Doporučení pro použití infuzního podání inzulinu k léčbě hyperglykémie u nemocných v kritickém stavu

KOMENTÁŘ

V originálním textu je hodnota glykémie uváděna v mg/dL a pro potřeby textu byly hodnoty převedeny na mmol/l za pomocí on-line konvertoru.

(Dostupné na: http://www.onlineconversion.com/blood_sugar.htm)

VÝBĚR Z DOPORUČENÍ

1. Zajišťuje dosažení glykémie pod 8,3 mmol/l u dospělých pacientů v intenzivní péči snížení mortality ve srovnání s režimy které udržují vyšší hodnoty glykémie?

• U kriticky nemocných dospělých pacientů by měla být zahájena léčba inzulinem při hodnotě glykémie cca 8,3 mmol/l, s cílem udržovat hodnoty glykémie absolutně pod hodnotu 10 mmol/l.
• Použitý protokol by měl zajistit co nejméně epizod hypoglykémie (definováno jako glykémie pod 3,8 mmol/l).

Kvalita evidence: velmi nízká.

2. Jaký je přínos (morbidity benefits) udržování glykémie pod 8,3 mmol/l u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Není zjevný rozdíl mezi různými ukazateli morbidity (renální selhání, počet transfuzí, výskyt bakterémie, výskyt polyneuromyopatie, doba pobytu na JIP) u všeobecné populace pacientů na JIP.

Kvalita evidence: velmi nízká.

• U pacientů po srdeční operaci doporučujeme implementaci protokolu udržení glykémie pod 8,3 mmol/l, s cílem snížení výskytu hluboké sternální infekce a mortality.

Kvalita evidence: velmi nízká.

• U traumatických pacientů doporučujeme implementaci protokolu udržení glykémie pod 8,3 mmol/l (absolutně pod hodnotu 10 mmol/l), s cílem snížení výskytu infekce a dosažení kratšího pobytu na JIP.

Kvalita evidence: velmi nízká.

• U většiny pacientů přijatých na JIP s diagnózou ischemická cévní mozková příhoda, intrapa-renchymové mozkové krvácení subarachnoidální krvácení nebo traumatické poranění mozku doporučujeme implementaci protokolu udržení glykémie pod 8,3 mmol/l (absolutně pod hodnotu 10 mmol/l) a minimálním výskytem vzestupů glykémie nad 5,5 mmol/l.

Kvalita evidence: velmi nízká.

• U pacientů s poraněním mozku doporučujeme zabránit vzestupům glykémie nad 5,5 mmol/l.

Kvalita evidence: velmi nízká.

3. Jaký je dopad hypoglykémie u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Glykémie pod 3,8 mmol/l je spojena s rizikem vyšší mortality a i krátké epizody poklesu glykémie pod 2,2 mmol/l jsou nezávislým ukazatelem vyššího rizika mortality.

Kvalita evidence: nízká.

4. Jak by měla být léčena hypoglykémie u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Glykémie pod 3,8 mmol/l (nebo 5,5 mmol/l u neurologických pacientů) by měla být léčena okamžitým zastavením podávání inzulinu a současným podáním 10–20 g hypertonické (50%) glukózy.
• Glykémie by měla být zkontrolována za 15 minut, s případným dalším podáním glukózy, pokud nebylo dosaženo po jejím předchozím podání hodnoty glykémie nad 3,8 mmol/l.

Kvalita evidence: velmi nízká.

5. Jak často by měla být glykémie monitorována u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Měření glykémie doporučujeme v 1–2hodinových intervalech u všech pacientů, kterým je podáván inzulin.

Kvalita evidence: velmi nízká.

6. Jsou glukometry typu POCT (point of care testing) přesné pro měření glykémie během podávání inzulinu u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Považujeme většinu glukometrů typu POCT za „přijatelné“, avšak nikoliv za optimální pro rutinní monitorování glykémie během podávání inzulinu.

Kvalita evidence: velmi nízká.

7. Kdy by měl být použit pro měření glykémie jiný odběr krve než z prstu?

• Odběr arteriální nebo žilní krve doporučujeme u pacientů v šoku, s vazopresory nebo u pacientů s těžkými periferními otoky nebo u pacientů s prolongovaným podáváním inzulinu.

Kvalita evidence: střední.

8. Může kontinuální monitorování glykémie nahradit měření glykémie metodami typu POCT?

• Při absenci dat nelze formulovat žádné doporučení pro nebo proti použití metod kontinuálního monitorování glykémie.

Kvalita evidence: velmi nízká.

9. Jak by měl být inzulin připravován pro použití a podáván? Může kontinuální monitorování glykémie nahradit měření glykémie metodami typu POCT?

• Doporučujeme podávat inzulin v koncentraci 1 jednotka v 1 ml po předchozím „primingu“ infuzního setu.

Kvalita evidence: střední.

10. Jaká je role inzulinu podávaného podkožně u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Podkožní podávání inzulinu může být alternativou u vybraných pacientů.

Kvalita evidence: velmi nízká.

11. Jak se má u dospělých pacientů v intenzivní péči kontinuální podávání inzulinu ukončovat?

• U stabilních dospělých pacientů v intenzivní péči doporučujeme ukončování kontinuálního podávání inzulinu postupem založeném na nějakém protokolu určující bolusové podání inzulinu.

Kvalita evidence: velmi nízká.

• Kalkulaci bazální a bolusové dávky inzulinu doporučujeme provádět na základě údajů z předchozího kontinuálního podávání inzulinu a podle přívodu glycidů.

Kvalita evidence: velmi nízká.

12. Jaké aspekty nutrice mají být zváženy v souvislosti s léčbou inzulinem u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Při kalkulaci dávky inzulinu musí být zohledněny množství a čas podávaných glycidů.
• Protokol kontroly glykémie má obsahovat pokyny pro případ neplánovaného přerušení přívodu glycidů.

13. Jaké faktory mají být zohledněny pro programy podávání inzulinu u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Podávání inzulinu je považováno za rizikovou terapii a protokoly jeho podávání mají zahrnovat systematická opatření k minimalizaci chyb.

Kvalita evidence: velmi nízká.

14. Jaká je charakteristika optimálního protokolu podávání inzulinu u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Doporučujeme vznik lokálního protokolu ke kontrole glykémie.

Kvalita evidence: velmi nízká.

15. Jaký je dopad variability glykémie na klinický výsledek u dospělých pacientů v intenzivní péči?

• Variabilita glykémie je nezávislý prediktor mortality u řady populací kriticky nemocných, nicméně neexistuje konsenzus, jak variabilitu glykémie definovat.

Kvalita evidence: velmi nízká.

16. Jaké jsou implikace hyperglykémie u kriticky nemocných dětských pacientů?

• Při absenci dat nelze formulovat žádné doporučení pro nebo proti použití těsné kontroly glykémie u kriticky nemocných dětských pacientů.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23164767

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine,

Dalhousie University, Halifax,Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com