ESGE + ESDO workshop, Lisabon 2013: hold Mařatkovi, kvalita endoskopie a revoluční přístup k neoplaziím jícnu a žaludku

Evropská endoskopická společnost (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE) a Evropská společnost digestivní onkologie (European Society of Digestive Oncology – ESDO) zorganizovaly z pohledu autora výjimečně kvalitní dvoudenní workshop, který se konal 19.–20. dubna 2013 v příjemném jarním prostředí přímořského Lisabonu.

Tématem akce, která spadá do řady podobných workshopů zaměřených na kvalitu endoskopie, byla endo­skopie horní části trávicího traktu spolu s diagnostikou a léčbou časných neoplazií. Skutečně výjimečnou hodnotu workshopu zajistili nejen hlavní organizátoři (H. Neuhas za ESGE a E. Van Custem ze ESDO), ale též účast většiny uznávaných odborníků v dané oblasti (A. Meining, J. Bergman, O. Pech, P. Deprez, L. Aabakken, R. Bisschops, M. Dinis-Ribeiro, T. Seufferlein a další).

V první části workshopu se diskutovalo obecně o kvalitě provádění standardních gastroskopií. Je zajímavé, že gastroskopie patřila před 20 lety mezi stěžejní zájmy endoskopistů, avšak aktuálně adekvátní pozornost postrádá. L. Aabakken zdůraznil, že na rozdíl od koloskopií, kde celý svět zavádí a hodnotí různé indikátory kvality, podobný přístup u gastroskopií zcela chybí. Jak rychle nebo pomalu máme vyšetřovat, kde a jak máme brát biopsie při podezření na žaludeční intestinální metaplazii žaludku nebo atrofii, jakou, pokud vůbec, máme používat sedaci. Je nezbytná fotodokumentace?

Byla zmíněna zásadní role prof. Mařatky, který jako první specifikoval nezbytnost jednotné, jasné a systematické terminologie, a byly specifikovány minimální náležitosti, které by měla obsahovat každá zpráva z gastroskopie. Specifické situace (Barrettův jícen, eroze, vředy, ploché léze) byly probrány detailně. Prof. Neuhas zdůraznil, že není uměním provést gastroskopii během pouhých čtyř minut. Málokdo má povědomí o přehlédnutých časných lézích při takto nepečlivě prováděných vyšetřováních.

Druhá a třetí část workshopu byly věnovány dlaždicovému karcinomu jícnu, Barrettovu jícnu a adenokarcinomu. V krátkosti lze shrnout, že všichni pacienti s časnými nádory jícnu by měli být řešeni v rámci specializované multidisciplinární debaty („onco-board“). Endoskopická léčba (endoskopická resekce, event. disekce a radiofrekvenční ablace) představuje standardní postup u nádorů slizničních (m1, m2); nádory pokročilé (invaze sm2, sm3) jsou indikovány k chirurgickému řešení a nádory „mezi“ (m3 u dlaždicobuněčného karcinomu a sm1 u obou typů) musí být posuzovány individuálně. Rozhodně zaznělo silné doporučení péči o tyto neoplazie centralizovat. Nejde totiž jen o zdatnost endoskopisty (endo­skopické resekce nejsou technicky příliš náročné), ale o kvalitu celého týmu, včetně zásadní úlohy patologa. Prof. Neuhas demonstroval kazuistiku, kde teprve zkušený japonský patolog stanovil precizní hloubku invaze. Zazněl též další důležitý závěr: resekce R0 není u adenokarcinomu při piece-meal resekci nutná! Zde dochází k nabourání původně nedotknutelného onkologického paradigmatu (prof. Bergman: „Pozitivita nebo negativita laterálních okrajů nás v Amsterodamu příliš nezajímá.“). Zásadní je naopak hloubka invaze a další charakteristiky (grading, lymfo- či angioinvaze, nádorová disociace – toto vše musí patolog popsat). Velice důležitý je popis endoskopisty, zda danou lézi odstranil celou. Je třeba připomenout, že výborné klinické výsledky tohoto přístupu jsou známy (studie Ella a Bergmana) a jsou nezpochybnitelné.

Velká debata byla vedena i na další téma: RFA u pacientů bez dysplazie (NE) a u low-grade dysplazie (pokud je potvrzena jícnovým patologem v centru, pak nejspíše ANO), dále se diskutovala otázka přídatných metod (AFI, NBI a jiné). Mnozí experti zdůraznili, že nová generace endoskopů Olympus 190 přináší kvalitativní výhodu (byť zatím podle evidence-based nepotvrzenou) oproti nejen starší generaci endoskopů Olympus, ale i proti endoskopům Pentax či Fuji se svými mechanizmy elektronického barvení (i-scan, FICE).

Poslední část se věnovala prekancerózám žaludku a léčbě karcinomu žaludku. Na rozdíl od jícnu je výhoda endoskopické disekce oproti endoskopické resekci jednoznačná. Klíčová je časná diagnostika, přičemž prekancerózy jako intestinální metaplazie (systém OLGIM) jsou indikovány, alespoň v rizikových oblastech, k endoskopické surveillance (jednou za tři roky). Intestinální metaplazie, zvláště pak v těle žaludku, je důležitějším indikátorem rizika vzniku karcinomu oproti atrofii. Chirurgická léčba je indikována v případě nedostatečné radikality endoskopického řešení, nepříznivého histologického typu, přítomnosti ulcerace atd. U nádorů T1 připadá v úvahu i segmentální resekce dané léze bez lymfadenektomie. I u nádorů žaludku je klíčová spolupráce gastroenterologa, chirurga a onkologa.

Workshop byl vskutku vynikající. Prezentace byly doplněny zajímavými a nelehkými kazuistikami s následným hlasováním v sále. Při různorodých odpovědích auditoria, kdy by pacient s určitým stavem mohl podstoupit 4–5 různých postupů v závislosti na tom, komu by se dostal „do ruky“, lze nadneseně označit za štěstí, že se pacienti sympozia neúčastnili. Jistě by byli zmateni.

V rámci workshopu bylo prezentováno 26 posterů (třikrát z České republiky, doc. Martínek z IKEM dvakrát a dr. Zoundjiekpon z Vítkovické nemocnice).

Přestože se úspěšného meetingu zúčastnilo více než 200 odborníků, překvapila malá účast z České republiky (pouze dva výše zmínění autoři posterů). Je to škoda i vzhledem k tomu, že se zde jednalo o tématech, které před lety otevřel několikrát citovaný prof. Mařatka. Překvapila i neúčast zástupců české Společnosti pro digestivní onkologii.

V následujícím období bude ESGE pokračovat v organizaci podobných workshopů na důležité téma kvality endo­skopie (následující workshop se koná na podzim v Budapešti, tématem jsou IBD, tato akce je spoluorganizována s ECCO). V příštím roce se bude v Praze konat workshop na téma obezity a nutrice. Účast na podobných akcích menšího rozsahu lze jen doporučit.

doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz