Vývoj vrozených vývojových vad u dvojčat v ČR v mezinárodním srovnání

Souhrn

Cíl studie:
Analýza rozdílného vývoje vrozených vývojových vad (VVV) u dvojčat a u novorozenců z jednočetných těhotenství v ČR v období 1996-2007 v mezinárodním srovnání.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická studie.

Materiál a metodika:
Použity byly jednak celostátní údaje z Národního registru vrozených vad v ČR, který je veden v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) za období let 1996-2007, jednak vybrané údaje ze Zprávy o rodičce, rovněž vedené v ÚZIS ČR z roku 2006. Výsledky analýzy byly srovnány s výsledky obdobných studií ve vyspělých zemích.

Výsledky:
Zjištěný zvýšený celostátní nárůst VVV u dvojčat, jak v absolutních počtech v souvislosti s nárůstem dvojčat, tak v počtu na 10 000 živě narozených, který v průběhu analyzovaného období byl vždy vyšší než u novorozenců z jednočetných těhotenství (jedináčků), byl shodný s výsledky studií z vybraných evropských zemí. Vyšší výskyt VVV byl i u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET, což se opět shodovalo s výsledky ojedinělých zahraničních studií toho druhu.

Závěr:
Výskyt VVV u dvojčat v analyzovaném období v ČR narůstal a byl vyšší než u jedináčků. Byl vyšší u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET než po přirozeném otěhotnění. Tyto výsledky se shodovaly se zahraničními studiemi.

Klíčová slova:
vrozená vada, incidence, dvojčata, jedináčci, těhotenství po IVF + ET, Česká republika, zahraniční studie.

ÚVOD

Nárůst frekvence dvojčat v populaci novorozenců v Evropě a Severní Americe od 80. let minulého století, publikovaný v četných studiích, dávají jejich autoři do souvislosti s trendem dvou úzce spolu souvisejících jevů, tj. přesunem rodiček do starších věkových ročníků a nárůstem těhotenství u žen po asistované reprodukci. Stejný trend se projevil i v ČR s desetiletým zpožděním, kdy sice první porod u ženy po IVF byl publikován v roce 1985 [10], ale začátky využití této metody v klinice se datují teprve do začátku 90. let [7]. Současně se ve světové literatuře objevily studie uvádějící vyšší výskyt vývojových vad u dvojčat než u novorozenců z jednočetných těhotenství, i když jiné studie vyšší výskyt popíraly. Uváděny jsou nejen hodnoty tohoto poměru, a to jak pro celkový výskyt vývojových vad, tak pro jejich jednotlivé druhy, ale ojediněle i trend tohoto vývoje v určitém časovém období.

Studie navazuje na předcházející analýzu incidencí různých druhů vrozených vad v ČR podle četnosti těhotenství v období 1994-2006 [5]. Cílem této studie bylo analyzovat rozdílný vývoj celkové incidence vrozených vývojových vad (VVV) v ČR u dvojčat a novorozenců z jednočetných těhotenství a výsledky srovnat s některými z těchto zahraničních studií.

METODIKA

V práci byly použity celostátní údaje poskytnuté ÚZIS ČR jednak za období let 1996-2007 (proti přechozí studii byly známé údaje též za rok 2007) o počtu narozených z jednočetných a vícečetných těhotenství a o výskytu VVV u těchto živě narozených novorozenců, jednak údaje za rok 2006 z vybraného vzorku populace novorozenců, u nichž kromě uvedených dat byl též evidován údaj, zda novorozenci pocházeli z těhotenství po IVT + ET, či nikoliv.

VLASTNÍ VÝSLEDKY

V uvedeném dvanáctiletém období bylo analyzováno 1 152 170 živě rozených novorozenců z jednočetných a dvojčetných těhotenství, z nichž u 39 074 byl evidován výskyt VVV, což podle mezinárodně užívaného kritéria činí 339,1 na 10 000 živě narozených. Při diferenciaci podle počtu narozených bylo 1 113 738 novorozenců z jednočetných těhotenství (dále jedináčci) s evidencí VVV u 37 443, což představuje jejich incidenci 336,2 na 10 000 živě norozených a 38 432 dvojčat s evidencí VVV u 1631 z nich, což odpovídá 424,4 na 10 000 živě narozených. Tento výrazně vyšší výskyt VVV u dvojčat ve srovnání s výskytem u jedináčků neprobíhal v analyzovaném období rovnoměrně. Příčinou byly změny v některých ukazatelích reprodukce v ČR v daném období, jak vyplývá z jejich následující analýzy (tab. 1).

Týkalo se to v prvé řadě celkového počtu živě narozených, z jednočetných a dvoučetných těhotenství, který v období 1996-2001 téměř stagnoval (kolísání v rozmezí 89 774 – 90 978). V následujících letech došlo nejprve k pozvolnému vzestupu do roku 2003 na 93 957 a teprve v dalších letech k postupnému zrychlování počtu narozených, který se v roce 2007 zvýšil až na 114 947.

Naproti tomu zvyšující se podíl dvojčat z celkového počtu novorozenců se zvyšoval během celého období téměř kontinuálně z 2,38 % na 4,06 %. Z hlediska počtu porodů dvojčat z celkového počtu porodů jednalo se o zvýšení z 1,13 % na 1,99 %.

Rozdílný byl i vývoj absolutního počtu vrozených vad u dvojčat a u jedináčků. Zatímco u jedináčků probíhal vzestup jejich absolutního počtu téměř kontinuálně z 2074 na 4194, u dvojčat došlo nejprve k prudkému vzestupu v období let 1996 – 2001, kdy se jejich počet více než zdvojnásobil (z 63 na 142). Následně do roku 2005 jejich počet téměř stagnoval při kolísání v rozmezí 142–166, a teprve v posledních dvou letech byl vystřídán opětným zrychleným vzestupem až na 221.

Tyto rozdílně z časového hlediska probíhající změny v uvedených reprodukčních ukazatelích ovlivnily i výskyt VVV na 10 000 živě narozených v jednotlivých letech analyzovaného dvanáctiletého období, jak u dvojčat, tak u jedináčků (graf 1). Po celé toto období byl počet VVV na 10 000 živě narozených vyšší u dvojčat než u jedináčků, ale měnil se jak tento poměr, tak vlastní hodnota tohoto ukazatele. Shodně u obou po stagnaci v letech 1996–1998 na nízké hodnotě asi 250 na 10000, přičemž hodnota u dvojčat byla o 40–50 na 10000 vyšší, následoval do roku 2000 prudký vzestup na 400–440 na 10 000, při čemž rozdíl mezi jedináčky a dvojčaty se nezměnil. V další letech byl ale průběh odlišný. U jedináčků následoval kontinuální pokles až do roku 2006 na hodnotu 332 na 10 000. U dvojčat naopak pokračoval vzestup další dva roky až na hodnotu 516 na 10 000, čímž se rozdíl mezi dvojčaty a jedináčky zvýšil na 136 na 10 000. I když do roku 2005 následoval rovněž pokles, tento zvětšený rozdíl mezi oběma se nezměnil. Opětný vzestup se dostavil u dvojčat od roku 2005, u jedináčků až od roku 2006 při zachovaném rozdílu počtu VVV na 10 000 živě rozených mezi těmito dvěma skupinami novorozenců.

Při hledání možných příčin zjištěných rozdílů v analyzovaných reprodukčních ukazatelích mezi dvojčaty a jedináčky, připadal v úvahu jako jeden z možných vlivů, zvětšující se podíl těhotenství po IVF + ET v daném období, s častějším výskytem dvojčat. Z celkového souboru živě narozených v roce 2006 bylo vyčleněno 85 290 novorozenců (80,4 %), u nichž byl znám údaj, zda pocházeli či nikoliv z těhotenství po IVF + ET. V takto vyčleněném souboru následovalo srovnání vpředu sledovaných reprodukčních ukazatelů s celkovým souborem narozených v roce 2006, který je populačním vzorkem narozených v ČR. Z výsledků je zřejmé, že takto vyčleněný soubor se lišil proti souboru celkem narozených v ČR v roce 2006 v následujících ukazatelích (tab. 2):

a) Snížil se výskyt dvojčat z 4,03 % na 3,93 %.

b) Výskyt VVV na 10 000 živě narozených se zvýšil:

• v celém speciálním souboru na 445,8 proti 338,1 v populačním vzorku,
• u jedináčků z tohoto souboru na 413,1 proti 332,2,
• u dvojčat z tohoto souboru na 1286,1 proti 480,3.

Jaký podíl na těchto změnách, vzniklých ve vyčleněném souboru, připadl na těhotenství po IVF + ET, vyplynulo ze srovnání výskytu VVV u novorozenců žen, které otěhotněly po IVF + ET, a které nikoliv (tab. 2):

• v celém souboru byla hodnota VVV na 10 000 živě narozených u novorozenců žen po IVF + ET dvojnásobná (945 proti 442),
• stejný poměr platil pro jedináčky (899 proti 411),
• u dvojčat byly tyto hodnoty nejen 2krát vyšší, ale jejich poměr u novorozenců matek s IVF + ET a bez IVF + ET se obrátil (997 proti 1320).

DISKUSE

Nejprve k výsledkům v ČR. Z celostátních údajů, které byly k dispozici, a z výsledků jejich analýz lze jen s určitou rezervou interpretovat zjištěné demografické změny. Důvodem k této opatrnosti je několik následujících skutečností.

Známý je údaj o přesunu rodiček do vyšších věkových skupin. Jestliže v roce 1996 celostátní podíl porodů žen 30letých a starších činil pouze 18 % ze všech porodů, a tato skupina žen byla v pořadí až na třetím místě za skupinami 20letých až 24letých a 25letých až 29letých, pak v roce 2007 činil její podíl již 43 % a v pořadí se tato skupina žen umístila na první místo [13]. Z toho podíl žen 35letých a starších se zvýšil z 4,5 % na 10,1 %. Je rovněž známo, že s přibývajícím věkem žen se zvyšuje procento žen sterilních, ale též že se zhoršuje plodnost mužů. Pro tyto změny ale chybí v české populaci spolehlivé údaje. Důsledkem tohoto nepříznivého demografického vývoje v ČR v analyzovaném období narostl počet těhotenství po IVF + ET, což bylo umožněno nárůstem počtu pracovišť provádějících tento výkon; současně se zvýšila úspěšnost vlastního výkonu, ale též nárůst dvojčat. Protože je známa vyšší perinatální mortalita i morbidita u vícečetných těhotenství, mění se stanovisko k jejich redukci po IVF + ET. Protože všechna tato těhotenství jsou ultrazvukově sledována, je již v raném stadiu vývoje plodu diagnostikována většina závažných VVV a se souhlasem ženy jsou tato těhotenství uměle ukončena. U ostatních těhotenství ale v některých případech tato diagnóza uniká, což by mohlo vysvětlit v této skupině novorozenců zvýšenou hodnotu VVV na 10 000 živě narozených proti novorozencům matek po IVF + ET. Dalším důvodem k opatrrné interpretaci získaných poznatků o výskytu VVV v populaci dvojčat je skutečnost, že tato studie vycházela z celostátních údajů o VVV pouze u živě narozených, nikoliv z údajů o výskytu VVV u plodů matek, jejichž těhotenství bylo uměle ukončeno.

Z výsledků analýz je zřejmé, že nárůst VVV na 10 000 živě narozených v letech 1996–2007 souvisel s nárůstem incidence dvojčat v populaci. Rovněž je zřejmé, že výskyt VVV u dvojčat je vyšší než u jedináčků. Nelze se ale vyjádřit, zda zjištěný vyšší výskyt VVV u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET, platí pro celou populaci, protože studie byla provedena na vybraném vzorku.

A nyní k mezinárodnímu srovnání. Mastroiacovo [9] v roce 1999 na základě dat z celostátních registrů v Anglii, Finsku, Francii a Maďarsku a z ústavních registrů vybraných porodnic v Izraeli, Italii, Mexiku a Jižní Americe (ECLAMC) provedl srovnání výskytu VVV v takto vzniklém souboru 12 093 128 novorozenců, v němž 260865 tvořila dvojčata, za období let 1987–1995. Získané údaje výrazně kolísaly jednak ve frekvenci dvojčat (1,86–3,94 %), jednak ve výskytu VVV na 10 000 živě narozených, a to jak u jedináčků (108–492), tak u dvojčat (139-681). Pro srovnání s ČR byly vybrány údaje z celostátních registrů ve Finsku za rok 1992 a ve Francii z období let 1987–1992 (tab. 3). Obdobné údaje jak v incidenci dvojčat, tak ve výskytu VVV na 10 000 dvojčat i jedináčků se v ČR vyskytly v roce 1999, to je se sedmiletým zpožděním. Glinianaia [4] ve studii z roku 2008 z registru severovýchodní Anglie uvádí za období 1998–2002 při frekvenci dvojčat 3,34 % z celkového počtu narozených výskyt VVV na 10 000 živě narozených 405,8 u dvojčat a 238,2 u jedináčků. Také podobné hodnoty byly dosaženy v ČR v roce 2000 pro incidenci dvojčat a výskyt VVV u dvojčat s jejich následujícími malými změnami až do roku 2005. Významně vyšší hodnoty byly v ČR pouze pro VVV u jedináčků.

Shodně v ČR jako ve většině zahraničních studiích byl zjištěn vyšší výskyt VVV u dvojčat než u jedináčků, přestože některé studie tento nález nepotvrdily; např. Doyle [3] ve studii z roku 1991, Ramos-Arroyo [11] v roce 1991 a Campana [2] v roce 1996.

Mnohem méně studií se zabývalo výskytem VVV novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET. Všechny studie, stejně tak jako naše, zjistily v tomto případě vyšší výskyt VVV než u novorozenců matek po přirozeném otěhotnění. Rozdílné ale byly výsledky u dvojčat a u jedináčků. Bergh [1] v roce 1999 nalezl vyšší výskyt u dvojčat. Naopak vyšší výskyt u jedináčků nalezli Rimmm [12] v roce 2004, McDonald [8] v roce 2005, Hansen [6] v roce 2005 a Zhu [14] v roce 2006. V našem souboru se výsledky mezi dvojčaty a jedináčky nelišily, ale nejvyšší výskyt VVV byl zjištěn u dvojčat matek po přirozeném otěhotnění. Toto zjištění by ale vyžadovalo další podrobnější analýzu obsahující údaje, kolik těhotenství při zjištění VVV bylo ukončeno, u kolika diagnostikovaných VVV žena odmítla ukončení těhotenství, které VVV unikly diagnóze na začátku těhotenství, kolik žen s jednočetným těhotenstvím nebylo na začátku těhotenství ultrazvukem vyšetřeno atd.

ZÁVĚR

Výskyt vrozených vývojových vad u dvojčat v ČR v období 1996-2007 narůstal nejen v absolutních počtech v souvislosti se zvyšující se incidencí dvojčat v populaci, ale i ve výskytu na 10 000 živě narozených. Tento nárůst kolísal v jednotlivých letech a byl vždy vyšší než u novorozenců z jednočetných těhotenství. Ve srovnání s vývojem ve vybraných vyspělých zemích z konce 20. a začátku 21. století byl uvedený vývoj v ČR obdobný jako v těchto zemích, ale opožďoval se za těmito zeměmi o několik roků. Ve vybraném souboru žen, které otěhotněly po IVF + ET ve srovnání s ženami po přirozeném otěhotnění, byl zjištěn vyšší výskyt VVV u novorozenců matek po IVF+ ET. Také tyto výsledky jsou shodné s několika málo studiemi zahraničními.

Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR – NR/9027-3.

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4