorem autorů zmíněné kazuistiky, kteří se domnívají, že „pravidla antikoagulační terapie u pacientů s UC nejsou dosud pevně stanovena“. Rovněž představa možné souvislosti mezi podáním vysokomolekulárního heparinu a rozvojem toxického megakolon, naznačená v samotném názvu i v závěru diskuze, nemá reálný základ a absence literárních dokladů takové spojitosti není nijak překvapující.

Mezi doporučené postupy při léčbě těžké ataky UC patří i provedení nativního rentgenového snímku na počátku hospitalizace. Jeho cílem je identifikovat existující (popřípadě hrozící) rozvoj toxické dilatace tračníku [6]. Tento stav je totiž obtížně diagnostikovatelný klinicky, méně zkušený lékař může pokles počtu stolic mylně interpretovat jako jasnou známku zlepšení. Může jít ovšem o falešné znamení signalizující počínající paralytický ileus, který je podstatou toxického megakolon. Ini­ciální vyšetření umožní nejen posoudit nález v době přijetí na lůžko, ale také monitorovat případnou dynamiku vývoje v průběhu další léčby.

V klinické praxi je efekt léčby těžké ataky UC posuzován v odstupu 3–5 dnů od jejího zahájení, nejdéle po týdnu terapie intravenózními kortikoidy – při neúspěchu je nutno rozhodnout buď o pokračování v medikamentózní léčbě podáním tzv. druhé linie léků (infliximab nebo cyklosporin i.v.), nebo o indikaci chirurgického výkonu, tedy provedení subtotální kolektomie s ileostomií a ponecháním pahýlu rekta. Toto rozhodování není jednoduché, multidisciplinární přístup spočívající v účasti gastroenterologa, kolorektálního chirurga, ale též specialisty na intenzivní péči, popřípadě radiologa, je dnes považován za samozřejmý od počátku léčby těžké ataky UC.

Volba mezi podáním infliximabu nebo kalcineurinového imunosupresiva cyklosporinu A jako terapii druhé linie (tzv. záchranná terapie) vychází ze zkušeností příslušného lékaře, celkového stavu pacienta a také předchozí léčby střevního zánětu. Klinické studie ukazují podobnou efektivitu obou preparátů a také přibližně stejný výskyt nežádoucích účinků [7], ačkoli v praxi se více obáváme komplikací při podání cyklosporinu. Jeho použití je podmíněno stavem pacienta (např. je kontraindikován při hypomagnezemii a hypocholesterolemii), zkušeností pracoviště, možností monitorace hladiny léku a v neposlední řadě faktem, že jde o léčbu krátkodobou, na niž musí v případě dobrého efektu navázat dlouhodobá udržovací terapie tio­purinovým imunosupresivem. Jinými slovy jde o tzv. přemosťující terapii vhodnou pouze u pacientů dosud neléčených (naivních) tiopuriny. Výhodou infliximabu je tedy možnost pokračování v dlouhodobé léčbě bez ohledu na předchozí historii imunosupresivní terapie.

V současnosti je zřejmé, že infliximab je na většině pracovišť lékem volby v záchranné terapii těžké ataky UC. Je ovšem nutno zdůraznit, že mluvíme o „záchraně“ střeva, nikoli pa­cientova života! Selhání intenzivní léčby kortikoidy a rozvoj toxického megakolon mezi indikace infliximabu nepatří, stejně tak není u pacienta se známou diagnózou těžké UC a toxickou dilatací tračníku vhodné provádět opakovanou koloskopii, která vysoce zvyšuje riziko perforace tračníku. A konečně v této situaci neexistují žádné důkazy pro efektivní využití neostigminu (může mít smysl u nemocných s tzv. Ogilvieho syndromem). Terapeutické možnosti u pacienta s plně rozvinutým toxickým megakolon na podkladě těžké ataky UC jsou minimální a stejně tak máme jen omezený časový prostor k jejich využití. Specifická medikamentózní léčba neexistuje, můžeme se pokusit jen upravit případné metabolické poruchy, zejména minerálovou dysbalanci, a pokračovat v již započaté léčbě. Pokud nedojde ke zlepšení stavu a rentgenového nálezu během 24–72 hod od diagnózy toxického megakolon, je jediným správným řešením chirurgický výkon. Odkládání operace zvyšuje riziko perforace tračníku – tato komplikace je i v současnosti zatížena mortalitou 40–50 % [5]!

Fakt, že v popsané kazuistice dospěl nemocný k operaci bez perforace po více než měsíci od průkazu toxického megakolon, lze, s mírnou nadsázkou a při optimistickém pohledu, považovat za důkaz kvalitní intenzivní péče, jíž se mu během této doby dostávalo. Ani šťastný konec případu by ovšem neměl vést k neopodstatněné domněnce o optimálním způsobu léčby. Každý podobný případ musí být zdrojem poučení, které využijeme při léčbě dalších, podobně komplikovaných pacientů.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

mbortlik@seznam.cz