„Zdánlivá smrt“ − je z pohledu fyziologie možná?

ÚVOD

V lednu 2018 vzbudila zájem médií v celém světě událost u 29letého muže, který byl nalezen ve vězeňské cele sedící, v bezvědomí a bez reakce na vnější podněty. V textu zprávy bylo uvedeno „bez známek života“. Prohlížejícím lékařem byl prohlášen za mrtvého. Následně byl vyšetřen dalším lékařem a poté ještě patologem, všichni konstatovali smrt. Byl převezen na oddělení patologie a uložen do vaku. Po dvou dnech, před plánovanou zdravotní pitvou, zaznamenal patolog „podivné chrápání“, které vycházelo z vaku, kde bylo uloženo „mrtvé“ tělo. Muž byl z vaku vyňat a odvezen na jednotku intenzivní péče místní nemocnice, kde se zcela zotavil [1]. Jak je to možné? A je to vůbec možné?

Fenomén, kdy je člověk označen za zemřelého a po nějaké době „obživne“, je v soudním lékařství označován jako zdánlivá smrt. Případ uvedený v úvodu není ojedinělá reference. V historii je popisována řada podobných případů. Podle zprávy v Národních listech, v září roku 1873 se v České Kamenici vdávala mladá žena – v okamžiku, kdy kněz prohlásil snoubence za manžele, nevěsta náhle zkolabovala a zůstala nehnutě ležet. Po chvíli k ní přistoupil přítomný lékař a konstatoval srdeční zástavu a smrt. Po ohledání a vyplnění úmrtního listu bylo tělo „zemřelé“ převezeno do márnice. O dva dny později uslyšel hrobník děsivý křik a v márnici nalezl sedět křičící ženu [2]. Problém zdánlivé smrti se vyskytuje i v historické populární literatuře. V románu Hrabě Monte Christo od Alexandra Dumase je popsáno podání blíže neurčité látky mladé ženě, po které se tato na dva dny octne ve stavu zdánlivé smrti. Zdánlivá smrt je popisována často v kontextu hypotermie. Noviny The Guardian ze dne 21. 10. 2006 uvádějí případ, kdy byl nalezen v horách v Japonsku po 24 dnech pátrání 35letý muž s „téměř nehmatným“ pulsem a teplotou 22 stupňů. Po zotavení pacient uvedl, že si pamatuje pouze první dva dny, zbývajících 22 dní si nebyl schopen vybavit. Jde o nejdelší popsanou dobu hluboké hypotermie, imitující hibernaci. Ve zmíněném článku je rovněž uveden případ zmrzlého (v originále použitá formulace almost solid frozen) kojence, bez známek života a bez hmatného pulsu, s teplotou 16 stupňů – byl označen za mrtvého, nicméně podle citovaného deníku došlo k jeho plnému zotavení. V širším kontextu lze do problematiky zdánlivé smrti zařadit i kuriózní situace (kde racionálně uvažující čtenář nemůže mít pochybnosti o absurdnosti zprávy) − vysoký představitel hnutí Divine Light Awakening Mission je od své smrti v roce 2014 považován svými příznivci za hluboce meditujícího a podle recentních informací je proto nadále uchováván v mrazicím boxu [3].

ZDÁNLIVÁ SMRT, FYZIOLOGIE A KLINICKÁ MEDICÍNA

Je z pohledu fyziologie/patofyziologie možné, abychom u člověka pozorovali stav, který může „imitovat“ známky smrti? V odborné literatuře je uváděn stav podobný smrti − suspended animation. Zmiňovaný fenomén je charakterizován dočasným útlumem fyziologických funkcí organismu (včetně mozku). Deprese metabolismu má primární cíl ochranu buněčných dějů a současně umožnit následné zotavení [4]. V přírodě je tento proces poměrně běžný a bývá označován pojmem hibernace. Hibernace je behaviorální, fyziologický a molekulární adaptační proces, který umožňuje některým savcům přečkat evolučně selektované období nedostatku potravy, případně je hibernace spuštěna jako reakce na nepříznivé podmínky okolního prostředí − tzv. anabióza. Jde o cyklické, řadu dní trvající epizody zpomalení metabolismu spojené s hlubokou hypotermií (pokles tělesné teploty k hodnotám blízko 0 °C), které jsou přerušovány krátkými obdobími (cca 24 hodin) obnovení metabolických funkcí na obvyklou úroveň s velmi rychlou normalizací tělesné teploty V poslední době bylo identifikováno několik spouštěčů hibernace, jako jsou např. 2-deoxy-D-glukóza, merkaptoacetát, 3-iodothyronamin, neurotensin a jeho analog prostupující hematoencefalickou bariérou. Fascinující je v této souvislosti zejména sirovodík, který má schopnost indukovat hibernaci mechanismem zpomalení dějů dýchacího řetězce [4, 5]. Vzhledem k tomu, že hibernace se vyskytuje u tří podtříd savců a jedné třídy ptáků, genovou výbavou pro realizaci tohoto procesu disponují velmi pravděpodobně všichni savci, včetně člověka. Aktivace exprese hibernačního fenotypu by mohla být tedy (v teoretické rovině) u člověka navozena, nicméně ji lze považovat (podle názoru autorů článku) za vysoce nepravděpodobnou [6−8]. Do diskuse o zdánlivé smrti spadá rovněž léčebný koncept cíleného zpomalení buněčného metabolismu u pacientů po traumatické zástavě oběhu v důsledku ztráty celého objemu krve. V roce 2016 byla zahájena klinická studie  Emergency Preservation and Resuscitation for Cardiac Arrest from Trauma (EPR-CAT), jejímž principem je u pacientů s traumatickou zástavou oběhu navození hluboké hypotermie aplikací ledového roztoku do descendentní aorty. Podle protokolu studie jsou pacienti ve stavu oddálené resuscitace transportováni do nemocnice, připojeni na mimotělní oběh a je ošetřen zdroj krvácení (www.ClinicalTrials.gov, identifikační číslo studie: NCT01042015) [9].

V klinické medicíně ale existují i další stavy, které mohou / by mohly vyvolávat obraz zdánlivé smrti a nejde o hibernaci. Jedná se o katalepsii a katatonii. Katalepsie je stav, který se nejčastěji projevuje strnulostí končetin, sníženou citlivostí k bolesti a také tzv. voskovou ohebností (flexibilitas cerea). Katatonie je psychická porucha projevující se patologickou změnou psychomotorických projevů na celé jejich škále − např. stupor až hyperkinéza, v oblasti chování lze nalézt projevy automatické poslušnosti i negativismu. Nejčastější formou katatonie je neproduktivní forma. Vyznačuje se útlumem s různou mírou poruchy vědomí, s psychomotorickou inhibicí s omezenou nebo vymizelou reaktivitou vůči okolí, se snížením nebo vymizením spontánních pohybů a aktivity. Pozorována byla i úplná strnulost, která bez léčby může trvat i týdny [10]. Původně byla katatonie popsána v rámci projevů schizofrenie, v současnosti se dělí podle základní psychické poruchy a může k ní vést i disociační porucha [10]. Existují i katatonické stavy s organickým podkladem, příčiny ukazuje tab. 1. Zajímavou jednotkou je oddálená post­hypoxická leukoencefalopatie, kdy u některých nemocných byl pozorován rozvoj katatonického syndromu v odstupu dnů až týdnů po hypoxickém inzultu spojený s novým vznikem periventrikulárních lézí [11]. Patofyziologie katatonie je doposud málo prozkoumaná a podle některých názorů se může jednat o poruchu analogickou parkinsonismu. Funkční zobrazovací metody nemocných s katatonií prokazují abnormální aktivitu v orbitofrontálních, prefrontálních a parietálních oblastech mozku. Byla rovněž pozorována redukovaná vazebná aktivita GABA-A receptorů v kortikálních oblastech s následnou úpravou po podání lorazepamu, benzodiazepiny jsou proto některými autory považovány za první linii terapie katatonie [12]. Je však pravděpodobné, že mechanismů bude více, zejména u katatonického syndromu. Od popsaných případů je třeba odlišit nemocné s tzv. Lazarovým fenoménem, tedy situace, kdy po prokazatelné zástavě oběhu je popsána spontánní obnova cirkulace bez jakýchkoliv resuscitačních pokusů (fenomén tzv. autoresuscitace) [13].

ZÁVĚR

Fenomén tzv. zdánlivé smrti v klinické medicíně může nastávat a lze jej vysvětlit přítomností dějů, jejichž společným jmenovatelem je útlum fyziologických funkcí.

Zcela zásadní je pečlivé posouzení přítomnosti jistých (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné změny) a nejistých (bledost kůže, pokles tělesné teploty zvláště končetin, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný puls, neslyšitelná srdeční činnost) známek smrti a ověřit přítomnost elektrické srdeční aktivity monitorováním EKG. Tímto postupem lze vždy odlišit, zda se jedná o smrt nebo patologický stav organismu.

Považujeme však za nemožné, že by fakt, že jde pouze o zdánlivou smrt, nebyl rozpoznán pečlivým klinickým vyšetřením, včetně monitorace EKG. Za společný jmenovatel situací, kdy je osoba prohlášena za „zemřelou“ a poté dojde k jejímu zázračnému „oživení“, považujeme spíše nesvědomitý přístup a zanedbání řádného vyšetření než cokoliv jiného. V úvodu citovaný případ měl nakonec své pravděpodobné vysvětlení. Od rodinných příslušníků bylo zjištěno, že již v minulosti se muž dopustil pokusu o sebevraždu barbituráty a že sedativa užíval i ve vazbě. Je tedy více než pravděpodobné, že se jednalo o intoxikaci hypnotiky v kombinaci s hypotermií v márnici. Dále bylo vysloveno podezření, že dotyčného zběžně prohlédl pouze první lékař a další dva od něj zprávu pouze opsali.

BODY K ZAPAMATOVÁNÍ

• Fenomén zdánlivé smrti je popsán.
• Existují patologické stavy, které za určitých okolností mohou vést ke stavu zdánlivé smrti. 
• Zdánlivá smrt může být chybně interpretována (při nedostatečném a povrchním vyšetření ze strany prohlížející osoby) jako smrt na základě nevratné zástavy oběhu. 
• Obnovení oběhu po správném stanovení smrti na základě nevratné zástavy oběhu není možné.

Poznámka:

Oba autoři článku se ve své klinické praxi s fenoménem zdánlivé smrti setkali. Jeden případ byl diagnostikován jako katatonický syndrom v souvislosti s intoxikací hypnotiky a opioidy, v druhém případě byl stav zdánlivé smrti navozen jednorázovým perorálním podáním hypnotické dávky midazolamu.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Oba autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Do redakce došlo dne 25. 4. 2018.

Do tisku přijato dne 30. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com