Reakce na připomínky MUDr. Petra Poláka, CSc., k dokumentům České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti (ČLS) Jana Evangelisty Purkyně (JEP)

V souladu s vyhláškou č. 397/2010 Sb. ČGPS ČLS JEP vydala:

• dne 16. 9. 2011 podmínky k získání CERTIFIKÁTU pro možnost vykazování zdravotního výkonu 63415 „Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče“, podmínky k získání certifikátu i registr držitelů certifikátu jsou k dispozici na webovém portálu Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP (www.GynUltrazvuk.cz) a budou „on-line“ přístupné pro lékaře i zdravotní pojišťovny, podmínky k získání certifikátu byly současně publikovány v časopise Česká gynekologie (Čes. Gynek. 2011, 76, č. 6, s. 489–491),
• doporučila povinný obsah písemného zhodnocení ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče, při vykazování zdravotních výkonů 63417 (1. trimestr těhotenství), 63411 (2. trimestr) a 63413 (3. trimestr) viz www.GynUltrazvuk.cz (Čes. Gynek. 2011, 76, č. 6, s. 492-494).

Vzhledem k platné legislativě doporučila ČGPS zdravotním pojišťovnám, aby od 1. 1. 2013 byl kód 63415 přiznán pouze nositelům schváleného certifikátu. Jakákoli jiná osvědčení ke kódu 63415, vydaná jinými subjekty než ČGPS ČLS JEP, jsou neakceptovatelná.

„Doporučený postup odborné společnosti“ by měl stanovovat nepodstupitelné minimum zdravotní péče, která by měla být poskytnuta definované skupině pacientů. Při přípravě návrhu „Doporučeného postupu“ by mělo být navrhovatelem u každé položky vysvětleno a obhájeno nejen medicínské hledisko (významnost, efektivita), ale i hledisko organizační (kdo bude pro definovanou skupinu pacientů péči poskytovat), forenzní (možný následek neposkytnutí péče) a ekonomické (kdo a jakým způsobem poskytovateli péči uhradí).

Odbornou společností doporučený „povinný popis ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče“ představuje nepodstupitelné minimum popisu provedených a zdravotní pojišťovně vykázaných ultrazvukových vyšetření v 1., 2. a 3. trimestru těhotenství. Pokud by se nám podařilo takového stavu dosáhnout, byl by to sice malý krok pro lidstvo, ale veliký krok pro prenatální péči o těhotné ženy v České republice. Některé informace v povinném popisu mohou možná působit jako „elementární“, avšak bohužel stále chybí v dokumentaci relativně velikého počtu těhotných a význam pro další prenatální péči je často „zásadní“.

Přesná „datace těhotenství“ podle hodnoty parametru CRL (tzv. „temeno-kostrční délky“) změřené v 1. trimestru těhotenství je jednou z nich (kalkulátor viz www.GynUltrazvuk.cz). Jde o „elementární“ informaci, která má ale zcela „zásadní“ medicínský význam pro další prenatální péči a takto provedenou „dataci těhotenství“ již nelze měnit. Dokumentace většiny těhotných však stále tuto informaci neobsahuje a přesnou „dataci těhotenství“ již zpětně nelze provést.

Bez přesné datace těhotenství nelze správně provést biochemický screening nejčastějších chromozomálních vad plodu a výpočet „individuálního rizika“ může být chybný (přehlédnutí postižených plodů + provedení ve skutečnosti neindikovaných invazivních vyšetření s možným potratem zdravého plodu). Nelze ani spolehlivě rozpoznat diskrepanci v biometrii plodu prováděné při ultrazvukovém vyšetření ve 2. a 3. trimestru těhotenství, přitom včasná identifikace plodů zaostávajících v růstu má zcela zásadní význam pro optimální prenatální i peripartální management. Biometrický parametr HC (obvod hlavičky) byl navržen jako přesnější obzvláště ve 3. trimestru těhotenství, nebyl však jako „nepodstupitelné minimum“ do povinného popisu schválen.

Identifikace vícečetného těhotenství v 1. trimestru, spolehlivé určení počtu plodů a přesné určení typu vícečetného těhotenství (především chorionicity) mají pro správný prenatální i peripartální management rovněž zcela „zásadní“ význam. Bohužel i tato informace v dokumentaci pacientek nezřídka chybí a později většinou již nelze typ vícečetného těhotenství spolehlivě určit. Screening nejčastějších chromozomálních vad plodu a výpočet „individuálního rizika“ lze u vícečetných těhotenství spolehlivě provést jen pomocí kombinovaného screeningu v 1. trimestru těhotenství (ultrazvukový + biochemický), pouze biochemický screening nelze u vícečetných těhotenství použít.

Podrobné hodnocení morfologie plodu v 1. a 2. trimestru těhotenství má nesporný medicínský význam, jde však o specializované vyšetření nad rámec doporučení ČGPS ČLS JEP, nejde o „nepodstupitelné minimum zdravotní péče“, kterou by bylo možné zajistit všem těhotným ženám s ohledem na hledisko organizační, forenzní i ekonomické. Optimální období pro hodnocení podrobné morfologie plodu je 20.–24. týden těhotenství, hodnocení biometrie plodu podle parametrů BPD, AC a FL je navíc v 18. týdnu méně přesné.

Zdravotní výkon 32410 s názvem „Screeningové prenatální echokardiografické vyšetření“ má podle vyhlášky č. 397/2010 Sb. autorskou odbornost 302 (dětská kardiologie) a představuje jednu z „českých specialit“, protože prenatální echokardiografické vyšetření se jako screeningové (tzn. všem těhotným, respektive všem plodům) neprovádí nikde na světě. Navíc, sdílení tohoto výkonu pro odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) již se zdravotními pojišťovnami nasmlouvat nelze. Takové privilegium patří historicky pouze některým zařízením, a v rámci systemizace se tudíž nejedná o perspektivně akceptovatelné řešení. Analogická situace je u zdravotních výkonů 89515 „UZ duplexní vyšetření pouze jedné cévy, tj. morfologické a dopplerovské“ a 89517 „UZ duplexní vyšetření dvou a více cév, tj. morfologické a dopplerovské“. Oba výkony mají autorskou odbornost 809 (radiologie a zobrazovací metody) a sdílení výkonů pro odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) již se zdravotními pojišťovnami rovněž nasmlouvat nelze. Pokud jde o ultrazvuková vyšetření u vícečetných těhotenství, neumožňuje vyhláška č. 397/2010 Sb. vykázat zdravotní výkony současně vícekrát, lze však v rámci prenatální péče o vícečetné těhotenství uplatnit zdravotní výkon 63415 „Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče“, který má autorskou odbornost 603 (gynekologie a porodnictví), analogická situace je u dopplerovského hodnocení průtoku ve fetálních a placentárních cévách, hodnocení podrobné morfologie plodu a základní prenatální echokardiografie, kterou by měl mít možnost provádět gynekolog v rámci hodnocení podrobné morfologie plodu. Ani zdravotní výkon 63415 však nelze v jednom dni vykázat vícekrát. Zdravotní výkon 32420 „Specializované prenatální echokardiografické vyšetření“ má autorskou odbornost 302 (dětská kardiologie) a jde o specializované vyšetření, které by mělo být prováděno pouze v indikovaných případech.

Vytvoření nového zdravotního výkonu s autorskou odborností 603 (gynekologie a porodnictví), který by měl bodové ohodnocení nižší nebo shodné se zdravotním výkonem 63415, by tudíž nebylo smysluplné a v současné době ani realizovatelné. Navíc, podle současných úhradových mechanismů pro poskytovatele zdravotní péče není bodová hodnota zdravotního výkonu přímo propojena s platbou od zdravotní pojišťovny.

Zdravotními pojišťovnami již byla diagnostikována ve „vybraných regionech“ situace, kdy je u většiny těhotných žen ve 2. trimestru rutinně vykazováno několik ultrazvukových vyšetření (v extrémní variantě 63411 + 63415 + 32410 + 89515 event. 89517), většinou navíc několika zařízeními, což je podle současných úhradových mechanismů pro zdravotní pojišťovnu nejnákladnější varianta. Zdravotní pojišťovny mají tudíž logický zájem o systemizaci prenatální ambulantní péče o těhotnou ženu a požádali ČGPS o spolupráci při řešení situace. Z dat předložených zdravotními pojišťovnami je zřejmé, že systemizace (evidence a organizace) poskytované péče je potřebná, cílem by mělo být zvýšení kvality poskytované péče pro všechny těhotné ženy při maximální možné úhradě ze strany zdravotních pojišťoven, integrace ČGPS do procesu je proto nezbytná.

Je však nutné počítat i s tím, že zdravotnická zařízení, která historicky poskytují a vykazují zdravotní péči nestandardním způsobem, budou některá opatření vnímat negativně. Nestandardním způsobem se rozumí, pokud jsou finanční prostředky veřejného zdravotního pojištění rozdělovány mezi těhotné ženy diferencovaně, nikoli podle medicínské potřeby, ale podle lokality nebo pracoviště. Odborná společnost by tudíž měla definovat „nepodstupitelné minimum“ zdravotní péče, která by měla být poskytnuta všem těhotným ženám, a ve spolupráci s plátci zdravotní péče stanovit mechanismus, jakým bude všem poskytovatelům skutečně uhrazena. Takto definované „nepodstupitelné minimum“ zdravotní péče by mělo korespondovat s aktuální ekonomickou kapacitou systému veřejného zdravotního pojištění.

Data týkající se prenatální ambulantní péče o těhotné v návaznosti na úhradové mechanismy v roce 2012 budou prezentována až v příštím roce a věřím, že budou spojena s plodnou a konstruktivní diskusí.

Doc. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D.

předseda Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP

Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc.

místopředseda Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP