Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučení odborných společností

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, Česká hematologická společnost, Česká společnost pro trombózu a hemostázu, Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká společnost intenzivní medicíny

Pracovní skupina v abecedním pořadí bez titulů:

Binder, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl, Kvasnička, Měchurová, Penka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta

I.Definice

Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat kromě uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech,
• palpačním bimanuálním vyšetřením,
• UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2. 1. Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• Zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
• Inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
• Odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [urea, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
• Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2. 2. Odstranění příčiny krvácení

2. 2. 1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

1. krok

• digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
• uterotonika

Při neúspěchu

2. krok

• digitální odstranění koagul

Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test)

• uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned!

3. krok

• chirurgická intervence

alternativně:

• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
• B – Lynchova sutura dělohy
• podvaz arterii iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2. 2. 2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arteriae ilicae internae.

V.Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení;
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu;
• při devastujícím poranění dělohy;
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i. v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

• Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu, případně i užitím vazopresorů.
• Opakovaná laboratorní vyšetření po 2–4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
• Podle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
• Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

– heparinu (UFH) bolus 2 500–5 000 j i. v. a dále pokračovat 5 000–10 000 j/24 hod (podle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi,

– AT III 1 000 j i. v.

– FBG 2 g i. v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží),

– ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře.

• Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

– při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i. v. (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),

– při poklesu trombocytů pod 50 x 10⁹ podat destičkový koncentrát,

– AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity,

– erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,

– při prodloužení aPTT a PT na 1,5 násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plasmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,

– korekce acidózy – udržet pH nad 7,2,

– úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,

– úprava hypotermie,

– při pokračujícím ŽOK (podle definice) podat rFVIIa (NovoSeven^®) v dávce 100–140 μg/kg i. v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 hodiny opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven^®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

• krátký poločas 30 min;
• 5 IU i. v. jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat);
• nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu.

Ergotaminové alkaloidy

• 0,2 mg i. v. možno opakovat v 30minutových intervalech celkem 3krát;
• účinná je i hluboká i. m. aplikace (prodloužený účinek).

15-metyl prostaglandin F2α

• i. m., přímo do děložního svalu;
• dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 minutách, lze až 8krát.

Dinoproston (Enzaprost F)

• aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně;
• lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku;
• maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

• Předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 10⁹.
• Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po 1 hodině po jejich podání.

3. Heparin

• Aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout 1,5 násobek normy.
• Dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den.
• Heparin lze nahradit LMWH i. v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa – předpoklady maximálního účinku

• Hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
• Hb nad 60 g/l
• Trombocyty nad 50 . 10⁹/l

pH nad 7,2

• Absence hypotermie

5. Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha; ACT – activated clotting time; TT PK – trombinový čas plné krve; TEG – trombelastogram; FBG – fibrinogen; ČZP – čerstvá zmrazená plasma; AT III – antitrombin; TU – transfuzní jednotka; LMWH – nízkomolekulární heparin; UFH – nefrakcionovaný heparin.