Doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče (tzv. předanestetické vyšetření)

1 Základní východiska

• Posouzení zdravotního stavu v rámci předanestetického vyšetření je konziliárním vyšetřením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru Anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) anebo pod jeho odborným dohledem.
• Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru AIM je oprávněn k předanestetickému vyšetření pacientů všech věkových skupin a za předanestetické vyšetření odpovídá.
• Rozsah doplňujících a konziliárních vyšetření v rámci předanestetického vyšetření určuje lékař se specializovanou způsobilostí v oboru AIM.
• Předanestetické vyšetření musí být písemně dokumentováno ve zdravotnické dokumentaci.
• Rutinní provádění biochemických vyšetření u asymptomatických pacientů není doporučeno.

2 Definice a cíle předanestetického vyšetření

Vyšetření pacienta před poskytnutím anestezie pro diagnostické nebo léčebné výkony operační a neoperační povahy (dále jen předanestetické vyšetření) je součástí komplexní anesteziologické péče před jakoukoliv vyžádanou anestezií nebo monitorovanou anesteziologickou péčí (tzv. anesteziologický dohled).

Rozsah vyšetření je určen:

• zdravotním stavem pacienta,
• volbou anesteziologické techniky,
• povahou a naléhavostí plánovaného výkonu.

Cílem předanestetického vyšetření je:

• zhodnocení dostupných výsledků předoperačního vyšetření;
• posouzení zdravotního stavu a funkční rezervy orgánových systémů pacienta;
• detekce případných abnormalit při fyzikálním nálezu nebo na základě biochemických či pomocných vyšetření;
• v případě potřeby návrh případných dalších pomocných a konziliárních vyšetření;
• v případě potřeby návrh optimalizace orgánových funkcí;
• stanovení plánu anesteziologické péče (včetně způsobu pooperační analgezie) s ohledem na stav nemocného, typ výkonu a možnosti zdravotnického pracoviště;
• informace pacienta o plánovaném výkonu, způsobu anestezie a pooperační péči a získání jeho informovaného souhlasu.

3 Součásti předanestetického vyšetření

3. 1 Anamnéza (zdravotnická dokumentace a pohovor s pacientem)

• Celkový stav, tolerance zátěže, psychické ladění
• Předchozí a současné choroby
• Současná farmakoterapie
• Alergie
• Abúzus (alkohol, léky, analgetika, návykové látky apod.)
• Předchozí anestezie (komplikace, obtížná intubace apod.)
• Podání krevních derivátů a případné komplikace

3. 2 Klinické vyšetření

Základní klinické vyšetření v nezbytném rozsahu je doporučeno. I u tzv. asymptomatických pacientů by minimálně mělo zahrnovat:

• Vyšetření pohledem.
• Vyšetření dýchacích cest (detekce případných známek obtížné intubace).
• Vyšetření dýchacího systému (dechová frekvence, známky dechové tísně/dušnosti).
• Vyšetření kardiovaskulárního systému (krevní tlak, puls, stav žilního systému v místě předpokládaných cévních vstupů),
• V případě plánované regionální techniky je vyšetření jednotlivé části těla se vztahem ke zvažované technice.

3. 3 Laboratorní, pomocná a konziliární vyšetření

• Rozsah laboratorních a konziliárních vyšetření by měl být vždy určován přínosem získaného výsledku z pohledu ovlivnění plánu anesteziologické péče.
• EKG je doporučeno provádět i u pacientů bez anamnézy srdečního onemocnění při věku nad 40 let.
• Vyšetření moče chemicky je doporučeno u všech pacientů.

Záznam o předanestetickém vyšetření ve zdravotnické dokumentaci by měl obsahovat:

• údaj o vyšetření pacienta včetně vitálních funkcí (TK, tepová frekvence);
• klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA;
• návrh případných dalších laboratorních a/nebo konziliárních vyšetření;
• návrh případné optimalizace orgánových funkcí;
• údaj o získání informovaném souhlasu (IS), případně důvod proč IS není vyžadován;
• plán anesteziologické péče;
• datum, čas a identifikaci lékaře.

4 Informovaný souhlas pacienta

Získání pacientova souhlasu s anestezií je nedílnou součástí anesteziologické péče u plánovaných diagnostických a terapeutických výkonů operační a neoperační povahy. Informovaný souhlas je dokladem o poskytnutí informace pacientovi (nebo zákonnému zástupci) o povaze, rizicích a možných komplikací souvisejících s plánovanou zdravotní péčí nebo výkonem. Získání IS je nezbytným předpokladem poskytnutí anesteziologické péče u všech odkladných výkonů (výkon, který je plánován a jehož provedení lze odložit do doby získání IS pacienta nebo jeho zákonného zástupce bez zvýšení rizika zhoršení zdravotního stavu nebo ohrožení života). Neodkladnost výkonu znemožňující získání IS by měla být uvedena a zdůvodněna ve zdravotní dokumentaci lékařem vyžadujícím poskytnutí anesteziologické péče.

5 Doba platnosti předanestetického vyšetření

Obvykle 1 měsíc, není-li důvod vyžadovat nové vyšetření (např. při změně zdravotního stavu od posledního vyšetření), u dětí 2 týdny.

Připravila pracovní skupina: Černý Vladimír, Cvachovec Karel, Ševčík Pavel, Šturma Jan

Schváleno výborrem ČSARIM ke dni 18. 5. 2009. Verze 2/2009.