Komentář: Jsme připraveni na další centralizaci endoskopických metod?

Vážený pane primáři,

se zájmem a pochopením a jsem si přečetl Váš článek zabývající se zejména potřebou centralizace endoskopických výkonů a dovolím si komentovat jej bod po bodu.

Endoskopie je v ČR založena velice extenzivně a dosud i intenzivně, tj. obecně se na jednotlivých pracovištích provádí relativně velké počty výkonů ve srovnání s obvyklou situací v zahraničí. O počtech jedno­tlivých endoskopických zařízení a výkonech, které provádí, existuje doslova detailní přehled. Disponují jím ovšem zdravotní pojišťovny, které nejsou povinny tyto údaje sdělovat. Určitou představu ovšem získáte při pohledu na můj příspěvek v nadcházejícím čísle našeho časopisu a recentní newsletter na stránkách společnosti. Gastro­skopie a koloskopie se v ČR provádí přibližně na pěti stech místech, u ERCP je to více než sto center, endosonografických vybavení je několik desítek. V SR – pro srovnání – je ERCP a endosonografických center o řád méně a zdá se tedy přirozené, že ­metody jsou tam více centralizované.

Je lépe jedno, či druhé? Srovnání s kardiologií a onkologií není zcela na místě – zde k centralizaci nutí potřeba velkých investic, která opět endo­skopické vybavení převyšuje o řád. Dobře vybavenou endoskopii lze s přispěním sponzora zřídit kdekoliv, urychlovač Vám nikdo nekoupí. Je obecně známo, že koncentrace výkonů přidá na kvalitě, problém je ovšem, jaká a jak tuto koncentraci relevantně kvantifikovat a implementovat. Názory na optimální počty výkonů jsou rozdílné i v rámci jednotlivých zemí a doporučení jednotlivých odborných společností se významně liší. Optimalizace je obtížná (spíše dosud nemožná) i u náročnějších operačních zákroků, vždyť i pankreatektomie a kolektomie se v ČR provádí na desítkách pracovišť. Obecně býváme nakloněni centralizaci zejména pokud z ní naše pracoviště není vyjmuto, kterýžto přístup je ovšem niterně lidský. Standardizovanému výkaznictví komplikací brání neujasněnost jejich definic vč. časového intervalu a způsobu jejich sběru. Stejně svízelné je to s výsledky naší péče v širší perspektivě. Přesto má endoskopie o svých úspěších i komplikacích pravděpodobně reálnější představu než obory jiné. Opět se ovšem dostáváme k lidsky přirozené nechuti na negativní stránky své práce upozorňovat. Jedna věc je jejich vykazování, další analýza, a důsledky. Vše je lidsky i logisticky složité. Nicméně obecně přiznáváme, že se z komplikací a vlastních omylů učíme. V některých menších, a tedy snadněji organizovaných zemích se snaží řešit problém registru výkonů i případných komplikací na dobrovolné bázi, prostě jednotlivá pracoviště se přihlašují do programu. V praxi bychom ovšem narazili nejen v našich podmínkách na problém důvěrnosti osobních dat a jejího zabezpečení, což je oříšek i pro multicentrickou studii, natož pro citlivé téma komplikací.

Soudím, že celému systému našeho zdravotnictví obecně, a gastroenterologii zvlášť, bude více prospěšná spíše smysluplná evoluce než revoluce. Je možné zahájit jednání se zdravotními pojišťovnami a pravidelně zveřejňovat anonymní údaje o počtech výkonů v jednotlivých centrech. Souhlasím, že seznam funkčních licencí by si zasloužil inovaci. Poslední požadavek srovnání a hitparády jednotlivých pracovišť nepovažuji za reálný – veškeré nástroje, tj. definice jednotlivých parametrů úspěšnosti a komplikací, kontroly a způsoby implementace údajů, neexistují.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz