Konzervatívne možnosti ovplyvnenia syndrómu PCOS – význam výživy

Souhrn

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) predstavuje jednu z najčastejších endokrinopatií u žien. Pri liečbe syndrómu polycystických ovárií sa uplatňujú aj konzervatívne možnosti liečby, ktoré zahŕňajú najmä režimové opatrenia ako je zvýšenie pohybovej aktivity a správna výživa. Hlavným cieľom článku je rozobrať terapeutické možnosti ovplyvnenia PCOS z pohľadu výživy. PCOS je asociovaný s viacerými komorbiditami vrátane neplodnosti, metabolického syndrómu, obezity, zhoršenej glukózovej tolerancie, diabetu mellitus 2. typu a so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom. Pri liečbe PCOS je možné využiť viacero terapeutických diét ako DASH, nízkosacharidovú diétu, diétu založenú na nízkom glykemickom indexe. Zmena stravovacích návykov je asociovaná so zlepšením symptómov PCOS.

Klíčová slova:

výživa – dieta – metabolický syndrom – syndróm polycystických ovárii

Úvod

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je jednou z najčastejších hormonálnych porúch žien v reprodukčnom veku [1]. Typicky sa prejavuje nepravidelnou menštruáciou, hyperandrogenizmom a polycystickými vaječníkmi. Prevalencia sa pohybuje okolo 5–15 % [2]. Napriek vysokej prevalencii je PCOS nedostatočne dia­gnostikovaný. Oneskorená dia­gnostika môže viesť k progresii komorbidít, čo sťažuje zmeny v životnom štýle, ktoré predstavujú významný faktor pri liečbe PCOS a zlepšení kvality života pacientiek. Príčina PCOS je multifaktoriálna. Faktory životného prostredia a genetické vplyvy sú označované ako hlavné etiologické faktory vzniku PCOS. V práci od Zhang et al [3] bolo fajčenie, hyperkalorická strava a používanie plastových obalov spojené so vznikom ovariálnej dysfunkcie pri PCOS. So zvýšeným rizikom vzniku PCOS môže súvisieť aj urbanizácia [4].

PCOS je asociovaný s viacerými komorbiditami vrátane neplodnosti, metabolického syndrómu, obezity, zhoršenej glukózovej tolerancie, diabetu mellitu 2. typu, so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, so zvýšením rizikom depresie, obštrukčnej spánkovej apnoe, rakoviny endometria a nealkoholického tukového ochorenia pečene [5–7]. Obezita je asociovaná s viacerými negatívnymi faktormi ovplyvňujúcimi ľudské zdravie [8–11].

PCOS je multifaktoriálne ochorenie. Významnú úlohu pri vzniku zohráva životný štýl a prostredie. Medzi najvýznamnejšie faktory, ktoré ovplyvňuje životný štýl sú obezita a s ňou súvisiaca inzulínová rezistencia. Veľa pacientiek s PCOS má prejavy metabolického syndrómu. Metabolický syndróm je daný prítomnosťou troch z daných patológií: obezita, inzulínová rezistencia, dyslipidémia, hypertenzia a zvýšená glykémia nalačno. Vzťah medzi metabolickým syndrómom a poruchami reprodukcie je mnohostranný kvôli hormonálnej nerovnováhe [12]. Okrem toho je metabolický syndróm spojený so zvýšenými koncentráciami leptínu v sére a so zníženými sérovými hladinami adiponektínu [3]. Inzulínová rezistencia sa identifikuje ako narušená bio­logická odpoveď na inzulínovú stimuláciu tkanív, predovšetkým pečene, svalov a tukového tkaniva. Inzulínová rezistencia zhoršuje metabolizmus glukózy, čo má za následok kompenzačné zvýšenie produkcie inzulínu a hyperinzulinémiu. Metabolické dôsledky inzulínovej rezistencie môžu viesť k hyperglykémii, hypertenzii, dyslipidémii, viscerálnej adipozite, hyperurikémii, zvýšením zápalových markerov a endotelovej dysfunkcii. Inzulínová rezistencia je primárne získaný stav súvisiaci s prebytočným telesným tukom, aj keď v niektorých prípadoch sú tiež identifikované genetické príčiny. Klinicky sa inzulínová rezistencia rozpoznáva prostredníctvom metabolických následkov spojených s inzulínovou rezistenciou. Zvýšené hladiny inzulínu u žien s PCOS sú asociované s väčším kardiovaskulárnym rizikom [13]. Pri liečbe syndrómu polycystických ovárií sa uplatňujú predovšetkým konzervatívne možnosti liečby [14]. Základom by mala byť úprava životného štýlu a snaha o redukciu hmotnosti. Popri pohybovej liečbe zastáva významnú úlohu optimálna výživa pacientiek. Na stravovacie a pohybové návyky u žien môže mať vplyv celý rad faktorov, vrátane inter a intrapersonálnych, environmentálnych a psychosociálnych charakteristík pacientiek, ako aj úroveň zdravotnej gramotnosti [15]. Zavedenie prospešnej zmeny správania žien s PCOS môže komplikovať nedostatok správnych podnetov a informácií o výhodách intervencie do životného štýlu a môže dokonca zhoršiť psychický wellbeing žien s PCOS, ktoré často trpia depresiami a frustráciou. Dôležitú časť liečby u žien s PCOS preto predstavuje edukácia [16].

Úprava životného štýlu pre ženy s PCOS, ktorá zahŕňa zvýšenie fyzickej aktivity a zmeny stravovania, má zásadný význam v klinickom manažmente žien na zlepšenie väčšiny nepriaznivých výsledkov súvisiacich s týmto stavom [17]. Cvičenie je asociované s viacerými benefitmi [18]. Diéta je zameraná na chudnutie u žien s nadváhou a PCOS.

Pre zlepšenie inzulínovej senzitivity sa využíva metformín. Metformín znižuje glukoneogenézu a lipogenézu a zvyšuje absorpciu glukózy v pečeni, kostrovom svalstve, tukovom tkanive a vaječníkoch. Účinnosť metformínu bola potvrdená v metaanalýze od Guan et al [19]. Celkovo bolo do analýzy zahrnutých 12 štúdií. V porovnaní s kontrolnou skupinou bolo po aplikácii metformínu zaznamenané zlepšenie body mass indexu (BMI) (MD = –1,25; 95% CI (–1,60; –0,91); p < 0,00001) a obvodu pásu (MD = –1,41; 95% CI (–2,46; –0,37); p = 0,008).

Nefarmakologické možnosti ovplyvnenia

Nefarmakologické možnosti liečby PCOS zahŕňajú zmenu pohybovej aktivity a výživy [20]. Pozitívne zmeny výživy u PCOS môžu byť asociované so zmenami aktivity ghrelínu a glukagónu [21]. Účinnosť zmien životného štýlu bola hodnotená v metaanalýze od Lim et al [22]. Zahrnutých bolo celkovo 15 štúdií (n = 498). Zmeny životného štýlu boli spojené s ovplyvnením voľného androgénneho indexu (FAI), znížením hmotnosti (MD = –1,68 kg; 95% CI; –2,66 až –0,70) a znížením BMI indexu (–0,34 kg/m²; 95% CI; –0,68 až –0,01).

Účinnosť zmeny stravovacích návykov na zlepšenie inzulínovej senzitivity bola hodnotená v metaanalýze od Shang et al [23]. Celkovo bolo do metaanalýzy zahrnutých 19 štúdií (n = 1 193). Zmeny diétnych návykov boli spojené so zlepšením inzulínovej senzitivity, hodnôt inzulínu na lačno, glukózy na lačno, BMI indexu, hmotnosti a obvodu pásu. V porovnaní s metformínom predstavovali zmeny stravovacích návykov benefit aj v redukcii hmotnosti. Efektivita modifikácie životného štýlu u adolescentných dievčat s PCOS bola overená aj v meta-analýze od Abdolahian et al [24]. Do analýzy bolo zahrnutých 11 štúdií. Zaznamenané bolo zlepšenie v hodnotách luteizačného hormónu (MD = –0,123; 95% CI; –2,44 až –0,03) a androgénneho indexu (FAI) (MD = –0,78; 95% CI; –0,142 až –0,13). Pozitívne zmeny nastali aj v BMI (MD = –0,45; 95% CI; –0,76 až –0,13) a FG skóre (MD = –0,81; 95% CI; –1,33 až –0,28). Cvičenie bolo spojené so zlepšením menštruačného cyklu (MD = 1,16; 95% CI; 0,72–1,61), Ferriman-Gallwey skóre (MD = –0,57; 95% CI; –0,99 až –0,15), luteizačného hormónu (MD = –0,56; 95% CI; –0,98 až –0,14), Anti-Müllerian hormónu (MD = –0,81; 95% CI; –0,124 až –0,38) a triglyceridov (MD = –0,32; 95% CI; –0,62 až –0,02).

Vplyv výživy na PCOS

U žien s PCOS, ktoré majú nadváhu a obezitu predstavuje zmena stravovacích návykov najlepšiu intervenciu pri chudnutí a redukcii symptómov asociovaných s PCOS. Zvýšený príjem cukru a rafinovaných sacharidov je asociovaný so zhoršenou ovariálnou funkciou [25,26]. Vyššie riziko pre vznik syndrómu polycystických ovárií predstavuje aj vyšší príjem fruktózy [27]. Pri liečbe PCOS je možné využiť viacero typov diét. Aj keď slovo diéta nepredstavuje presné slovo, pretože diéta znamená obmedzenie a cieľom žien s PCOS by malo byť dosiahnutie optimálneho životného štýlu bez toho, aby sa cítili obmedzene.

Často využívaná je hypokalorická alebo nízkokalorická diéta. Nízkokalorická diéta je zameraná na znížený príjem kalórií z výživy. Účinnosť nízkokalorickej diéty v porovnaní s izokalorickou diétou a metformínom bola overovaná v štúdii od Swora-Cwynar et al [28]. Súbor tvorilo 77 obéznych žien, ktoré boli randomizovane rozdelené na skupinu, ktorá dodržiavala hypokalorickú diétu a na skupinu, ktorá mala izokalorickú diétu a metformín počas 12 týždňov. U žien v hypokalorickej skupine bolo zaznamenané zníženie telesnej hmotnosti, zníženie BMI a zníženie obvodu pásu. Zlepšenie bolo zaznamenané aj v skupine izokalorickej diéty a metformínu. Hladiny FSH, LH, E2, DHEA sa štatisticky významne nezmenili ani v jednej skupine.

Pri liečbe PCOS je využívaných viacero výživových smerov, ako napríklad diéta zameraná proti hypertenzii (DASH), stredomorská strava, vegetariánska strava, nízkosacharidová diéta, diéta s nízkym glykemickým indexom. Vplyv prirodzenej výživy je asociovaný najmä so zlepšením inzulínovej senzitivity, s lepšou reguláciou metabolizmu a kontrolou telesnej hmotnosti. Medzinárodné usmernenia založené na dôkazoch zdôraznili význam výživy pri liečbe PCOS a uviedli odporúčania na stravovacie návyky a pohybové aktivity ako prvostupňový manažment pre ženy s PCOS [29]. Častou bariérou je, že pacientky s PCOS majú obmedzený prístup ku kvalitným informáciám o výžive a pohybe.

DASH diéta a PCOS

DASH diéta bola pôvodne navrhnutá na zlepšenie symptómov u pacientov s hypertenziou. Diéta je založená na príjme potravín s nízkym glykemickým indexom, nízkou kalorickou hodnotou a stravou založenou na vyššom príjme vlákniny a mikronutrientov. Benefit tohto typu diéty bol však zaznamenaný aj pri zlepšení lipidového profilu a redukcii hmotnosti [30,31], preto bola účinnosť overovaná aj pri liečbe syndrómu PCOS. Cieľom štúdie od Azadi-Yazdi et al [32] bolo otestovať účinnosť DASH diéty u 60 žien s PCOS, ktoré boli randomizovane rozdelené na skupinu, ktorá sa riadila podľa DASH diéty a kontrolnú skupinu. DASH diéta pozostávala z väčšieho množstva zeleniny, ovocia, celozrnných obilnín a nízkotučných mliečnych produktov a z menšieho množstva saturovaných tukov, cholesterolu, spracovaných obilnín a sladkostí. U pacientiek v DASH skupine nastalo zlepšenie oproti kontrolnej skupine v hmotnosti (p = 0,032), BMI indexe (p = 0,02), podiele tukovej hmoty (p = 0,008), androstendiónu (p = 0,019). Zvýšenie nastalo v hodnotách SHBG (28,80 (21,71) vs. 11,66 (18,82 nmol l^–1; p = 0,003). V randomizovanej štúdii od Foroozanfard et al [33] bol tiež zaznamenaný benefit DASH diéty u pacientiek s PCOS. Zlepšenie bolo zaznamenané v znížení BMI (–1,6 ± 0,5 vs. –1,2 ± 0,7 kg/m²; p = 0,02), znížení AMH (–1,1 ± 3,1 vs. 0,3 ± 0,7 ng/ml; p = 0,01), inzulínu (–25,2 ± 51,0 vs. –1,2 ± 28,8 pmol/l; p = 0,02), inzulínovej rezistencie (–0,9 ± 2,0 vs. –0,1 ± 1,0; p = 0,02), voľného androgénneho indexu (FAI; –0,03 ± 0,09 vs. 0,06 ± 0,21; p = 0,02) a hormónu SHBG (3,7 ± 8,5 vs. –1,5 ± 7,2 nmol/l; p = 0,01).

Diéta založená na nízkom glykemickom indexe

Glykemický index (GI) predstavuje účinok sacharidovej časti konkrétnej potraviny na postprandiálnu koncentráciu glukózy v porovnaní s glukózou ako referenciou. Glykemická záťaž (GL) je produktom GI a určuje celkové množstvo uhľohydrátov v potrave, čím sa zohľadňuje celkový obsah glykemických účinkov potravy. Diéty s nízkym glykemickým indexom sú spojené so zlepšením inzulínovej senzitivity [34]. Cieľom metaanalýzy od Kazemi et al [35] bolo otestovať vplyv diéty založenej na nízkom glykemickom indexe u žien s PCOS. Do analýzy bolo zahrnutých 10 randomizovaných štúdií (n = 403). Diéta založená na nízkom glykemickom indexe bola spojená so zlepšením HOMA-IR indexu (–0,78; –1,20; –0,37; I2 = 86,6 %), inzulínu na lačno (–2,39; –4,78; 0,00 μIU/ml; I2 = 76,8 %), celkového cholesterolu (–11,13; –18,23; –4,04 mg/dl; I2 = 0,0 %), LDL cholesterolu (–6,27; –12,01; –0,53 mg/dl; I2 = 0,0 %), triglyceridov (–14,85; –28,75; –0,95 mg/dl; I2 = 31,0 %), obvodu pasu (–2,81; –4,40; –1,23 cm; I2 = 53,9 %) a celkového testosterónu (–0,21; –0,32; –0,09 nmol/l; I2 = 8,6 %), v porovnaní s diétami s vysokým glykemickým indexom. Glukóza na lačno, HDL cholesterol, hmotnosť a FAI index ovplyvnené neboli.

Nízkosacharidová diéta

Nízkosacharidová diéta je typ výživového smeru, ktorá sa zameriava na obmedzenie sacharidov, zvýšením príjmu tuku a bielkovín. Existuje viacero druhou nízkosacharidových diét. Viacero štúdií poukázalo na to, že diéta s nízkym obsahom sacharidov účinne znižuje telesnú hmotnosť [36]. Cieľom metaanalýzy od Zhang et al [37] bolo zistiť účinnosť nízkosachararidovej diéty pri liečbe PCOS. Celkovo bolo zahrnutých 327 pacientiek. V porovnaní s kontrolnou skupinou nízkosacharidová diéta viedla ku zlepšeniu BMI (p < 0,00001), HOMA-IR indexu (p < 0,05), hodnôt triacyl­-glycerólov (p < 0,05) a LDL-C cholesterolu (p < 0,05). Pokiaľ bola nízkosacharidová diéta aplikovaná dlhšie ako štyri mesiace, tak viedla ku zvýšeniu FSH (p < 0,05) a zvýšeniu SHBG (p < 0,05).

Najstriktnejšou formou, z pohľadu obmedzenia sacharidov, je ketogénna diéta. Ketogénna diéta je založená na nízkom príjme sacharidov a vyššom príjme tukov. Pri ketogénnej diéte dochádza k výraznej reštrikcii sacharidov. Jej populárne využitie je napr. pri liečbe epilepsie [38]. Účinnosť ketogénnej diéty pri liečbe PCOS bola overená v štúdii od Li et al [39]. Pacientky boli randomizovane rozdelené na skupinu, ktorá dodržiavala ketogénnu diétu a kontrolnú skupinu, ktorá dostávala Essentiale plus Yasmin. Intervencia trvala 12 týždňov. 18 pacientiek z 20 dokončilo štúdiu. U pacientiek, ktoré dodržiavali ketogénnu diétu bolo zaznamenané zlepšenie antropometrických parametrov. Pozitívne zmeny boli tiež zaznamenané pri menštruačnom cykle, plazmovom estradiole a hladinách progesterónu v obidvoch skupinách (p < 0,05). U pacientiek v skupine ketogénnej diéty bolo zaznamenané zlepšenie markerov funkcie pečene (p < 0,05). Benefit ketogénnej diéty bol zaznamenaný aj u 11 žien v štúdii od Mav­ropoulos et al [40].

Doplnky výživy a PCOS

Najčastejší doplnok, ktorý sa používa pri liečbe PCOS je inozitol. Inozitol je slovo, ktoré súhrnne označuje molekuly s podobnou štruktúrou. Inozitol obsahuje súbor deviatich stereoizomérov. Najčastejšie sa využíva myo-inozitol. Inozitoly sa nachádzajú vo väčšine potravín, ale v najvyšších množstvách v celozrnných obilninách a citrusových plodoch. Vzhľadom na výhody pre inzulínovú rezistenciu je myo-inozitol považovaný za potenciálne účinnú liečbu pre pacientky s PCOS. Myo-inozitol má aj potenciálne anxiolytické účinky [42], preto sa myo-inozitol niekedy označuje ako všeobecný doplnok ženského zdravia. Myo-inozitol sa považuje za bezpečný doplnok a vedľajšie účinky spojené s myo-inozitolom sú iba mierne gastrointestinálne ťažkosti po vysokých dávkach. Účinnosť myo-inozitolu bola overená v metaanalýze od Unfer et al [43]. Do metaanalýzy bolo zahrnutých 9 randomizovaných štúdií (n = 496). Po aplikácii myo-inozitolu bolo zaznamenané zlepšenie hodnôt inzulínu nalačno (MD = –1,021 µU/ml; 95% CI: –1,791 až –0,251; p = 0,009) a HOMA-IR indexu (SMD = –0,585; 95% CI: –1,145 až –0,025; p = 0,041). Trend zlepšenia bol pozorovaný aj pri znížení hodnôt testosterónu (SMD = –0,49; 95% CI: –1,072 až 0,092; p = 0,099).

Berberín je alkaloid extrahovaný z rastlín. Primárne sa používa na zníženie inzulínovej rezistencie a zlepšenie bio­markerov diabetu mellitu typu II, ako je glukóza na lačno a glykovaný hemoglobín. Berberín môže aktivovať enzým nazývaný proteínkináza aktivovaná adenozínmonofosfátom (AMPK), a zároveň inhibovať proteíntyrozínfosfatázu 1B, čím zvyšuje citlivosť na inzulín [44]. Medzi ďalšie možné mechanizmy účinku patrí regulácia pečeňovej glukoneogenézy a redukcia zápalovej cytokínovej signalizácie. Účinnosť berberínu u žien so syndrómom polycystických ovárií bola testovaná v metaanalýze od Li et al [45]. Do analýzy bolo zahrnutých 9 randomizovaných štúdií. Berberín bol porovnávaný s metformínom. Berberín aj metformín predstavovali rovnaký benefit v zlepšení inzulínovej rezistencie a zlepšení metabolizmu.

Koenzým Q10 (CoQ10) je jediný antioxidant rozpustný v tukoch syntetizovaný bunkou. COQ10 je nevyhnutný pre syntézu adenozíntrifosfátu (ATP) pomocou systém oxidačnej fosforylácie (OXPHOS) [46]. CoQ10 je tiež intracelulárny antioxidant, ktorý účinne zabraňuje oxidácii. Benefit koenzýmu Q10 u pacientiek s PCOS testovali v štúdii od Taghizadeh et al [47]. Súbor tvorilo 43 žien s PCOS, ktoré boli randomizovane rozdelené na skupinu, ktorá dostávala koenzým Q10 (n = 22) 200 mg CoQ10 za deň a na skupinu, ktorá užívala placebo (n = 21). V skupine, ktorá užívala koenzým Q10 nastalo zlepšenie v hodnotách tumor nekrotizujúceho faktora TNF-a (p = 0,009), hs-CRP a IL-6 (p = 0,001 a p = 0,007), VCAM-1 (p = 0,002) a E-selektínu (p = 0,006) v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá dostávala placebo.

Limitácie

Pri liečbe syndrómu polycystických ovárií je možné využiť viacero typov diét. Je však náročné určiť, ktorá z nich má najvýznamnejší vplyv. Dôležitý je aj interindividuálny rozdiel v reakcii samotných pacientiek. To, čo môže vyhovovať jednej, nemusí druhej. Ďalšou limitáciou je zloženie samotnej stravy. Napríklad pri diéte založenej na nízkom glykemickom indexe môže zohrávať úlohu obmedzenie spracovaných priemyselných produktov, namiesto samotného glykemického indexu. Obdobný príklad je možné pozorovať aj pri iných typoch diét, kedy je náročné odfiltrovať to, že benefit bol daný samotným typom diéty alebo len tým, že pacientky začali konzumovať prirodzenejšiu výživu.

Pri väčšine štúdii je náročné udržať to, aby pacienti dodržiavali výživové odporúčania. Preto významnú časť terapie zastáva edukácia a motivácia tak, aby pacientky boli vedené správnym smerom vzhľadom na dodržiavanie optimálnych faktorov životného štýlu.

Okrem najčastejšie používaných doplnkov je možné využiť aj ďalšie spektrum mikronutrientov a vitamínov. Deficit každého jedného vitamínu a mikronutrientov môže byť asociovaný so zhoršenými metabolickými parametrami. Každá diéta by mala byť zložená tak, aby nenastal deficit dôležitých vitamínov a mikronutrientov.

Záver

Výživa predstavuje dôležitý faktor, ktorý je nutné zohľadniť pri liečbe pacientiek so syndrómom polycystických ovárií. Existuje viacero rozličných diét, ktoré je možné použiť pre zlepšenie symptómov asociovaných so syndrómom polycystických ovárií. Určiť najoptimálnejší typ výživy pre pacientky je však náročné.

Doručené/Submitted: 15. 6. 2021

Prijaté/Accepted: 24. 8. 2021

Mgr. Dávid Líška

Katedra telesnej výchovy a športu

FF Univerzity Mateja Bela

Tajovského 40

p. o.BOX 263

974 01 Banská Bystrica

Slovenská republika

david.liska@umb.sk