Mozková žilní trombóza po císařském řezu

Souhrn

Cíl: Prezentace případu mozkové žilní trombózy po císařském řezu. Vlastní pozorování: Prezentujeme případ 22leté pacientky po akutním císařském řezu, který byl komplikován mozkovou žilní trombózou. Etiologie trombózy byla multifaktoriální. Dia­gnóza byla stanovena pomocí zobrazovacích metod již při vyjádřené neurologické symptomatice. Následná péče o pacientku zahrnovala komplexní péči na jednotce intenzivní péče, vč. přechodné odlehčující kraniektomie. Závěr: Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění s pestrou klinickou manifestací, na jehož vzniku se podílí řada získaných i vrozených faktorů. Výskyt je zvýšen u žen v puerperiu, ale můžeme se s ní setkat i během gynekologické praxe u mladých uživatelek antikoncepce. Znalost těchto souvislostí může být zásadní při včasné dia­gnostice a správné léčebné strategii využívající multidisciplinární přístup a mezioborovou spolupráci.

Klíčová slova:

císařský řez – mozková žilní trombóza – dehiscence laparotomie – cefalea

Úvod

Mozková žilní trombóza (MŽT) je trombotické onemocnění mozkových žil a splavů. Jedná se o velmi vzácné, ale závažné a život ohrožující onemocnění. Představuje 1 % cévních onemocnění mozku [1], častější výskyt je u žen, nejčastěji ve třetí dekádě. Výskyt MŽT u mladých žen je zvýšen především v poporodním období, při užívání hormonální antikoncepce a při trombofilních stavech [2]. Incidence je 1–2/100 000 obyvatel/rok [3]. Jedná se o multifaktoriální onemocnění. Na jeho vzniku se může podílet velmi široké spektrum rizikových faktorů, ty můžeme dělit z několika pohledů na lokální vs. celkové, podle aplikace antibio­tické léčby na aseptické vs. septické, dále na tranzientní vs. permanentní (tab. 1) [4–7]. V 10–15 % není zjištěn žádný z rizikových faktorů. Klinické projevy jsou důsledkem nitrolební hypertenze, event. parenchymové léze. Jsou pestré a nespecifické.

Mezi typické projevy patří tato triáda:

• bolest hlavy;
• epileptický záchvat;
• fokální neurologický nález.

Cefalea se projevuje u 75–95 % případů, jako izolovaný symptom může být až u jedné třetiny pacientů. Typicky progreduje během několika dnů. Trvalá, tupá a difuzní bolest hlavy se zhoršuje v předklonu, dále při Valsalvově manévru, kašli a defekaci. Bývá provázena nauzeou a zvracením. Mezi lokalizací bolesti a místem trombózy nebyla zjištěna příčinná souvislost [1]. Epileptické záchvaty (u 40 %) bývají často s fokálním začátkem a Toddovou hemiparézou. Ložiskový nález nacházíme asi u 50 % pacientů a odpovídá postiženému splavu. Náhlé zhoršení ložiskové symptomatologie může být důsledkem zakrvácení do ischemie. Mezi další příznaky patří kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, poruchy zorného pole, městnání na očním pozadí, okohybné poruchy s diplopií [1,4]. Variabilita klinického průběhu a rozptýlenost rizikových faktorů mohou z počátku činit dia­gnózu tohoto onemocnění obtížnou [3].

Vyšetření prokoagulačních stavů je standardní součástí etiologického pátrání (tab. 2). Nejčastěji dochází k elevaci D-dimerů a fibrinogenu, a to se senzitivitou 98 % [8]. Falešnou negativitu pozorujeme u izolované bolesti hlavy a při prolongovaném průběhu. Pro dia­gnostiku je rozhodující zobrazovací vyšetření. Vyšetření mozku výpočetní tomografií (CT) a v současné době také doplněné o CT angiografii je sice rychlé a široce dostupné, ale přímé nebo nepřímé známky MŽT odhalí jen v 60–70 %. Zlatým standardem ke stanovení dia­gnózy MŽT je magnetická rezonance (MR), zejména TOF MR venografie a T2 vážené obrazy. MR zaujímá dominantní postavení i při sledování vývoje a průběhu onemocnění [9]. Časná fáze léčby zahrnuje monitoring a komplexní péči na jednotce intenzivní péče. Akutní medikamentózní léčbou jsou antikoagulancia. Iniciální léčba heparinem v plné terapeutické dávce je následně převedena na kumariny. Délka léčby warfarinem jako časná sekundární prevence závisí na etiologii MŽT a na rizikových faktorech, může trvat od několika měsíců až po terapii dlouhodobou, bez časového omezení. Alternativní metodou léčby je lokální trombolýza, event. mechanická rekanalizace [1]. Při poruše zraku je indikována dekomprese optického nervu a při závažné progredující intrakraniální hypertenzi je indikována dekompresní kraniektomie.

Prognóza onemocnění, pokud je včas dia­gnostikováno a léčeno, je dobrá. K úplné úpravě stavu dochází u 79 % pacientů, mortalita je 8,3 %, riziko rekurence je 2,2 % [6]. Nepříznivé prognostické faktory shrnuje tab. 3 [10].

Vlastní pozorování

Secundigravida/primipara (22 let) byla přijata na porodní sál k preindukci porodu v grav. hebd. 40+4 pro stav po předchozím císařském řezu a nově zjištěnou gestační hypertenzi. Dosavadní průběh těhotenství byl nekomplikovaný, ultrazvukové screeningy v normě, orální glukózový toleranční test ani screening na preeklampsii neproveden. Dosud zdravá, z anamnestických dat pouze pozitivní abúzus nikotinu, a to 15 cigaret/den v graviditě (40 cigaret/den před graviditou), a obezita III. stupně (body mass index 50 kg/m²). Předchozí gravidita v roce 2018 ukončena ve 37. týdnu pro akutní hypoxii plodu, hojení per primam. Hormonální antikoncepci v minulosti neužívala. Verbální komunikace s pacientkou limitovaná, nízký socioekonomický status, malhygiena. Vzhledem k nepřipraveným porodním cestám provedena preindukce porodu Dilapany. Druhý den pokračováno v indukci porodu prostaglandiny. Porod pro akutní hypoxii plodu ukončen císařským řezem v celkové anestezii. Operace byla pro morbidní obezitu pacientky technicky obtížná, avšak bez komplikací, krevní ztráta 500 ml. Porozena eutrofická dívka o hmotnosti 2 960 g, skóre dle Apgarové 10-10-10. Následovala standardní pooperační péče, nízkomolekulární hepariny jsme aplikovali v profylaktické dávce, hypertenze korigována metyldopou. Čtvrtý pooperační den je pacientka febrilní, laparotomická rána infiltrovaná s masivní zánětlivou sekrecí. V laboratorních hodnotách nalézáme elevaci zánětlivých markerů (leukocyty 15,5; C-reaktivní protein (CRP) 351). Empiricky nasazena betalaktamová antibio­tika v parenterální formě. Následující den již pacientka subfebrilní, klinický nález chudý, pouze přechodně cefalea, laboratorně nacházíme extrémní elevaci zánětlivých parametrů (leukocyty 14,0; CRP 477). Parenterálně aplikována antibio­tika v dvojkombinaci. Kultivace z rány s nálezem Enterococcus faecalis a Proteus mirabilis s citlivostí na aplikovanou antibio­tickou terapii. Pacientka je od 7. pooperačního dne již afebrilní, denní péče o dehiscentní laparotomickou ránu. Při zavedené terapii dochází k poklesu zánětlivé aktivity a 10. pooperační den je pacientka propuštěna do ambulantního ošetřování. Třináctý den po sectio caesarea je partnerem přivedena pro akcentaci únavy, trvalou cefaleu, dysartrii a nestabilní chůzi. Při přijetí dochází k rychlému zhoršování stavu, pacientka je somnolentní s rozvíjející se pravostrannou hemiparézou. Za hospitalizace je provedeno CT vyšetření mozku s nálezem expanzivní léze temporookcipitálně vlevo o velikosti 9 × 4 cm s četnými hemoragiemi a edémem (obr. 1). Pacientka je urgentně přeložena na neurochirurgickou kliniku FN Brno, kde je doplněno MR mozku a MR angiografie. U pacientky je dia­gnostikována trombóza sinus transversus a sinus sigmoideus vlevo, dále jako vedlejší nález i mastoiditida a mediootitida vlevo. Vzhledem k progresi intrakraniální hypertenze je indikována akutní dekompresní kraniektomie vlevo. Po výkonu pokračuje intenzivní péče o pacientku v kritickém stavu. Třetí den po neurochirurgickém výkonu je provedeno kontrolní CT vyšetření se stacionárním nálezem, již bez stranového přetlaku. Pacientka extubována, oběhově stabilní, spontánně ventilující, chůze samostatná, s postupnou regredující neurologickou symptomatologií. Sedmý pooperační den je pacientka přeložena na gynekologicko-porodnické oddělení okresní nemocnice k následné péči. Avšak pro prosak likvoru v ráně na hlavě je nutná rehospitalizace na neurochirurgické klinice. Zde byla provedena resutura laparotomie plastickým chirurgem. V dalším průběhu dochází k postupnému ústupu neurologické symptomatologie, přetrvává lehce zpomalené psychomotorické tempo a lehký organický psychosyndrom. Kontrolní CT vyšetření s odstupem zobrazuje postmalatické změny temporálně vlevo, bez známek hydrocefalu (obr. 2). Vyšetření hematologem odhalilo hyperkoagulační stav – deficit proteinu C, pacientka na dlouhodobé antikoagulační terapii, s odstupem převedena na nová perorální antikoagulancia. Odloženě provedena replantace kostní ploténky. Pacientka dispenzarizována odbornými specialisty, a to hematologem, neurologem, psychiatrem a neurochirurgem. Její stav je stabilizovaný, zůstává sebeobslužná a s dopomocí zvládá péči o dvě nezletilé děti.

Diskuze

V naší kazuistice se jednalo o multifaktoriální etiologii MŽT – puerperium, pooperační stav, sepse, ranná infekce, mediootitida, mastoiditida a následně potvrzený primární hyperkoagulační stav. Dalšími rizikovými faktory byly nikotinizmus a extrémní obezita pacientky. V pátrání po primární etiologii zůstává otázka, zda MŽT vznikla šířením per continuitatem při asymptomatické mastoiditidě a mediootitidě, nebo spíše septickou embolizací při probíhající infekci v laparotomické ráně po císařském řezu. Prvním příznakem nemoci byla izolovaná cefalea. Promptní rozvoj neurologického deficitu vedl k dia­gnostice pomocí CT vyšetření, které bylo voleno pro jeho dostupnost. Následná kaskáda laboratorních a zobrazovacích metod probíhala na specializovaném pracovišti.

Etiologické faktory shodné s naší kazuistikou nacházíme i v aktuální studii publikované Bajkem et al z roku 2021, který uvádí retrospektivní analýzu 88 pacientů s MŽT, z nichž deset bylo v puerperiu. Devět šestinedělek udávalo bolest hlavy, u třech z nich byla cefalea izolovaná. U šesti případů se vyskytl epileptický záchvat. Pět pacientek porodilo císařským řezem, u dvou byl pozitivní abúzus nikotinu a dvě byly léčeny pro infekční onemocnění. U pěti pacientek probíhala MŽT akutně, u dalších pěti sub­akutně, chronický průběh nebyl zaznamenán u žádné pacientky v puerperiu [7].

V akutní fázi léčby je doporučována antikoagulační terapie heparinem v plné terapeutické dávce. V naší kazuistice byla léčba pro současný krvácivý stav zahájena střední dávkou nízkomolekulárních heparinů. Po stabilizaci stavu byla dávka navýšena na terapeutickou. Po 4 měsících byla převedena na nová perorální antikoagulancia, jedná se o léčbu dlouhodobou, časově neohraničenou [1].

Taquet et al v roce 2021 uvádí studii, která upozorňuje na mnohonásobně vyšší pravděpodobnost vzniku MŽT po prodělané infekci covid-19 a toto onemocnění zařazuje do rizikových faktorů [11]. Vzhledem k tomu, že naše pacientka byla dlouhodobě hospitalizována v době pandemie nemoci covid-19, byla i opakovaně testována na toto onemocnění, a to vždy s negativním výsledkem.

V literatuře zabývající se prognózou MŽT nacházíme pouze zvýšené riziko spontánních abortů, ostatní komplikace v následující graviditě po MŽT jsou vzácné. Další gravidita tudíž není kontraindikována. Riziko rekurence je nízké [6,10]. U naší pacientky vzhledem k závažnému klinickému průběhu, primárnímu hyperkoagulačnímu stavu a reziduálnímu neurologickému deficitu není nyní gravidita doporučována.

Závěr

Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění s pestrou klinickou manifestací, na jehož vzniku se podílí řada získaných i vrozených faktorů. Výskyt je zvýšen u žen v puerperiu, ale můžeme se s ní setkat i během gynekologické praxe u mladých uživatelek antikoncepce. Znalost těchto souvislostí může být zásadní při včasné dia­gnostice. Ke správné léčebné strategii je potřeba multidisciplinární přístup a mezioborová spolupráce.

Doručeno/Submitted: 5. 9. 2021

Přijato/Accepted: 8. 9. 2021

MUDr. Lucie Drábková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Ivančice, p. o.

Široká 390/16

664 91 Ivančice

lrybova@seznam.cz