Reakce na závěry Sekce UZ diagnostiky ČGPS publikované v Zpravodaji SSG ČR 4, 2011

Dovolte mi, abych reagoval na doporučení Sekce UZ diagnostiky, tak jak byly publikovány v aktuálním Zpravodaji SSG.

V odstavci „Pravidelná UZ vyšetření v průběhu prenatální péče“ byly uvedeny kódy jednotlivých UZ vyšetření v I., II. a III. trimestru s bodovým ohodnocením, časovým limitem a frekvenčním omezením. Dále bylo stanoveno to, co musí obsahovat písemná lékařská zpráva – jinými slovy to, co má být diagnostikováno. Podle tohoto doporučení je nezbytné vyšetřit počet plodů, stanovit vitalitu, biometrii plodu, pozici placenty a množství plodové vody. Vyšetřující gynekolog se tedy překvapivě nemusí zaobírat morfologií plodu (?!). Těhotné, které mají přirozený zájem o to, aby došlo také na vyšetření markerů fetálních vrozených vývojových vad (VVV), by tedy měly navštívit specialistu, který provede „Superkonsilárním UZ vyšetření“. Teprve v rámci tohoto vyšetření dojde, podle odborné sekce, na „podrobné hodnocení morfologie plodu“. Kdo tedy bude přímo zodpovědný za UZ screening fetálních VVV?

Z tohoto pohledu je více než diskutabilní doporučený termín pro UZ vyšetření ve II. trimestru – tedy 20. – 24. týden. Gynekolog, který bude podle tohoto návodu postupovat – provede vyšetření až ve 24. týdnu – a bude natolik osvícen, že si všimne suspektní morfologické anomálie, nebude mít již možnost kontaktovat genetika resp. centrum zabývající se fetální dysmorfologií. Přesná diagnóza je důležitá vzhledem k možnosti ukončení gravidity při závažném nálezu. Jak známo, je podle současně platného interrupčního zákona touto časovou hranicí právě 24. týden gravidity.

Správnější by jednoznačně bylo, aby UZ vyšetření ve II. trimestru proběhlo mezi 18. – 22. týdnem gravidity, tak jak bylo stanoveno doposud. Tento interval zachovává dostatečný limit pro konziliární vyšetření vyššího typu.

Ve III. trimestru – tedy mezi 30. – 32. týdnem nemá již určení chorionicity event. amniocity, jak je doporučeno, valného významu a není ani příliš validní.

Obvod hlavy (HC) je přesnější biometrický údaj než obvod břicha (AC).

Rozsáhlejší komentář uvádím ke kódu 63415 – Superkonsilární UZ vyšetření. Podle Sekce UZ diagnostiky je náplní tohoto vyšetření „podrobné hodnocení morfologie plodu, fetální echokardiografie, dopplerovské hodnocení průtoku ve fetálních a placentárních cévách, prenatální péče o vícečetná těhotenství“. To vše vyšetřeno během 30 minut s bodovým ohodnocením 539 bodů. Spočítejme si ale časové limity pro jednotlivá vyšetření, ze kterých by se měl kód skládat: morfologie plodu (30 min.) + echokardiografie (20 min.) + doppler (15–45 min, průměr 30 min.) = 80 minut – resp. hodina a půl práce s napsáním zprávy, pořízením dokumentace za 539 bodů. Pokud odečteme náklady na leasing UZ přístroje a plat zdravotní sestry (asi 50 % celkových nákladů), vychází nám šokující skutečnost, že reálný „zisk“ by byl za hodinu odborné práce asi 200 Kč před zdaněním (!!!). To je, myslím, bez komentáře. MUDr. Alexandra Stará správně píše v redakčním úvodníku, kde popisuje situaci v privátním sektoru: „...stojíme na platbách, které se nám nenavýšily již 3 roky a vlastně se nám příjmy jen snižují. Kdyby se nepodařilo našemu předsedovi prosadit bonifikace, tak spláčeme nad výdělkem.“ O pár stránek dál v tom samém periodiku přichází Sekce UZ diagnostiky s kontraproduktivním řešením, které předkládá plátcům zdravotní péče a které nemůžeme nazvat jinak než DEBONIFIKACÍ. Jinými slovy nabízí pojišťovnám, že „ochotně“ zahrne do původního důležitého kódu další neméně důležité kategorie, a to vše za původní ohodnocení. Už vidím, jak si zástupci zdravotních pojišťoven spokojeně mnou ruce: „Ejhle, pořád jsme nevěděli jak na ně a teď nám sami nabízejí zajímavé restriktivní řešení. Hurá!“ Co takhle, milí kolegové, bojovat za to, aby gynekologové mohli vykazovat dopplerovské kódy, prenatálně diagnostická centra echokardiografii a aby nebylo neustále zpochybňováno vykazování několika kódů u dvojčat? Pokud by všechny uvedené kategorie měly být náplní jednoho superkonzilárního kódu, pak by určitě neměl být hodnocen pouhými 539 body. To je skutečně směšná, respektive smutná představa. Není tomu tak nikde ve srovnatelných vyspělých zemích.

Pár poznámek k certifikaci pro kód 63415. Je uvedeno, že kromě atestace v oboru je k jeho získání nutné absolvování pěti subcertifikátů u FMF pro první trimestr, dále pro druhý trimestr a u stejné instituce také subcertifikát pro echokardio. Přitom praktická část certifikace u FMF je dnes dána odesláním tří scanů s fyziologickým markerem. Výpovědní hodnota tohoto postupu je více než sporná. Dříve bylo nutno doložit jeden abnormní marker v zásadních kategoriích. To alespoň vypovídalo něco o tom, jestli do centra skutečně směřují fetální patologie, sonografisté vyšetřují patřičný počet plodů a jsou následně schopni validně rozpoznat vyšší riziko aneuploidie. Pro certifikát je dále nutno absolvovat jakési blíže nespecifikované kurzy pro dopplerovské vyšetření a vícečetné těhotenství. Plus fakultativní „ověření“, dané buď logbookem VVV, praxí či další certifikací na určeném pracovišti. To vše s dobou platnosti 5 let! Ve skutečnosti je však nutno se certifikovat pro některé ze shora uvedených markerů u FMF každý rok. Když to trošku přeženu, specialisté, kteří budou chtít uvedený kód vykazovat, nebudou dělat téměř nic jiného, než se neustále certifikovat a posléze mít za svoji vysoce erudovanou práci necelých 200 Kč na hodinu!!!

Ekonomické souvislosti:

Podle informací dr. M. Švecové, ředitelky Odboru zdravotní a smluvní politiky VZP, bylo v minulém roce vykázáno u ZP přibližně 66 700 kódů 63411, 92 000 kódů 63415 a zhruba 52 000 echokardio kódů. Tedy celkově přibližně 211 000 UZ kódů v hodnotě asi 95 milionů Kč. Pokud je celkový počet těhotných asi 115 000, pak z toho vyplývá, že každá gravidní byla v průměru 2krát ultrazvukově vyšetřena v rámci svého těhotenství. Nejde o nic zarážejícího. Tento systém funguje jako velmi účinná strategie při záchytu vrozených vývojových vad. Vyčleňme z této kategorie skupinu srdečních anomálií a předpokládejme, že by se v ČR narodilo 100 dětí se závažnými srdečními defekty. Pokud nyní pomineme obrovské psychické a humánní důsledky pro postiženou rodinu a omezíme se jen na ekonomické souvislosti, pak lze odhadnout náklady na operativu, pobyt na JIP, medikamentózní zajištění apod. na částku asi 500 milionů Kč. Další významné prostředky jsou šetřeny díky snížené potřebě lékařské péče u operabilních srdečních i jiných vad. Kdybychom tedy „ušetřili“ 23 milionů korun za neprovedení prenatálního vyšetření srdce u 52 000 plodů, je reálná obava z výrazného nárůstu nákladů na řádově více než 500 milionů korun z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podle generálního ředitele VZP P. Horáka se každá koruna vložená do prevence vrátí 3 korunami úspor v systému. V případě prenatálního záchytu srdečních vad ušetří každá investovaná koruna minimálně 20 korun v systému veřejného zdravotního pojištění.

V České republice téměř polovina gynekologů neprovádí (nevykazuje) screeningové vyšetření ve 20. týdnu těhotenství (63411), posílá pacientku rovnou do specializovaného centra. Další část gynekologů se rozhodne podle možnosti svého přístroje a podmínek při vyšetření, zda odešlou pacientku na specializované UZ vyšetření. Toto rozhodnutí je zcela v kompetenci ošetřujícího lékaře a mělo by být dále zachováno. Současný systém je plně vyhovující jak z pohledu lékařského, tak z hlediska finančního. Jde o strategii nejbezpečnější pro pacientku a nejúspornější pro zdravotní pojišťovny. Pro ošetřující gynekology spojuje možnost samostatného provedení výkonu i možnost vyšetření na specializovaném pracovišti. Optimální by bylo, kdyby dosavadní výborná a osvědčená spolupráce mezi gynekology, genetiky a prenatálními kardiology zůstala i v budoucnu zachována pro jistotu těhotných i optimální ekonomickou a preventivní strategii zdravotních pojišťoven.

Pevně věřím, že tyto poznámky povedou k plodné diskusi na dané téma ve výboru sekce i mezi členy odborné společnosti.

V Olomouci 18. 11. 2011

MUDr. Petr Polák, CSc.

U.S.G. POL s.r.o., Olomouc

Prediko s.r.o., Zlín