Praktická realizace kontroly kvality kolonoskopie – zkušenosti z Beskydského Gastrocentra

Quality control of colonoscopy in daily practice – experience from Beskydy Gastrocentre

Quality control of colonoscopy is indispensable for every endoscopy unit. The most important quality indicators include adenoma detection rate (ADR) or polyp detection rate (PDR), caecal intubation rate and procedure complications. The aim of our paper is to introduce the methodology and results of quality control in our endoscopy unit in 2012.

Methods:
The data from all examinations are recorded in a database of colonoscopy in MS Excel. The main parts of the database comprise data about the endoscopist, epidemiologic data about the patient (sex, age, antiplatelet and anticoagulation therapy, family history of colorectal cancer), data about the procedure (type, indication, sedation, bowel preparation, caecal intubation, ileal intubation, number of lesions, histology) and complications. A trained endoscopic nurse records histologic results separately. Quality parameters are evaluated every three months by a gastroenterologist and they are evaluated both for the endoscopy unit and for every endoscopist separately.

Results:
From January to December 2012 194 sigmoideoscopies and 1,675 colonoscopies were performed, out of which 299 (18%) were screening colonoscopies. Intersubject variability of ADR for the endoscopists involved was 40–65%.

Conclusions:
Monitoring of basic quality parameters in the endoscopy unit including ADR is feasible. Intersubject variability of ADR among the endoscopists in our unit is relatively low.

Keywords:
colonoscopy – quality control – adenoma

Autoři: I. Mikoviny Kajzrlíková ¹; P. Vítek ^1,2; J. Chalupa ¹; J. Kuchař ¹; J. Platoš ¹; P. Řeha ¹
Působiště autorů: Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. ¹; Katedra interních oborů, LF OU v Ostravě ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(3): 183-187
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce

Souhrn

Kontrola kvality kolonoskopie je v současnosti nezbytností pro každé endoskopické pracoviště. Základními sledovanými parametry jsou adenoma detection rate (ADR) nebo polyp detection rate (PDR), procento dosažení céka a komplikace výkonu. Cílem sdělení je představit metodiku sledování kvality v rámci endoskopického pracoviště a výsledky za rok 2012.

Metodika:
Data jsou vkládána do databáze kolonoskopických vyšetření v tabulce MS Excel. Součástí je označení vyšetřujícího endoskopisty, epidemiologická data pacienta (pohlaví, věk, protidestičková a antikoagulační léčba, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu), údaje o endoskopickém vyšetření (typ výkonu, indikace, sedace, příprava, dosažení céka a terminálního ilea, počet lézí a jejich histologická charakteristika) a záznam komplikací. Výsledky histologie jsou dodatečně doplňovány vyškolenou endoskopickou sestrou. Parametry kvality kolonoskopie jsou vyhodnocovány čtvrtletně lékařem. Uvedené hodnocení je zpracováno pro celou jednotku i pro každého endoskopistu individuálně. Samostatně jsou vyčleněny screeningové kolonoskopie.

Výsledky:
V období 1–12/2012 bylo provedeno celkem 1 675 kolonoskopií a 194 sigmoideoskopií. Screeningové kolonoskopie tvořily 299 (18 %) výkonů. Interindividuální variabilita ADR jednotlivých endoskopistů byla v období 1–12/2012 v rozmezí 40–65 %.

Závěr:
Sledování základních parametrů kvality kolonoskopie endoskopického pracoviště včetně hodnocení ADR je realizovatelné. Interindividuální variabilita ADR mezi jednotlivými endoskopisty je v rámci našeho pracoviště poměrně nízká.

Klíčová slova:
kolonoskopie – kontrola kvality – adenom

Kontrola kvality kolonoskopie je v současnosti nezbytností pro každé endoskopické pracoviště a měla by být součástí screeningového programu [1,2]. Zatímco celopopulační hodnocení výsledků metody je mimo možnosti jednotlivých endoskopických center, sledování základních parametrů kvality je pro ně realizovatelné. Základními sledovanými parametry jsou adenoma detection rate (ADR) nebo polyp detection rate (PDR), procento dosažení céka a komplikace výkonu. Cílem sdělení je představit metodiku sledování kvality v rámci endoskopického pracoviště a výsledky tohoto sledování za 1–12/2012.

Metodika

Od ledna 2012 byl na našem oddělení zaveden standardní endoskopický nález zahrnující typ přístroje, oxymetru, koagulační jednotky, indikaci, rodinnou anamnézu kolorektálního karcinomu, stupeň přípravy a způsob sedace, farmakologickou anamnézu se zaměřením na protidestičkovou a antikoagulační terapii a užívání nesteroidních antiflogistik. Součástí nálezu je i doporučení pro pacienta upřesňující režim po sedaci, po výkonu, vyjádření k případné antikoagulační terapii a pokud pacient není objednán ke kontrole v gastroenterologické ambulanci, tak i doporučení dispenzárního intervalu pro praktického lékaře.

Kolonoskopie jsou na našem oddělení standardně prováděny přístroji Olympus CF-H180AL a CF-Q160L, v naprosté většině případů po sedaci midazolamem 2,5–5 mg i.v. Snažíme se o dělenou střevní přípravu a zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi, pokud to dovolí kvalita střevní přípravy.

Data jsou vkládána do databáze kolonoskopických vyšetření v tabulce MS Excel. Součástí je označení vyšetřujícího endoskopisty, epidemiologická data pacienta (pohlaví, věk, protidestičková a antikoagulační medikace, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu), údaje o endoskopickém vyšetření (typ výkonu, indikace, sedace, příprava, dosažení céka a terminálního ilea, počet lézí a jejich histologická charakteristika) a záznam komplikací. Nedosažení spodiny céka při obstrukci tumorem je počítáno jako nedosažení céka. Výsledky histologií jsou dodatečně doplňovány vyškolenou endoskopickou sestrou a případné nejasnosti jsou konzultovány s lékařem. Během každého vyšetření je rovněž měřen prohlížecí čas stopkami (obr. 1), které jsou zastavovány během biopsií a terapeutických výkonů. Hodnota prohlížecího času je zaznamenána do nálezu i databáze.

Měření prohlížecího času stopkami.
Fig. 1. Measuring of withdrawal time with stop watch. — **Obr. 1. Měření prohlížecího času stopkami. Fig. 1. Measuring of withdrawal time with stop watch.**

Parametry kvality kolonoskopie jsou vyhodnocovány čtvrtletně lékařem. Uvedené hodnocení je zpracováno pro celou jednotku i pro každého endoskopistu individuálně, hodnocena jsou všechna kolonoskopická vyšetření a samostatně jsou vyčleněny screeningové kolonoskopie.

Výsledky

V období 1–12/2012 bylo provedeno celkem 1 675 kolonoskopií a 194 sigmoideoskopií. Screeningové kolonoskopie tvořily 299 (18 %) výkonů, převažovala indikace po pozitivním testu na okultní krvácení před primární screeningovou kolonoskopií (61 vs 39 %). Z komplikací jsme zaznamenali jednu perforaci na 1 675 kolonoskopií (0,06 %) a tři krvácení na 893 polypektomií (0,34 %). Podrobné parametry kvality screeningových kolonoskopií a všech provedených kolonoskopií jsou uvedeny v tab. 1 a 2. Průměrné ADR celého oddělení se u screeningových kolonoskopií pohybuje v jednotlivých čtvrtletích v rozmezí 34–55 %, PDR v rozmezí 51–70 %. Interindividuální variabilita ADR jednotlivých endoskopistů byla v období 1–12/2012 v rozmezí 40–65 % (graf 1).

Kontrola kvality screeningových kolonoskopií.
Tab. 1. Quality control of screening colonoscopic examinations. — **Tab. 1. Kontrola kvality screeningových kolonoskopií. Tab. 1. Quality control of screening colonoscopic examinations.**

Kontrola kvality všech provedených kolonoskopií.
Tab. 2. Quality control of all colonoscopic examinations. — **Tab. 2. Kontrola kvality všech provedených kolonoskopií. Tab. 2. Quality control of all colonoscopic examinations.**

ADR jednotlivých endoskopistů za celý rok 2012.
Graph 1. ADR of individual endoscopists in 2012. — **Graf 1. ADR jednotlivých endoskopistů za celý rok 2012. Graph 1. ADR of individual endoscopists in 2012.**

Diskuze

Hlavními sledovanými parametry kontroly kvality kolonoskopie jsou ADR, prohlížecí čas a procento dosažení céka. Pro screeningový program je stanovena intubace céka nad 95 %, dosažení céka by v optimálním případě mělo být doprovázeno adekvátní foto- či videodokumentací [3].

Minimální prohlížecí čas je stanoven na 6 min [4], za optimální prohlížecí čas, kdy je možné dosáhnout maximální možné ADR, je však dle studie Lee et al považováno 10 min, další prodlužování času nad tuto hranici již nevede ke vzestupu ADR [5]. Dle recentních studií se vliv prohlížecího času promítá zejména v detekci pravostranných pilovitých lézí, která je mezi jednotlivými endoskopisty velmi rozdílná a pohybuje se v rozmezí 6–22 % [6]. Protože prohlížecí čas nezahrnuje dobu terapeutických zákroků a biopsií, je třeba jej měřit stopkami, které lze během výkonu opakovaně zastavovat a spouštět.

Vzhledem k prokázanému efektu polypektomie na snížení morbidity i mortality kolorektálního karcinomu je nejdůležitějším indikátorem kvality kolonoskopie ADR, tedy procento pacientů s alespoň jedním adenomem [7,8]. Studie Kaminského et al z Polska ukazuje vliv hodnoty ADR endoskopisty na incidenci intervalových karcinomů vyšetřovaných pacientů, kdy nejnižší incidenci intervalových karcinomů mají pacienti vyšetření endoskopistou s nejvyšším ADR (v podmínkách studie s ADR nad 20 %) [9]. Minimální hodnota ADR ve screeningu u jedinců nad 50 let věku je stanovena 25 % pro muže a 15 % pro ženy [10]. Naše výsledky i studie publikované v poslední době naznačují, že reálné ADR je významně vyšší než tyto doporučené hodnoty. Dle práce Coe et al sledující 864 screeningových kolonoskopií je celkové ADR 33,7 %, a to 41,2 % pro muže a 25,4 % pro ženy [11].

S přihlédnutím k obtížnému vyhodnocování ADR, které zahrnuje nutnost histologického vyšetření a časový odstup, i s ohledem na debatu o „resect and discard“ strategii, což je odstraňování některých definovaných lézí a určování dispenzárních intervalů bez histologického vyšetřování resekátů, je v praxi na některých především amerických pracovištích prosazován nový parametr kvality – polyp detection rate nebo také polypectomy rate (PDR). PDR představuje procento pacientů s nalezenou a odstraněnou lézí bez ohledu na její histologii [12,13]. Dle evropských guidelines pro screeningovou kolonoskopii z roku 2012 však tato „resect and discard“ strategie momentálně není vhodná pro screening a nejméně 90 % všech resekovaných lézí by mělo být histologicky vyšetřeno [3]. Bez ohledu na tyto výhrady by PDR mohla představovat jednoduchý indikátor kvality kolonoskopie. Korelací mezi ADR a PDR se proto v posledních letech zabývalo několik studií. Asi největší práci zahrnující 14 341 kolonoskopií provedených 60 endoskopisty publikovali Williams et al. V této práci ADR 25 % pro muže koreluje s PDR 36,7 % a ADR 15 % pro ženy koreluje s PDR 26,7 %. Autoři na základě svých zkušeností doporučují rutinní měření PDR kombinované s periodickým měřením ADR [14].

Dle světové literatury se interindividuální variabilita ADR jednotlivých endoskopistů v rámci pracoviště pohybuje v rozmezí 3–6, na našem pracovišti je v porovnání s těmito daty velmi nízká –1,6 [15]. Interindividuální variabilita pracoviště je důležitým parametrem screeningového centra především z pohledu vyšetřovaného pacienta. Ten totiž v rámci screenigového programu očekává výkon standardní kvality a obvykle si nemůže zvolit vyšetřujícího endoskopistu, resp. nezná jeho ADR.

Interindividuální variabilita v detekci pravostranných pilovitých lézí je ještě vyšší [6]. Od konce roku 2012 se na našem pracovišti snažíme sledovat i detekci pilovitých lézí, ale narazili jsme zde na několik praktických překážek a naše dosavadní výsledky zatím nejsou reprezentativní. Často se setkáváme s tím, že patolog není z resekátu schopen určit, zda se jedná o pilovitou lézi nebo pouze o hyperplastický polyp.

Součástí kontroly kvality je i sledování komplikací, dle evropských doporučení bychom měli dosáhnout < 1 perforace/1 000 kolonoskopií, tj. < 0,1 % a < 3 krvácení/200 polypektomií, tj. < 0,5 % [1,3]. Počty komplikací všech našich kolonoskopií, tedy 0,06 % perforací a 0,34 % krvácení, tyto požadavky splňují.

V posledních letech se v literatuře objevují práce, které používají nové techniky během kolonoskopického vyšetření (instilace vody, insuflace CO₂, použití capu). Uvedené postupy mohou vést k lepšímu komfortu pacienta a nižší potřebě sedace, přímý efekt na základní parametry kvality vyšetření (např. ADR) ale doposud nebyl prokázán [16–18].

V případě, že byla nemocnému během vyšetření odstraněna neoplastická léze typu laterally spreading tumoru metodami endoskopické resekce, je třeba nemocné intenzivněji sledovat ve zvláštním režimu (kontroly po třech a dvanácti měsících) vzhledem k významnému riziku lokální reziduální neoplazie [19].

Závěr

Sledování základních parametrů kvality kolonoskopie endoskopického pracoviště včetně hodnocení ADR je v praxi realizovatelné. V rámci screeningového programu převažují kolonoskopie po pozitivním testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) nad primárními screeningovými kolonoskopiemi. Interindividuální variabilita mezi jednotlivými endoskopisty je v rámci našeho pracoviště poměrně nízká.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 20. 5. 2013

Přijato: 5. 6. 2013

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková

Beskydské Gastrocentrum,

Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místu, p.o.

El. Krásnohorské 321, 738 18 Frýdek-Místek

kajzrlikova@kolonoskopie.cz

Zdroje

1. Jover R, Herráiz M, Alarcón O et al. Clinical practice guidelines: quality of colonoscopy in colorectal cancer screening. Endoscopy 2012; 44(4): 444–451.

2. Kajzrlíková IM, Vítek P. Endoskopická polypektomie – jak dosáhnout standardu kvality v roce 2012? Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 294–297.

3. Rembacken B, Hassan C, Riemann JF et al. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012; 44(10): 957–968.

4. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355(24): 2533–2541.

5. Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG et al. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2011; 61(7): 1050–1057.

6. De Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM et al. Differences in proximal serrated polyp detection among endoscopists are associated with variability in withdrawal time. Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 617–623.

7. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329(27): 1977–1981.

8. Rex DK. Colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10(1): 135–160.

9. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362(19): 1795–1803.

10. Rex DK, Bond JH, Winawer S et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97(6): 1296–1308.

11. Coe SG, Wallace MB. Assessment of adenoma detection rate benchmarks in women versus men. Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 631–635.

12. Kessler WR, Imperiale TF, Klein RW et al. A quantitative assessment of the risks and cost savings of forgoing histologic examination of diminutive polyps. Endoscopy 2011; 43(8): 683–691.

13. Denis B, Bottlaender J, Weiss AM et al. Some diminutive colorectal polyps can be removed and discarded without pathological examination. Endoscopy 2011; 43(2): 81–86.

14. Williams JE, Holub JL, Faigel DO. Polypectomy rate is a valid quality measure for colonoscopy: results from a national endoscopy database. Gastrointest Endosc 2012; 75(3): 576–582.

15. Wilkins T, LeClair B, Šmolkin M et al. Screening colonoscopies by primary care physicians: a meta-analysis. Ann Fam Med 2009; 7(1): 56–62.

16. Falt P, Liberda M, Smajstrla V et al. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24(8): 971–977.

17. Falt P, Liberda M, Šmajstrla V et al. Snížení dyskomfortu spojeného s kolonoskopií použitím kombinace vodní imerze a insuflace oxidu uhličitého. Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 175–182.

18. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P et al. Cap-assisted water immersion colonoscopy for minimal sedation colonoscopy – a prospective, randomized, single-center trial. Dig Endosc 2012. doi: 10.1111//j.1443–1661. 2012.01402.x

19. Urban O, Kijonkova B, Kajzrlíková IM et al. Local residual neoplasia after endoscopic treatment of laterally spreading tumors during 15 months of follow-up. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25(6): 733–738.