Incidence ischemické choroby srdeční a mortalita u osob se subklinickou hypotyreózou: reanalýza Whickhamské studie

Vztah subklinické hypotyreózy k ischemické chorobě srdeční (ICHS) a kardiovaskulární (KV) a celkové mortalitě je už desítky let předmětem diskusí. Whickhamská studie, která byla pilotní v této problematice, ale neprokázala asociaci ICHS a autoimunitních tyreopatií (Vanderpump et al. 1995, Vanderpump et al. 1996). Avšak do skupiny autoimunitních tyreopatií byly v původní analýze zařazeni jak pacienti s elevací TSH, tak pacienti s normálními hodnotami TSH a pozitivními tyreoidálními protilátkami (proti mikrozomálnímu antigenu) a pacienti, u kterých byla zahájena léčba tyroxinem, včetně těch s rozvinutou hypotyreózou. To mohlo ovlivnit výsledky a vést k falešně negativnímu závěru. Tato původní analýza navíc nesledovala mortalitu. Proto byla recentně provedena reanalýza, jejímž cílem bylo otestovat asociaci subklinické hypotyreózy jako takové s ICHS morbiditou a mortalitou a celkovou mortalitou.

Ze skupiny byli vyřazeni pacienti s rozvinutou hypotyreózou (podle autorů osoby s TSH nad 15 mIU/l), kteří byli léčeni tyroxinem, osoby s již známými tyreopatiemi, eutyreózní osoby s pozitivními protilátkami, osoby léčené léky či trpící chorobami, které mohou ovlivnit tyreoidální laboratorní parametry a osoby, u kterých nebylo možné dohledat data. Zbylo tak 2376 pacientů, kteří byli sledováni v průběhu 20 let. Tato skupina byla analyzována jako celek (A-model) po zohlednění věku, pohlaví, sociálního zařazení, hmotnosti, anamnézy cerebrovaskulárních chorob, cukrovky, kouření, krevního tlaku, cholesterolu a léčby tyroxinem. Model B byl analyzován jako model A bez zohlednění léčby tyroxinem a model C byl pak analyzován jako model A, navíc se zohledněním pozitivity tyreoidálních protilátek.

Z důvodu odlišné metodiky v 70. letech minulého století, kdy byla studie zahájena (roku 1972), byly za subklinickou hypotyreózu považovány hodnoty TSH 6-15 mIU/l. Prevalence subklinické hypotyreózy byla 4,1 %, byla vyšší u žen, starších osob, nekuřáků a osob s pozitivními tyreoidálními protilátkami. Pětačtyřicet osob (3 muži a 42 žen, 25 eutyreózních a 20 se subklinickou hypotyreózou v době vstupu do studie) bylo léčeno tyroxinem během 20 let. Na začátku sledování měly osoby se subklinickou hypotyreózou vyšší systolický i diastolický krevní tlak a hodnoty celkového cholesterolu. Po zohlednění ostatních KV rizikových faktorů zůstala podle mnohočetné lineárně regresní analýzy významná pouze asociace subklinické hypotyreózy s vyšším systolickým krevním tlakem (beta koeficient = 0,03, p = 0,03).

V A-modelu byla zjištěna pozitivní asociace subklinické hypotyreózy a manifestace ICHS (HR 1,76, p = 0,01), v B-modelu (bez zohlednění léčby tyroxinem) byla tato asociace slabší (HR 1,53, p = 0,07). Podobně byla v A-modelu zjištěna pozitivní asociace subklinické hypotyreózy a ICHS mortality (HR 1,79, p = 0,05), v B-modelu se tato asociace vytratila. Ani v jednom ze statistických modelů nebyla zjištěna asociace subklinické hypotyreózy a celkové mortality. Během 20 let byla léčba T4 zahájena (jen) u 20 sledovaných osob se subklinickou hypotyreózou. Častěji byly léčeny ženy a osoby s vyššími hodnotami cholesterolu. Ve skupině léčených tyroxinem byla nižší celková mortalita (HR 0,2, p = 0,03) po zohlednění věku, pohlaví a cholesterolu a dalších rizikových faktorů. Mortalita z důvodu ICHS a ICHS morbidita se nelišily mezi léčenými a neléčenými pacienty. Lze shrnout, že studie ukázala významnou asociaci subklinické hypotyreózy s ICHS, nikoliv však asociaci pozitivity tyreoidálních protilátek u eutyreózních osob s ICHS.

Limitací studie je, že diagnóza subklinické hypotyreózy byla stanovena na základě jediného vyšetření TSH a do analýzy mohli být tak zahrnuti i pacienti s pouze přechodnou elevací TSH. Poněkud diskutabilní je také definice subklinické hypotyreózy pouze na základě zvýšených hodnot TSH (6-15 mIU/l), protože většinou je definována jako zvýšené hodnoty TSH a normální periferní hormony. Podobně osoby s TSH nad 15 mIU/l byly ze studie vyřazeny jako pacienti s rozvinutou hypotyreózou, bez ohledu na to, jaké měly periferní hormony. Překvapivě diskrepantní výsledek původní a nové sebeanalýzy autoři vysvětlují zahrnutím léčených pacientů s rozvinutou hypotyreózou do původní analýzy, což mohlo vést k falešně negativním závěrům. Tato reanalýza je velmi poučná i z obecného pohledu, protože ukazuje, že různé statistické zpracování stejných dat může vést k diametrálně odlišným závěrům.

Autor: MUDr. Jan Jiskra, Ph.D., 3. interní klinika VFN a 1. LF UK

Zdroj: Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The Incidence of Ischemic Heart Disease and Mortality in People with Subclinical Hypothyroidism: Reanalysis of the Whickham Survey Cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1734-1740.