Ovlivňuje použití transferového média EmbryoGlue úspěšnost embryotransferu?

Souhrn

Cíl studie:

Ověřit vliv hyaluronanem obohaceného transferového média EmbryoGlue (EG) na úspěšnost embryotransferu.

Typ studie:

Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:

Fertimed, centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc.

Metodika:

Do studie bylo zařazeno 484 pacientek podstupujících IVF + ET, které byly rozděleny podle použitého média při transferu: kultivační médium Sage nebo Vitrolife (n = 135) a transferové médium EG (n = 349). Byl hodnocen i vliv dalších faktorů: věku, počtu získaných oocytů, procenta fertilizovaných oocytů, výšky endometria v den transferu, počtu konzervovaných embryí, počtu přenesených embryí a délky kultivace (48, 72, 96, 120 h). Tyto faktory byly považovány za kvantitativní proměnné, zatímco způsob hormonální stimulace, typ kultivačního média a použití EG byly považovány za kvalitativní (kategorické) proměnné.

Výsledky:

Při použití EG se pravděpodobnost otěhotnění zvýšila průměrně o 9 %. Byl prokázán negativní vliv vyššího věku na implantační poměr a pozitivní vliv prodloužené kultivace. Vliv EG na potratovost prokázán nebyl. Pravděpodobnost potratu klesala s vyšší fertilizací oocytů. Typ použitého one-step kultivačního média (Sage nebo Vitrolife) před použitím EG neovlivnil výsledek gravidity.

Závěr:

Použití transferového média EmbryoGlue při embryotransferu pozitivně ovlivňuje pregnancy rate (PR). Ovlivnění těhotenských ztrát použitím EG prokázáno nebylo.

klíčová slova:

EmbryoGlue, hyaluronan, IVF, in vitro fertilizace

ÚVOD

Hyaluronan (HA), přirozeně se vyskytující makromolekula z rodiny glykosaminoglykanů, je bohatě zastoupen v tělních tekutinách a extracelulární matrix [19]. HA je také hlavním glykosaminoglykanem v sekretu dutiny děložní a vejcovodů. Bylo prokázáno, že zvyšuje adhezi typu buňka-buňka a buňka-extracelulární matrix, tedy i apozici a adhezi blastocysty v procesu implantace [19, 25, 27]. Byla prokázána dramaticky se zvyšující biosyntéza HA v embryu v době implantace s poklesem jeho produkce hned následující den, a to u myších [4] i lidských embryí [21].

Apozice a adheze hrají skutečně významnou roli v zahájení implantace. I proto jsou komerčně dostupná sekvenční média obohacována o různé složky s cílem zvýšit implantaci. Takovou složkou jsou např. proteiny, nejčastěji albumin, nověji také hyaluronan. Firma Vitrolife, Švédsko, přidává HA do svých kultivačních médií. Zatímco standardní single step kultivační médium G-TL, které se používá ke kultivaci embryí od fertilizace až do stadia blastocysty obsahuje vyšší koncentrace humánního sérového albuminu (5 mg/ml) a nižší koncentrace HA (0,125 mg/ml), u média EmbryoGlue (EG) je situace opačná. Médium obsahuje pouze 2,5 mg/ml rekombinantního humánního albuminu, ale 0,5 mg/ml HA. Navíc je EG obohaceno i o esenciální mastné kyseliny, zatímco G-TL médium obsahuje pouze neesenciální mastné kyseliny a také EDTA (kyselina ethylendiamintetraoctová), která u média EG zcela chybí (Singh, 2015, Vitrolife manuál http://www.vitrolife.com/Documents/Product%20manuals/Manual%20G-Series%20INTL%20v9-2.pdf).

SAGE 1-step médium obsahuje EDTA, humánní sérový albumin (5 mg/ml), mastné kyseliny, Gentamycin (0,01 mg/ml) a také HA v koncentraci 0,1 mg/ml (Origio manuál https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/K133707.pdf).

Cílem naší studie bylo ověření přínosu transferového média EG na implantaci embryí v porovnání se standardními one-step médii G-TL (Vitrolife, Švédsko) a SAGE 1-step (Origio, Dánsko) a dále jeho možný vliv na těhotenské ztráty v programu asistované reprodukce.

MATERIÁL A METODIKA

Do prospektivní studie bylo zařazeno 349 pa­cientek podstupujících IVF cyklus s embryo transferem v období od 1. 6. 2015 do 31. 12. 2017 na pracovišti FERTIMED, s.r.o., u nichž bylo při přenosu embryí použito transferové médium EG. Kontrolní skupinu tvořilo 135 pacientek, u kterých bylo použito kultivační médium (SAGE 1-Step 54% nebo G-TLVitrolife médium 46%). U vstupních parametrů (např. věk pacientek, počet získaných a oplozených oocytů, počet embryí aj.) obou souborů nebyl zjištěn významný rozdíl (tab. 1). U všech sledovaných pacientek byla použita metoda oplození ICSI a vzniklá embrya byla transferována po 48 (21 %), 72 (32 %), 96 (20 %) a 120 hodinách kultivace (27 %). Hodnocení kvality embryí bylo provedeno naším běžně používaným systémem hodnocení kvality. Hodnotili jsme počet buněk v embryu a procento fragmentace: (a) do 10 %, (b) 10–20 %, (c) 20–50 % a (d) fragmentace nad 50 % obsahu embrya. U skupiny s použitím EG byla embrya ekvilibrována před vlastním ET v tomto médiu vždy minimálně 20 minut a maximálně jednu hodinu, poté byla v tomto médiu (asi 20 µl) přenesena do dělohy. Embrya z kontrolní skupiny byla kultivována a transferována v kultivačním médiu (Sage, Vitrolife) a přenesena za stejných podmínek do dělohy, ale v kultivačním médiu Sage nebo Vitrolife. Za klinickou graviditu jsme označili těhotenství, u kterých byl ultrazvukem prokázán gestační váček s přítomnou nebo nepřítomnou akcí srdeční. Biochemické gravidity nebyly do studie zahrnuty.

VÝSLEDKY

V modelech s jedním prediktorem (tab. 2) bylo prokázáno, že pravděpodobnost otěhotnění rostla s délkou kultivace, s počtem konzervovaných embryí a po stimulaci dlouhým protokolem s GnRH agonisty. Pravděpodobnost otěhotnění naopak klesala s věkem pacientky a se stoupajícím počtem transferovaných embryí. U ostatních proměnných byla podpora malá. Z kombinovaných modelů získaly největší podporu čtyři modely, které vždy obsahovaly věk, dobu kultivace a typ použité stimulace (tab. 3). Je tedy zřejmé, že tyto tři proměnné EG významně ovlivňují pravděpodobnost otěhotnění. Ve třech ze čtyř nejlepších modelů byla zastoupena také proměnná EG, což může naznačovat jistý slabší pozitivní efekt aplikace EG (tab. 3). Nejlepší model předpovídá, že pacientce při použití EG stoupá pravděpodobnost otěhotnění průměrně o 9 % (při délce kultivace 48 h o 5,4 %, 72 h o 7,4 %, 96 h o 9,2 %, 120 h o 9,8 %), vs. pacientky bez EG (tab. 2).

Z uvedené analýzy vyplývá, že jistá slabší podpora pro modely s EG existuje, neboť nejlepší modely pravidelně obsahují použité EG při ET. Potvrdili jsme však, že mnohem větší vliv na pravděpodobnost vzniku těhotenství má věk, délka kultivace a typ použité stimulace. Pacienti s EG měli větší pravděpodobnost otěhotnění.

DISKUSE

Médium EmbryoGlue (Vitrolife, Švédsko) je určeno k transferu lidských embryí, obsahuje vyšší koncentraci HA a nižší koncentraci albuminů, než je běžné v kultivačních médiích. V den implantace se produkce hyaluronanu v embryu výrazně zvyšuje, což koreluje s přeměnou buněk endometriálního stromatu v buňky deciduální a následující den produkce rychle klesá [4]. Je známo, že HA se účastní fyziologických procesů, jako je embryonální vývoj, migrace, adheze, proliferace a diferenciace buněk. Vlivem hyaluronanu stoupá adheze typu buňka-buňka a buňka-extracelulární matrix, což významně podporuje proces apozice a adheze blastocysty [19, 25, 27]. HA také nepřímo podporuje angiogenezi [22], tím se zlepšuje apozice a uchycení embrya, což jsou klíčové kroky v procesu implantace.

Počáteční studie vlivu HA na myších embryích prováděli Gardner et al. [5], kteří prokázali signifikantně zvýšenou implantaci embryí při použití hyaluronanu. Při studiu lidských embryí se potvrdilo, že hyaluronan může úspěšně nahradit lidský sérový albumin jako výhradní makromolekulu v médiu používaném při embryotransferu [24], což vedlo k vysokému počtu těhotenství [5]. Simon et al. [5] prokázali lepší pregnancy rate (PR) a implantation rate (IR) při použití média obohaceného HA v porovnání s albuminem, rozdíl nebyl významný a velikost souboru byla malá. Několik dalších studií také prokázalo vyšší míru PR a IR při ET v médii obohacenými o HA [8, 27, 9 16]. Schoolcraft et al. [21] popisují významně vyšší PR (EG 58,9 % vs. G2.2 48,5 %) i IR (EG 29 % vs. G2.2 21,7 %) při použití EG média. Sobodova et al. [24] prokázali vyšší PR ve skupině pacientek od 30 do 38 let při přenosu dvou embryí s použitím média EG (27,7 % vs. 15,3 %).

ZÁVĚR

U žen léčených pro neplodnost jsme prokázali, že EG zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění v průměru o 9 % (kultivace 48 h 5,4 %, 72 h 7,4 %, 96 h 9,2 %, 120 h 9,8 %). Pravděpodobnost otěhotnění klesala v závislosti na věku pacientek v době odběru. Délka kultivace naopak pravděpodobnost otěhotnění zvyšovala. Použití EG média nemá vliv na aborty po asistované reprodukci. Transfer embryí v EG médiu se jeví jako velmi pozitivní.

RNDr. Blažena Zbořilová

Fertimed, s. r. o.

Boleslavova 2

772 00 Olomouc

e-mail: blazena_hladikova@email.cz