Základní echokardiografické vyšetření hemodynamiky

NEINVAZIVNÍ VYŠETŘENÍ HEMODYNAMIKY

Rutinní aplikace echokardiografie v intenzivní medicíně významně rozšiřuje naše diagnostické možnosti u lůžka nemocného, zejména pak v identifikaci příčin oběhové nestability a/nebo poruchy perfuze orgánů a tkání [1, 2]. V rozhodování nad nestabilním pacientem hraje důležitou roli čas versus závažnost oběhové nestability. V rámci těžkého šokového stavu provádíme cílené (fokusované) hemodynamické vyšetření (FATE – Focused Assessment Transthoracic Echocardiography nebo RACE – Rapid Assessment Cardiac Echocardiography) zahrnující základní 4 roviny zobrazení plus vyšetření dolní duté žíly a hrudní sonografii na úrovni plicních bazí (tab. 1). V případě tzv. periresuscitačního echa (FEEL – Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) je to jen vyšetření ze subkostálního okna. Zde je vyšetření ještě více limitováno časem během kardiopulmonální resuscitace a po nahrání několikasekundové smyčky je pokračováno analýzou off-line při pokračujících externích kompresích hrudníku. Základní echokardiografie a protokol FATE (RACE) by se postupně měl stát mandatorní součástí vzdělávacího postgraduálního kurikula v intenzivní medicíně [3, 4, 5]. Toto základní vyšetření je z transtorakálního přístupu a zahrnuje jen 2D zobrazení a barevný doppler (CD).

Pokud to čas a stav pacienta dovolí, je vhodné vyšetřit pacienta podle širšího systemizovaného protokolu (tab. 2), který by měl odpovědět na hlavní položky, které mohou mít kauzální vztah k oběhové nestabilitě (tab. 3). Po dosažení odbornosti je na intenzivistovi, zda se bude chtít zapojit do pokračujícího vzdělávacího programu a zvyšovat svoje vzdělání až na expertní úroveň, která by měla být v našich podmínkách garantována evropskými zkouškami a certifikáty. Expertní úroveň již nutně předpokládá protokolizované konzistentně prováděné trans-torakální (TTE), ale i transezofageální (TEE) vyšetření, a zahrnuje všechny známé ultrazvukové modality včetně spektrálního a tkáňového dopplerovského vyšetření. Vedle standardního TEE se začíná v posledních letech prosazovat i základní kontinuální hTEE pomocí 5 mm silné sondy umožňující biplanární 2D a CD zobrazení. Sonda má garantovanou výdrž 72 hodin a je určena pro jednorázové použití. Charakterem vyšetření se její použití blíží FATE protokolu, zde z transezofageálního přístupu [6].

ZÁKLADNÍ FATE (RACE) PROTOKOL JAKO SOUČÁST PŘÍPRAVY K ATESTACI

U velmi nestabilního pacienta je rutinou vyšetření 4 základních projekcí, projekce na dolní dutou žílu a základní hrudní ultrazvuk (FATE, RACE, viz tab. 1). Jde o rychlé TTE vyšetření v emergentní situaci zahrnující jen základní 2D zobrazení rozšířené o barevný doppler.

Objemy srdečních komor lze odhadnout pomocí planárních měření v 2D zobrazení (rozměry, plocha) nebo pomocí volumetrických metod u prostorového zobrazení (3D echo). Volumetrické metody pro posouzení tzv. předtížení (preload) a srdečního výdeje mohou být dostatečné pro sledování trendů, ale měření absolutních hodnot je zatíženo významnou chybou zvláště při derivaci volumetrických dat z planárních měření v 2D zobrazení. Dopplerovská měření jsou přesnější, nejsou však předmětem základního vyšetření. Jsou nejčastěji aplikována v měření plnění LK, tlaku v plicnici, variace tepového objemu a srdečního výdeje.

Preload, respektive enddiastolický objem, zjednodušeně charakterizuje enddiastolický rozměr levé komory. Enddiastolická plocha (EDA) v midpapilární transverzální parasternální projekci koreluje s intravaskulárním objemem, nikoliv však s okluzním tlakem v plicnici. Dynamické monitorování preload spočívá v monitoringu EDA během nálože tekutin (objemová rezerva v předtížení), cílem volumoterapie je odpověď v EDA a tepovém objemu. Vhodnější je sledování náplně žilního systému, nejlépe na dolní duté žíle jako rozšíření základních FATE projekcí. Kalibr a stupeň kolapsu v rámci dechového cyklu nás přibližně informuje o tlaku v pravé síni. Podobně pokles průsvitu dolní duté žíly (IVC) o více než 13 % v inspiriu může indikovat volumexpanzi u nestabilního pacienta.

Globální kontraktilita se obvykle odhaduje pomocí ventrikulární ejekční frakce, která je většinou kalkulována z frakční změny plochy, respektive objemu LK v diastole a systole v 2D zobrazení. Je možno použít Simpsonův biplanární výpočet, nicméně dostupné studie ukázaly na akceptovatelnou chybu při odhadování ejekční frakce při vyšetření 4–6 projekcí levé komory. Interpretace musí brát v potaz afterload, preload, raménkové blokády, kardiostimulaci nebo paradoxní pohyb septa u přetížení pravé komory srdeční. Výstupem základního vyšetření systolické funkce LK je škála „normální-lehce snížená-středně závažně snížená-těžce snížená“ systolická funkce.

Afterload je nejlépe odhadován pomocí kalkulovaného napětí komorové stěny v endsystole (ESWS – endsystolic wall stress). Vztah je založen na Laplaceově zákoně, a je více využíván v experimentu. Častěji jsou hodnoceny: plocha levé komory v endsystole (ESA), endsystolický průměr levé komory a endsystolická tloušťka stěny. Vazodilatace, např. při septickém šoku, je typicky doprovázena nízkým endsystolickým rozměrem LK, sníženou ESA a tím i zvýšenou ejekční frakcí LK (pokud nedojde k postižení myokardu).

Vyhodnocení segmentálních poruch kinetiky komor (SWMA) umožňuje časnou diagnózu myokardiální ischémie. SWMA se ukazuje do 15 s od redukce průtoku koronární arterií. Senzitivita je 90% a specificita je 97% versus senzitivita 52% a specificita 84% u ST změn na EKG. Jakákoliv redukce koronárního průtoku v rozmezí 20–80 % normálu vede k SWMA do 15 s. Stejně závažné změny koronárního průtoku mohou vést k ST změnám na EKG během 10 minut nebo nemusejí navodit vůbec žádné změny. Těžší redukce koronárního průtoku (pod 20 %) vedou k výraznější SWMA a zvyšují senzitivitu ECG. Vyšetření všech 17 segmentů levé komory alespoň ze 6 projekcí v kombinaci s EKG umožňuje stanovit i časnou indikaci ke koronarografii. Koronarografie by měla být zvažována u SWMA a klinických příznaků do 6 hodin i u pacientů bez specifických změn na EKG. Myokardiální enzymy pouze potvrzují nebo vylučují diagnózu a jejich důležitost spočívá ve vyloučení či potvrzení subakutní ischémie myokardu.

Vyšetření pravého srdce a plicnice sestává z parametrů získaných v 2D zobrazení a dopplerem. K základním parametrům patří velikost PK měřená v apikální čtyřdutinové projekci, která by neměla přesáhnout 2/3 velikosti LK. Kontraktilitu PK zjednodušeně charakterizují systolický posun trikuspidálního prstence (TAPSE) a frakční zmenšení plochy PK (FAC). Obě se nejlépe zachytí v apikální čtyřdutinové projekci. Pokles TAPSE souvisí s poklesem ejekční frakce PK, poruchu kontraktility volné stěny PK charakterizuje lépe snížená FAC (pod 35 %).

Při vyšetření perikardu sledujeme separaci perikardiálních listů tekutinou a jejich echogenitu. Hypodenzní tekutina se typicky kumuluje v dolních partiích a je sledovatelná v rámci FATE v krátké ose a za zadní a spodní stěnou LK. Významný výpotek již nacházíme před PK, přední stěnou a cirkulární výpotky i podél boční stěny LK. Pro vyloučení tamponády je důležitá absence kolapsu jakéhokoliv srdečního oddílu. Pro její potvrzení je specifický diastolický kolaps volné stěny PK, významná separace perikardiálních listů a dilatace IVC bez interakce s ventilací.

Využití ultrazvukového přístroje na JIP by nemělo být na základní úrovni limitováno pouze na echokardiografii. Vyšetření pleurální dutiny, kvantifikace/vyloučení pleurální tekutiny a případné vyloučení ventrálního pneumotoraxu pomocí TTE by mělo být integrální součástí transtorakálního echokardiografického vyšetření.

ROZŠÍŘENÉ APLIKACE

Echokardiografické vyšetření je v základní úrovni nedílnou součástí příjmu těžkých traumat a všech nejasných šokových stavů. I když je koncept „zlaté hodiny“ již 20 let starý, k většině úmrtí na rozsáhlá traumata dochází během prvních desítek minut až hodin po příjmu do nemocnice(až 48 %). Prioritou je při příjmu vyloučení traumatu srdce a velkých cév. Rychlé cílené vyšetření perikardu k vyloučení tamponády, obou pleurálních dutin pro hemotorax a pneumotorax a diagnostika hemoperitonea nezabere více jak několik desítek sekund při současném zajišťování pacienta. Transport i na blízké CT a postupná diagnostika hrudníku, břicha a hlavy může v závislosti na kvalitě spirální mechaniky a rentgenek vést ke ztrátě času a zhoršení šance na přežití. Toto CT vyšetření je lépe provést až po iniciálním ultrazvukovém vyšetření, které souhrnně tvoří Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST).

V případě komplexnějšího TTE vyšetření rutinně vyšetřujeme minimálně 11–12 zobrazení trans-torakálně (viz tab. 2). Toto základní vyšetření opět můžete rozšířit o další projekce a eventuálně i o transezofageální vyšetření. Důležitá je protokolizace, konzistentní přístup k metodice a záznam na digitální medium. Následnou interpretaci echokardiografie a její zápis se závěrem do pacientovy dokumentace je možné v případě nejasností odložit do konzultace se zkušenějším kolegou.

Multimodální ultrazvukový přístroj s možností záznamu by měl být podle současných trendů integrální součástí vybavení pracovišť poskytujících všeobecnou intenzivní péči.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Všeobecná fakultní nemocnice

U Nemocnice 2

120 00 Praha 2

email: martin.balik@vfn.cz