Pacientka s těžkou protrahovanou hypoglykémií

Souhrn

Těžká hypoglykémie je život ohrožující stav vyžadující rychlou diagnostiku a adekvátní léčbu. V této kazuistice popisujeme případ nemocné s úmyslnou intoxikací retardovanou formou inzulinu v sebevražedném úmyslu a uvádíme přehled vhodných diagnostických postupů.

Klíčová slova:
hypoglykémie – inzulin – deriváty sulfonylurey – úmyslná intoxikace – sebevražda

Úvod

Těžká hypoglykémie je život ohrožující stav vyžadující rychlou diagnostiku, urgentní léčbu a opatření vedoucí k prevenci její recidivy. Příčin je celá řada – tabulka 1 [1–4], nicméně hypoglykémie navozené úmyslnou intoxikací inzulinovými preparáty jsou málo časté, literárně je dokumentováno pouze několik desítek případů úmyslného či neúmyslného předávkování [5–16]. Jeden takový případ popisuje i toto sdělení.

Kazuistika

Pacientka byla 56letá, dosud závažně nestonající, bez trvalé medikace, pouze s anamnestickým údajem o chronickém mírném nechutenství, pobolívání v epigastriu a hmotnostním úbytku (přibližně 8 kg za posledních 6 měsíců). Žena byla přijata na interní oddělení okresní nemocnice pro kóma při těžké hypoglykémii (1,9 mmol/l). I přes adekvátní úvodní léčbu, kdy zpočátku došlo k rychlé úpravě vědomí, a pokračující substituci glukózovými roztoky, však byla hladina její krevní glukózy nadále značně labilní (od neměřitelně nízkých hodnot až po 19mmol/l). Při hypoglykémiích se opět zhoršovala úroveň vědomí. Akutně provedené CT mozku bez kontrastní látky neprokázalo intrakraniální patologii. Kromě patologických hodnot glykémie byla laboratorně prokazována leukocytóza a mírná hypokalémie, bez známek jakékoliv orgánové dysfunkce. K další diagnostice a s myšlenkou na možnost inzulinomu byla nemocná po 24 hodinách přeložena na JIP I. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni. Zde byly při hypoglykémii 1,5 mmol/l odebrány vzorky krve ke stanovení hladiny inzulinu a C-peptidu, následně pokračovalo intravenózní podávání glukózy; bylo též objednáno PET/CT vyšetření (k lokalizaci eventuálně inzulin secernujícího tumoru). Postupně došlo ke stabilizaci glykémie nemocné, úroveň vědomí se zcela upravila a po 36 hodinách od začátků příznaků bylo možné ukončit nitrožilní podávání glukózy. Pacientka ve shodě se svým manželem (diabetik léčený inzulinem!) striktně odmítala náhodnou či úmyslnou aplikaci inzulinu. Nicméně podle vysoké hladiny inzulinu (35,4 mIU/l), norma: 1,9–23,0 mIU/l) při současně nízké hladině C-peptidu (0,04 nmol/l), norma: 0,28–1,32 nmol/l) bylo zjevné, že muselo dojít k exogenní aplikaci inzulinu. Po dalším rozhovoru s nemocnou s poukázáním na uvedené výsledky vyšetření, tato nakonec přiznala úmyslnou aplikaci velké dávky retardované formy inzulinu v sebevražedném úmyslu jako reakci na složitou životní situaci (dávku pacientka odhadovala na několik ml z ampulky – tedy řádově se zřejmě jednalo o stovky jednotek). V dalším průběhu hospitalizace byla již nemocná bez obtíží či komplikací a následně byla k další péči přeložena na Psychiatrickou kliniku FN Plzeň.

Diskuse

Naše kazuistika si neklade za cíl podrobně rozebrat kompletní diferenciální diagnostiku stavů spojených s hypoglykémií. Měla by spíše upozornit na skutečnost, že hypoglykémie nemusí být vždy způsobena vnitřním onemocněním nebo špatně nastavenou či užívanou léčbu diabetu, ale také zneužitím léků snižujících glykémii, které je motivováno pokusem o sebepoškození, sebevraždu či dokonce pokusem o vraždu. Neodhalení této skutečnosti pak může mít závažné klinické i forenzní důsledky. Zvláště je vhodné v tomto směru zvýšit pozornost tehdy, pokud pacient vykazuje nějaké známky psychické poruchy a/nebo hypoglykémie je v kontextu jeho dlouhodobého zdravotního stavu obtížně vysvětlitelná.

Z léků, které mohou způsobit hypoglykémii, jsou nejdůležitější především inzulin a látky zvyšující jeho sekreci (deriváty sulfonylurey a meglitinidy). Jimi navozená hypoglykémie sdílí řadu klinických i laboratorních charakteristik s inzulinomem – hyperinzulinemická hypoglykémie – tabulka 2 [17–19]. Při podezření na intoxikaci těmito preparáty je cenným diagnostickým nástrojem současné stanovení glykémie, inzulinémie a hladiny C-peptidu (fragment uvolňovaný v ekvimolárním množství z proinzulinu při jeho štěpení na inzulin) [20]. Preparáty inzulinu tento fragment neobsahují, což znamená, že neúměrně nízká hladina C-peptidu (často na spodní hladině jeho detekovatelnosti) vůči vysoké hladině inzulinu v době hypoglykémie jasně signalizuje exogenní podání preparátu inzulinu. Nicméně může nastat situace, kdy se nepodaří v době hypoglykémie hladiny inzulinu a C-peptidu včas vyšetřit, hypoglykémie odezní, ale diagnostické pochyby trvají. Bývají charakteru: došlo k aplikaci inzulinu, inzulinového sekretagoga nebo má pacient inzulin secernující tumor. V těchto případech je po úplné stabilizaci nemocného (včetně glykémie) na místě provedení 72hodinového testu hladověním [21]. Test je ukončen při poklesu glykémie pod 2,5 mmol/l a/nebo přítomnosti symptomů hypoglykémie a/nebo po uplynutí 72 hodin. Jeho vyhodnocení je uvedeno v tabulce 2. Pomýšlíme-li na možnost intoxikace léky zvyšujícími sekreci inzulinu v β-buňkách pankreatu (deriváty sulfonylurey a meglitinidy), pak je průkaz této intoxikace založen především na jejich chemickém průkazu v séru. Bohužel, stanovení derivátů sulfonylurey naráží na množství obtíží. Řada pracovišť toto stanovení vůbec neprovádí a pokud ano, tak je třeba zjistit, zda pracoviště používá metodu, která je schopna stanovit nejen deriváty sulfonylurey první generace ale i generace druhé. Stejně tak většina běžných biochemických laboratoří nestanovuje hladinu meglitinidů.

Pokud se za této situace rozhodneme provést test hladověním, pak je nutné jej provést až po odeznění intoxikace. Tehdy by měl vyjít s normálním výsledkem (viz tab. 2). Pokud by byl proveden v době intoxikace, byly by získané hodnoty neodlišitelné od výsledků při inzulinomu.

Práce byla podpořena VZ MSM 0021620819: Náhrada a podpora některých životně důležitých orgánů.

Došlo 23. 2. 2009.

Přijato 12. 5. 2009.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D.

JIP, I. interní klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

email: matejovic@fnplzen.cz