Pigmentované léze vulvy – přehledová práce a kazuistika zaměřená na pigmentovaný bazocelulární karcinom

Souhrn

Pigmentované léze vulvy představují širokou skupinu dia­gnostických jednotek, pro jejichž přesnou identifikaci je nezbytné histopatologické vyšetření. Článek předkládá přehled pigmentovaných lézí vulvy. Dále se podrobněji zabývá bazocelulárním karcinomem a prezentuje kazuistiku pigmentovaného bazocelulárního karcinomu u 85leté pacientky.

Klíčová slova:

Vulva – pigmentované léze – bazocelulární karcinom

Úvod

V oblasti vulvy se mohou nacházet různé pigmentované léze zahrnující spektrum od nenádorových lézí přes benigní až po vysoce maligní nádory, může se jednat o léze melanocytární i nemelanocytární (schéma 1). V článku předkládáme stručný přehled těchto lézí se zaměřením na bazocelulární karcinom a prezentujeme případ 85leté ženy s pigmentovaným bazocelulárním karcinomem na vulvě.

Melanocytární névy

V oblasti vulvy nacházíme stejně jako v extragenitálních oblastech běžné získané névy (junkční, smíšené – compound, intradermální névy), dále dysplastické névy či modré névy, zvláštním typem névu v této oblasti je atypický melanocytární névus genitálního typu.

Získané melanocytární névy jsou obvykle solitární, homogenně pigmentované ploché či papulózní léze, jejich akcelerovaný růst může být pozorován v těhotenství [1]. Junkční névy jsou histologicky charakterizované pravidelnými melanocytárními hnízdy a samostatnými melanocyty v junkční zóně epidermis [1]. Intradermální névy jsou charakterizované dermálními melanocyty, které směrem ke spodině vyzrávají (obr. 1) [1]. Compound névy jsou tvořené jak junkční, tak dermální složkou [1].

Dysplastické melanocytární névy jsou benigní léze vykazující cytologické a architektonické atypie. Makroskopicky jde o špatně ohraničené, mnohdy nepravidelně pigmentované makuly nebo papuly [2].

Modrý névus se makroskopicky prezentuje obvykle jako malá, tmavě hnědá až černá makulární či papulární léze s modravým nádechem. Histologicky se tvoří v subepiteliální tkáni agregáty malých, výrazně pigmentovaných dendritických či vřetenitých melanocytů asociovaných se stromální fibroplazií (obr. 2) [3].

Zvláštní kategorií v oblasti vulvy jsou atypické melanocytární névy genitálního typu (genitální névy), které nacházíme především u mladých žen kolem 30 let. Makroskopicky jsou popisovány jako papuly, často s nepravidelnou pigmentací. Histologicky se jedná o léze s většími junkčními melanocytárními hnízdy, někdy s retrakčními artefakty a dyskohezí melanocytů, často s lentiginózním růstem melanocytů podél dermoepidermální junkce. Melanocyty junkční složky mohou vykazovat různý stupeň atypií. Dermální složka může v povrchových partiích vykazovat cytologické atypie, ale směrem ke spodině vyzrává. Névy genitálního typu jsou benigní léze, které je ale nutno odlišit od dysplastických névů a především maligního melanomu [4,5].

Melanóza vulvy

Melanóza vulvy je benigní léze, která může být klinicky neodlišitelná od maligního melanomu [6]. Manifestuje se jako solitární či vícečetné hnědé až tmavě hnědé makuly, kterým histologicky odpovídá hyperpigmentace bazální vrstvy epidermis s normálním nebo jen lehce zvýšeným počtem melanocytů, v papilární dermis mohou být melanofágy [7].

Maligní melanom

Jedná se o druhou nejčastější malignitu vulvy, která postihuje obvykle starší ženy [8,9]. Makroskopicky jsou tyto léze nepravidelně pigmentované, asymetrické, s nepravidelným ohraničením, mohou být hnědé, hnědočerné, modročerné, méně často amelanotické [8,9]. Histologicky jsou nejčastěji zastoupeny akrální/slizniční lentiginózní, superficiálně se šířící a nodulární melanom. Buňky maligního melanomu mohou být epiteloidní či vřetenité, s prominujícími nukleoly a variabilní pigmentací. V superficiálně se šířícím melanomu jsou hnízda atypických melanocytů především v epidermis, zastihujeme také jejich pagetoidní šíření (obr. 3). V nodulárním melanomu převažuje vertikální růstová fáze. Slizniční melanom je charakterizovaný proliferací jednotlivých atypických melanocytů a hnízd podél bazální vrstvy epidermis s pagetoidním šířením melanocytů a variabilní invazivní komponentou [10].

Pigmentovaná seboroická keratóza

Jedná se o benigní lézi makroskopického vzhledu tmavě pigmentované papuly či plaku s hrubým povrchem. Histologicky jde o intraepidermální lézi tvořenou proliferací bazálních keratinocytů s hyperkeratózou, tvorbou rohových pseudocyst a se zvýšenou pigmentací (obr. 4) [11].

Pigmentované condyloma acuminatum

Condylomata acuminata jsou exofytické benigní léze způsobené nízce rizikovými sérotypy lidského papilomaviru (HPV – human papillomavirus). Tyto léze jsou papilární, verukózní či papulózní. Mikroskopicky pozorujeme akantózu a papilomatózu, parakeratózu, hyperkeratózu a hypergranulózu, variabilně koilocyty [12]. Kondylomata mohou být pigmentovaná [7].

Skvamózní intraepiteliální léze, HPV asociovaná – vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN – vulvar intraepithelial neoplasia) obvyklého typu

Jedná se o prekurzory dlaždicobuněčného karcinomu vulvy asociované s HPV infekcí. Makroskopický obraz je nespecifický, mohou se prezentovat jako bělavé, zarudlé či pigmentované makuly, papuly nebo verukózní plaky [7,13]. Skvamózní intraepiteliální léze se dělí na low grade (LSIL) a high grade (HSIL), jichž je většina, a mikroskopicky v nich pozorujeme ztrátu maturace keratinocytů, nukleární hyperchromazii, zvýšený nukleocytoplazmatický poměr, cytologické a architektonické atypie a zvýšenou mitotickou aktivitu ve vyšších partiích epitelu. Ve stromatu těchto lézí mohou být četné melanofágy [7,13].

Pigmentovaný bazocelulární karcinom

Bazocelulární karcinom je nejčastějším nádorem kůže, který se ale v oblasti vulvy vyskytuje vzácně (viz kazuistiku níže).

Dermatofibrom

Typicky postihuje končetiny, vzácně se může objevit také na vulvě [14]. Makro­skopicky jde o tuhý uzel okrouhlého tvaru, hnědé barvy nebo barvy kůže. Histologicky se jedná o neostře ohraničenou dermální lézi tvořenou vřetenitými fibroblasty a histiocyty, často storiformní úpravy, nad lézí bývá hyperplazie epidermis s hyperpigmentací bazální vrstvy.

Hemangiomy

Benigní nádory tvořené nakupením cévních lumen různého kalibru vystlané endoteliemi bez atypií (obr. 5). Ma­kroskopicky se prezentují jako červené či fialové noduly nebo plaky. Zvláště pokud jsou hemangiomy trombotizované, mohou nabývat vzhledu pigmentované léze.

Angiokeratom

Je to benigní vaskulární léze imponující

jako papula modročerné nebo nafialovělé barvy [15]. Histologicky je tvořená dilatovanými cévami v papilární dermis s hyperkeratózou, akantózou a papilomatózou epidermis [15].

Pozánětlivá hyperpigmentace

Jedná se o zvýšenou pigmentaci jako následek zánětlivých onemocnění vulvy. Histologicky pozorujeme inkontinenci pigmentu, v dermis nacházíme depozita melaninu extracelulárně nebo v melanofázích [7].

Acanthosis nigricans

Klinicky se manifestuje jako hnědé plaky lokalizované nejčastěji v axile, na zádech či krku. Jde o afekci asociovanou s inzulinovou rezistencí a obezitou. Histologicky pozorujeme papilomatózu a hyperkeratózu bez zvýšení počtu melanocytů či množství melaninu nebo výrazné akantózy [7].

Lichen simplex chronicus

Onemocnění kůže charakterizované jejím ztluštěním a někdy hyperpigmentací. Vzniká nejčastěji v důsledku opakované mechanické iritace. Histologicky pozorujeme hyperkeratózu, variabilně parakeratózu, akantózu, rozšíření granulární vrstvy epidermis, dermální chronický zánětlivý infiltrát a někdy také inkontinenci pigmentu [7,16].

Pigmentovaný bazocelulární karcinom

Bazocelulární karcinom (BCC – basal cell carcinoma) je nejčastější maligní nádor kůže, vyskytuje se na kůži exponované slunečnímu záření, nejčastěji u starších jedinců. Vzácně se BCC objevuje na kůži nevystavené slunečnímu záření – v axilách, tříslech, genitální a perianální oblasti. Vulvární BCC je vzácný, tvoří < 1 % všech BCC [17,18] a < 5 % vulvárních neoplazií [17–19]. Předkládáme případ pacientky s pigmentovaným BCC vulvy.

Kazuistika

Pacientka, 85 let, byla odeslána na gynekologii s nálezem tuhé krvácející rezistence průměru 4 cm na přechodu pravého velkého a malého labia (obr. 6). Pacientka udává, že rezistenci pozoruje asi 2 roky, v poslední době dochází ke kontaktnímu krvácení. Z rezistence byla provedena probatorní excize. Patologem byla na základě charakteristické morfologie stanovena dia­gnóza pigmentovaného BCC.

Případ pacientky byl projednán v multioborové komisi s doporučením odstranění tumoru, které bylo provedeno v lokální anestezii.

Na patologii byla dodána člunkovitá excize 42 × 25 × 25 mm s šedohnědou, v centru exulcerovanou plochou prominencí velikosti 38 × 25 mm s navalitými okraji, na řezu byla v afekci drobná, černě pigmentovaná ložiska (obr. 7). Mikroskopicky byla potvrzena dia­gnóza pigmentovaného, zčásti nodulárního, zčásti infiltrativně rostoucího BCC, který prorůstal do podkožního tuku a dosahoval do resekčního okraje (obr. 8, 9).

S ohledem na věk a celkový stav pacientky byla doporučena pečlivá dispenzarizace s možností reexcize.

Diskuze

Bazocelulární karcinom je nejčastějším maligním nádorem kůže, v oblasti vulvy se ale jedná o vzácné maligní onemocnění tvořící < 5 % vulvárních neoplazií a < 1 % všech BCC, objevuje se u pacientek s průměrným věkem 70 let [17,18]. Nejčastěji se vyskytuje na velkém labiu, méně často postihuje malé labium, uretrální meatus a klitoris [17,20]. BCC se může klinicky prezentovat jako nodulus, ulcerovaná či pigmentovaná léze, jindy má velmi nespecifickou podobu [17,21]. Mezi časté symptomy, kterými se BCC manifestuje, patří pruritus, otok, krvácení a bolestivost [21]. BCC může napodobovat dermatózy jako ekzém či psoriázu nebo infekční procesy jako chronickou kandidózu [22], může být také zaměněn za Pagetovu chorobu, lichen sclerosus et atrophicus či lichen simplex chronicus [19].

Pigmentovaný BCC může být pigmentovaný fokálně, nebo je pigmentovaný celý tumor [23], klinicky tak může napodobovat jiné pigmentované léze, nutné je myslet především na maligní melanom a HPV asociovanou skvamózní intraepiteliální lézi. Klinická diferenciální diagnóza ale zahrnuje i spektrum dalších melanocytárních i nemelanocytárních lézí vulvy (viz výše).

Bazocelulární karcinom vzniká z bazálních buněk epidermis nebo z vlasového folikulu. Histologicky jsou BCC tvořeny bazaloidními buňkami s hyperchromatickým jádrem a malým množstvím cytoplazmy, periferní vrstva buněk bývá charakteristicky palisádovitě uspořádaná. Mezi tumorem a vazivovým stromatem bývají retrakční štěrbiny. Mezi nejčastější typy BCC patří nodulární, superficiální, morfeiformní a pigmentovaný BCC. Pigmentovaný BCC obsahuje melanocyty v tumorózních hnízdech a fagocytovaný melanin bývá také peritu-morálně [23].

Mikroskopická dia­gnóza BCC obvykle nečiní potíže a je založena na morfologii karcinomu. Diferenciální dia­gnostika zahrnuje v oblasti vulvy především HPV asociovaný bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom, který je histologicky tvořen hnízdy různé velikosti složenými z nezralých dlaždicových buněk bazálního typu, buňky jsou poměrně uniformní, s malým množstvím cytoplazmy, jádra mají hrubý chromatin a nenápadné nukleoly, mitózy jsou početné, v hnízdech se může vyskytnout rohovění a nekrózy, stroma je často hyalinizované nebo desmoplastické, v okolí bývá běžně zastižena VIN obvyklého typu [24,25]. Morfologické rysy, kterými se bazaloidní karcinom odlišuje od bazocelulárního, jsou tedy přítomnost in situ komponenty, desmoplastická reakce kolem infiltrativní komponenty, v okolí nádorových čepů chybí retrakční štěrbiny a bazaloidní karcinom je na rozdíl od BCC HPV pozitivní a vykazuje silnou blokovou pozitivitu p16 v imunohistochemickém vyšetření [25]. Tyto léze lze dále imunohistochemicky odlišit za použití markerů BerEP4 a EMA, kdy buňky BCC exprimují marker BerEP4, zatímco marker EMA je negativní, imunoprofil dlaždicobuněčného karcinomu je přesně opačný [24].

Léčbou volby BCC je široká excize s lemem nepostižené tkáně 1 cm [18,19]. Riziko lokální rekurence je u BCC dle literatury 10–20 % [19,22,26], bývá přisuzováno především inadekvátní resekci a agresivnějším histologickým typům BCC – bazoskvamóznímu, infiltrativnímu či sklerozujícímu. BCC metastazuje velice vzácně, ojediněle byly u BCC vulvy popsány metastázy do inguinálních lymfatických uzlin a plic [27,28]. Riziko metastazování zvyšuje kromě výše uvedených agresivnějších histologických typů velikost tumoru > 2 cm, větší hloubka invaze a také samotná lokalizace na vulvě [26,29]. U naší pacientky nebylo postižení lymfatických uzlin zobrazovacími vyšetřeními prokázáno.

Hlavním etiologickým faktorem BCC je poškození kůže slunečním zářením, které se ale neuplatňuje v oblasti vulvy. Pro tyto oblasti bylo v literatuře popsáno několik etiologických faktorů, mezi něž patří radioterapeutické ozáření pánevní oblasti, imunodeficience, expozice arzenu, geneticky podmíněná onemocnění jako xeroderma pigmentosum a Gorlinův syndrom, mutace genu p53 a pokročilý věk [17,18,21,22,28], ně­kte­ré případy mohou být asociovány s lichen sclerosus [22].

Závěr

Pigmentované léze vulvy se vyskytují asi u 10 % žen [7]. Jejich diferenciální dia­gnostika je široká, navíc léze v této oblasti mohou ve srovnání s oblastmi extragenitálními klinicky působit atypicky. Při jakékoli klinické pochybnosti by proto mělo být provedeno histopatologické vyšetření.

Doručeno/Submitted: 5. 4. 2021

Přijato/Accepted: 16. 7. 2021

MUDr. Kateřina Zápecová

Patologicko-anatomické oddělení

Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

zapecovak@nemji.cz