Je hysteroskopie správná volba pro řešení reziduí těhotenských tkání?

Souhrn

Cíl:
Prezentovat možnosti hysteroskopické resekce reziduální těhotenské tkáně a její minimální invazivitu ověřit provedenou second-look (SL) hysteroskopií. 

Typ studie:
Prospektivní studie. 

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. 

Metodika:
Od 11/2007 do 6/2011 bylo s prodlouženým krvácením více než 6 týdnů po porodu ošetřeno 58 žen, u nichž byl transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením prokázán hyperechogenní obsah v dutině děložní větší než 15 mm v anteroposteriorní projekci. K hysteroskopické operaci v celkové anestezii byl použit bipolární resektoskopický systém. Pacientkám bylo doporučeno provedení SL hysteroskopie za 4–6 týdnů po primárním výkonu v ambulantním režimu. )

Výsledky:
Průměrný operační čas byl 15 (7–36) minut, průměrná doba hospitalizace byla po výkonu 7,1 hodiny. U 4 pacientek bylo nezbytné primární resekční výkon rozložit do dvou fází s odstupem 14 dní. V našem souboru nebyla prokázána závažná krevní ztráta ani následný zánětlivý proces. V tomto souboru se vyskytla jedna závažná komplikace – iatrogenní perforace dělohy bipolární kličkou u ženy po druhém císařském řezu, která byla řešena laparoskopickou suturou defektu. Všechna těhotenská rezidua byla ověřena histologicky. SL hysteroskopii podstoupilo 45 pacientek (77,6 %). U 16 z tohoto počtu (35,6 %) byl popsán normální nitroděložní nález, u 29 pacientek (64,4 %) malá rezidua (do 10 mm), která byla ihned řešena resekcí. Nebyl popsán žádný sekundární adhezivní proces v dutině děložní.

Závěr:
Hysteroskopie je bezpečná a vysoce efektivní operační technika, která je vhodná i k resekci větší reziduální tkáně po porodu nebo potratu.

Klíčová slova:
hysteroskopie, reziduální těhotenská tkáň, Ashermanův syndrom, nitroděložní adheze.

ÚVOD

Poporodní komplikace (děložní krvácení, zánět, bolest) se objevují přibližně u 10 % rodiček. Primární krvácení (do 24 hodin po porodu) je nejčastěji způsobeno děložní hypotonií, atonií nebo zadrženými částmi placenty. Jako sekundární poporodní krvácení je hodnoceno silné krvácení v delším odstupu než 24 hodin po porodu a vyskytuje se asi v 0,7–1 % všech porodů, nejčastěji mezi 5. a 15. dnem po porodu [6, 15, 19]. Příčinou poporodního děložního krvácení je v 41–57 % reziduální těhotenská tkáň [12, 17]. Základním vyšetřením u těchto žen je ultrazvukové vyšetření, které často prokáže nehomogenní hyperechogenní obsah v dutině děložní a vysloví první podezření na těhotenská rezidua [13]. Po pokusu o konzervativní terapii uterotoniky je i v současné době stále standardním postupem instrumentální revize dutiny děložní (RCUI). Incidence zadržené placenty po porodu je v literatuře udávána mezi 0,1 a 3,3 %. V 6 % z tohoto počtu je popsána placenta (partim) accreta [19]. Nejde tedy o tak vzácnou situaci a pomocí RCUI není ve většině případů možno tuto poporodní komplikaci zvládnout. Ženy často podstupují opakované nitroděložní výkony spojené s krevními transfuzemi, intenzivní uterotonickou terapii, dlouhodobou hospitalizací, nebo dokonce hysterektomií. Nitroděložní operace v souvislosti s těhotenstvím jsou hlavním predisponujícím faktorem ke vzniku nitroděložních adhezí, které se projevují poruchou menstruačního cyklu (hypomenoreou, amenoreou) a sekundární sterilitou – Ashermanovým syndromem [21]. Operační řešení (hysteroskopická remodelace dutiny děložní) tohoto onemocnění je velmi svízelné, dlouhodobé a výsledky jsou obecně velmi špatné [8]. Cílem naší studie bylo prokázat nízkou invazivitu hysteroskopického řešení větších reziduí, s minimálním následným negativním vlivem na nález v dutině děložní a bezpečnost tohoto operačního postupu.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Od listopadu roku 2007 do června 2011 bylo s prodlouženým krvácením více než 6 týdnů po porodu nebo potratu v prvním a druhém trimestru ošetřeno 58 žen. U těchto pacientek prokázalo ultrazvukové vyšetření hyperechogenní obsah v dutině děložní větší než 15 mm v anteroposteriorní (AP) projekci a bylo vysloveno podezření na těhotenská rezidua. Velikost patologie 15 mm byla stanovena jako teoretická hranice – pod 15 mm lze velmi často nitroděložní patologie řešit bez anestezie v ambulantním režimu, při větším rozsahu je již nutné použít resektoskop a výkon provést v celkové anestezii s teoreticky vyšším rizikem nitroděložního traumatu. Při hysteroskopickém zákroku, pro dodržení bezpečnosti operačního výkonu a minimalizaci vlivu na děložní stěnu, byla vždy resekce kličkou ukončena v úrovni myometria. Pacientkám bylo doporučeno provedení second-look (SL) hysteroskopie s odstupem 4–6 týdnů od prvního výkonu v ambulantním režimu, tedy bez anestezie a hospitalizace. Všechny pacientky byly peroperačně kryty „single-shot“ antibiotiky (ampicilin + sulbactam 1,2 g i.v., při alergii na penicilinovou řadu Klindamycin 600 mg i.v.), u žen, u kterých byl výkon rozložen do více fází, byla antibiotika v perorální formě doporučena po celou dobu mezi oběma výkony (po 14 dní).

Použitá technika

Operace byla u všech pacientek zahájena hysteroskopem silným 3,2 mm (Versascope, Gynecare, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) s využitím fyziologického roztoku (F1/1) jako distenčního média bez anestezie. Při potvrzení těhotenských reziduí byla operace konvertována do celkové anestezie s použitím bipolárního resektoskopického systému (VRS, Versapoint Resectoscopic System, Gynecare, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) a s využitím bipolární „loop“ elektrody ve fyziologickém roztoku.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 32 let (19–37 let). Průměrný počet gravidit byl 1,4 (1–3), 27 žen byly primigravidy. Rezidua byla prokázána po interrupci (n=1), po instrumentální revizi pro abort v prvním (n=4) a ve druhém trimestru (n=2), po císařském řezu (n=10) a po vaginálním porodu (n=41). Celkem 40 žen podstoupilo v průběhu šestinedělí nebo po něm minimálně jednu RCUI kyretáž dutiny děložní po porodu nebo potratu (1–4 výkony). Průměrný operační čas byl 15 (7–36) minut, průměrná doba hospitalizace po výkonu byla 7,1 hodiny. V této skupině pacientek nebyla prokázána závažná krevní ztráta, která by vyžadovala léčbu krevním převodem. V našem souboru se nevyskytly zánětlivé komplikace po hysteroskopickém výkonu. U 4 pacientek bylo nezbytné pro zhoršení viditelnosti operačního pole resekční výkon rozložit do dvou fází, druhá fáze byla odložena o 2 týdny. U žádné z těchto pacientek nedošlo k silnému děložnímu krvácení a výkon byl dokončen pod ultrazvukovou kontrolou bez komplikací. Pouze u jedné ženy (1,7 %) se nepodařilo výkon hysteroskopicky uskutečnit. Šlo o ženu 6 týdnů po porodu, kdy děložní dutina nedokázala udržet ani minimální nitroděložní tlak potřebný k vizualizaci dutiny děložní. Výkon byl dokončen s ultrazvukovou asistencí pomocí abortových kleští a tupé kyrety. U ženy byla indikována SL hysteroskopie v odstupu 6 týdnů se zcela normálním nitroděložním nálezem. V naší skupině jsme zaznamenali jednu závažnou komplikaci (1,7 %). U ženy s reziduy po druhém císařském řezu, které pevně adherovaly v místě zeslabené hysterotomie, došlo k perforaci bipolární elektrodou. Operace byla konvertována v laparoskopickou revizi dutiny břišní a následně byl drobný defekt dělohy ošetřen laparoskopickou suturou. Pacientka byla hospitalizována po 3 dny bez dalších pooperačních komplikací. Druhá fáze hysteroskopické resekce reziduí byla naplánována po dvou měsících pod ultrazvukovou kontrolou. Při hysteroskopické kontrole nebyl prokázán defekt v místě předchozí sutury. Všechna těhotenská rezidua byla potvrzena histologicky. U 4 žen (7 %) se v pooperačním období (v průběhu 14 dní po operaci) objevilo silnější děložní krvácení, které nebylo nezbytné řešit nitroděložním výkonem. Transvaginální ultrazvukové vyšetření prokázalo pouze mírnou hematometru, která byla léčena uterotoniky (Methylergometrin 0,2 mg i.m.), po jejichž užití krvácení ustalo a nitroděložní ultrazvukový nález se normalizoval. SL hysteroskopie byla provedena u 45 pacientek (77,6 %) a prokázala u 16 (35,6 %) žen normální nitroděložní nález, u 29 pacientek (64,4 %) byla popsána malá rezidua (do 10 mm), která byla řešena okamžitě pomocí 3mm Versapoint bipolárního systému bez anestezie v ambulantním režimu. Nebyl popsán žádný nitroděložní adhezivní proces v děložní dutině. Operace, které byly provedeny bez anestezie, byly pacientkami velmi dobře tolerovány, ženy nepopisovaly diskomfort v průběhu chirurgického výkonu.

DISKUSE

„Screeningem“ v diagnostice nitroděložních patologií je ultrazvuk. Z mnoha studií vyplývá, že určitý obsah je v děložní dutině po porodu i u asymptomatických žen fyziologický a je velmi důležité racionálně vážit indikaci ke každému nitroděložnímu výkonu [6, 13]. Pokud ultrazvukové vyšetření, nejlépe trasvaginální sondou, prokáže v děložní dutině hyperechogenní materiál, jde pravděpodobně o reziduální těhotenskou tkáň se senzitivitou a specificitou (79%, resp. 89%) [1, 5, 13]. Vyslovíme-li toto podezření, je vždy nedílnou součástí i použití barevného dopplerovského vyšetření. V 75 % je u reziduální placentární tkáně přítomna přívodní céva (tzv. feeding vessel); v tomto případě se často v literatuře mluví o tzv. placentárním polypu [2, 18]. Jsou-li však přítomny dohromady příznaky klinické i ultrazvukové, pak je reziduální tkáň prokázána až v 87,5 % [3, 13]. Pokud ultrazvukové vyšetření vysloví závažné podezření na reziduální těhotenskou tkáň, pak jsme postaveni před rozhodnutí o dalším postupu. U symptomatických žen se silným sekundárním děložním krvácením není volby, je nutné indikovat RCUI k zástavě krvácení, ideálně pod simultánní asistencí ultrazvukem nejlépe od začátku prováděného výkonu. Transabdominální sonda (pomáhá střední naplnění močového měchýře asi 200–300 ml kapaliny) výborně ozřejmí lokalizaci hyperechogenní tkáně v dutině děložní. Musíme ale myslet na to, že její využití a přehlednost se s postupujícím výkonem zhoršuje, v děložní dutině se objevují hyperechogenní odrazy – vzduchové bubliny a stopy po mechanickém pohybu kyrety, které ultrazvukový nález devalvují. Proto je ultrazvuková asistence optimální pomocník ihned na začátku výkonu. Pro méně zkušeného lékaře může být také matoucí velké množství získaného materiálu při RCUI, zvláště 1–3 týdny po porodu je v dutině děložní přítomno relativně velké množství deciduy, která imituje odstraněnou reziduální tkáň [4, 14]. Pokud jsme nuceni indikovat RCUI v průběhu šestinedělí, je u těchto žen velmi vhodné doporučit provedení diagnostické hysteroskopie s odstupem (do 3–4 měsíců po porodu) i při následném normálním ultrazvukovém nitroděložním nálezu. Jak víme z literatury, riziko vzniku nitroděložních adhezí po těchto sekundárních výkonech je vysoké (v celé skupině 40 %, IUA závažného stupně v 18 %) a časné odhalení a řešení adhezí může být pro další fertilitu pacientek klíčové [20]. Otázkou zůstává management pacientek asymptomatických. Každá nitroděložní intervence v souvislosti s těhotenstvím výrazně zvyšuje riziko vzniku nitroděložních adhezí. Jak vyplývá ze studií, 90,8 % pacientek s Ashermanovým syndromem podstoupilo nitroděložní výkon v souvislosti s těhotenstvím [16]. Fernandez prezentoval předchozí graviditu jako predisponující faktor vzniku závažného stupně Ashermanova syndromu III. a IV. stupně v 76,1 % [8]. Domníváme se, že u těchto pacientek je metodou volby odložený výkon, tj. hysteroskopie po šestinedělí. Hysteroskopie je v současnosti „zlatým standardem“ ve vyšetření děložní dutiny. Jde o miniinvazivní a velmi efektivní metodu nejen ve stanovení správné diagnózy, ale také v operačním řešení různých nitroděložních patologií [10, 11]. Do oblasti řešení reziduální těhotenské tkáně se hysteroskopie v našich podmínkách zatím pouští velmi opatrně, pravděpodobně z neopodstatněné obavy ze silného děložního krvácení a zánětu. Podle našich zkušeností má smysl indikovat hysteroskopické vyšetření nejdříve 6 týdnů po porodu, ale je vhodnější vyčkat raději delší dobu, kdy je děloha lépe retrahovaná a dobře drží nitroděložní tlak, což i přes slabé krvácení umožňuje dobrou přehlednost operačního pole v průběhu výkonu. V zajištění dobré viditelnosti v děloze nám významně pomáhá kontinuální průtok distenčního média děložní dutinou podporovaný aktivním odsáváním, což je základním předpokladem bezpečného intrauterinního výkonu. V pilotní studii francouzských autorů je prezentována mininvazivita provedené resekce (při SL hysteroskopii se jemné nitroděložní adheze vyskytly v 9 %) a vysoká „pregnancy rate“ (po 12 měsících 76%) [7]. Autoři také doporučili systematické provádění second-look hysteroskopie pro primární resekci. Možnost bezpečně řešit menší rezidua bez anestezie a dilatace v ambulantním režimu byla prokázána i v další studii [9]. SL hysteroskopie nám umožnila verifikovat minimální vliv hysteroskopického traumatu bipolární kličkou na děložní dutinu. V našem souboru nebyl prokázán žádný sekundární adhezivní proces. Větší procento ponechaných drobných reziduí, verifikovaných při SL hysteroskopii, si vysvětlujeme zvolenou resekční technikou. Pokud je operace ukončena v úrovni myometria, dochází s časovým odstupem ke spontánnímu vypuzení zbylé tkáně do děložní dutiny, což je bezpečnější vyřešit při SL hysteroskopii, než riskovat perforaci děložní stěny při primárním výkonu.

ZÁVĚR

Tato studie potvrzuje, že hysteroskopické řešení těhotenských reziduí je metoda jednoduchá a bezpečná. Hysteroskopie je dostatečnou alternativou k tradičně prováděné „slepé“ RCUI s minimálním negativním vlivem na dutinu děložní, což je velmi důležité pro další fertilitu. Bylo by vhodné, aby se hysteroskopické řešení těhotenských reziduí, které je minimálně invazivní a vysoce efektivní, stalo standardní gynekologickou praxí.

Tato studie je podpořena grantem IGA MZ ČR NS 10576-3/2009.

MUDr. Lucie Hrazdirová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: lucie.hra@seznam.cz