Může být léčba cinakalcetem rovnocennou alternativou paratyreoidektomie po transplantaci ledvin?

Úvod

Transplantace ledvin u konečného stadia chronického onemocnění ledvin může zvrátit metabolické komplikace, zlepšit kvalitu života a prodloužit dobu dožití. Pro klinickou praxi z toho ovšem vyplývají i některé nové výzvy.

Úspěšná transplantace ledvin vede k obnově renálních funkcí, nicméně u 20−50 % pacientů se na konci prvního roku sledování vyskytne perzistující hyperparatyreóza. Zvýšená produkce parathormonu (PTH) způsobí hyperkalcémii, hypofosfatémii a redukci kostní hmoty s rizikem zlomenin. Vaskulární kalcifikace zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod a dysfunkce štěpu.

Řešením je chirurgický zákrok – paratyreoidektomie (PTX), může však opět způsobit zhoršení renálních funkcí. Z tohoto pohledu se jeví jako zajímavá léčebná možnost podávání kalcimimetik.

Metodika a průběh studie

Do retrospektivní studie byli zařazeni dospělí příjemci transplantované ledviny, u nichž se v důsledku perzistující hyperparatyreózy vyvinula hyperkalcémie, která byla léčena cinakalcetem (CNK) v období let 2012−2017. Data byla porovnána s historickou kontrolní skupinou pacientů s přetrvávající hyperparatyreózou a hyperkalcémií, kteří byli léčeni pomocí PTX v letech 1999–2011.

Kritériem pro zařazení do studie byla hladina PTH > 6,89 pmol/l a kalcémie > 2,87 mmol/l ve kterémkoliv období po transplantaci nebo sérový vápník > 2,55 mmol/l 1 rok po transplantaci. Skupina CNK zahrnovala 46 pacientů, skupina PTX 30 pacientů. Doba sledování činila 1 rok.

Výsledky

Kalcémie se vrátila do normálního rozmezí rychleji ve skupině PTX oproti CNK (1 vs. 6 měsíců). Ve skupině CNK bylo dosaženo normální hladiny vápníku po 1 roce u 74 % pacientů, zatímco ve skupině PTX u 92 % (p = 0,0011), čemuž odpovídají také rozdílné průměrné hodnoty kalcémie po 1 roce (2,42 vs. 2,27 mmol/l; p < 0,05). Normální hladinu fosfátů mělo rok po transplantaci 74 % pacientů ve skupině CNK a 96 % ve skupině PTX (p < 0,001). Pacienti s PTX také po 1 roce vykazovali významně vyšší fosfatémii než skupina CNK (1,23 vs. 0,94 mmol/l; p < 0,05).

CNK snížil PTH z průměrných 30,44 pmol/l na počátku studie na 20,89 pmol/l po 12 měsících léčby, avšak normalizace hodnot v této skupině dosaženo nebylo. U většiny pacientů ze skupiny CNK (95,6 %) zůstala hladina PTH > 6,89 pmol/l ve srovnání s 22,3 % ve skupině s PTX. Sérový kreatinin zůstal ve skupině s CNK po celý rok stabilní, zatímco ve skupině s PTX došlo k postupnému zvyšování sérové koncentrace a po 12 měsících měli pacienti léčení PTX významně vyšší hodnoty oproti CNK (150,3 vs. 106,1 μmol/l; p < 0,05), a tedy i horší renální funkce.

Léčba CNK byla dobře tolerována, s nízkým výskytem mírných nežádoucích příhod, které se objevily u 14 pacientů (30 %). Šlo převážně o GIT obtíže. Míra vysazení z důvodu nežádoucích příhod byla rovněž nízká (6 %) a nevyskytly se epizody akutní rejekce ani interakce s imunosupresivní terapií. Komplikace spojené s operací ve skupině PTX zahrnovaly těžkou hypokalcémii s potřebou korekce vápníku i.v. (33 %) a zvýšení hladiny kreatininu (50 %), což by mohlo mít negativní dopad na dlouhodobé přežití štěpu se zvýšeným rizikem chronické dysfunkce aloštěpu.

Závěr

Chirurgická léčba byla sice účinnější než léčba CNK při úpravě metabolických poruch spojených s hyperparatyreózou, avšak byla spojena s významným zhoršením renálních funkcí. CNK se ukázal jako dobře tolerovaný lék se schopností udržet stabilní renální funkce a jako bezpečná terapeutická alternativa pro některé pacienty po transplantaci ledviny s hyperkalcemickou hyperparatyreózou.

(lkt)

Zdroj: Rivelli G. G., de Lima M. L., Mazzali M. Therapy for persistent hypercalcemic hyperparathyroidism post-renal transplant: cinacalcet versus parathyroidectomy.
J Bras Nefrol 2020; 42 (3): 315−322, doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2019-0207.