Koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku – důležitý, ale opomíjený parametr hemodialýzy u nemocných s chronickým selháním ledvin

Overview

Sodíkový iont je spolu se svými doprovodnými anionty určujícím faktorem osmolality tělesných tekutin, jejíž změny řídí ve zdraví celkovou tekutinovou bilanci, danou na jedné straně příjmem vody v dietě a na straně druhé jejím vylučováním ledvinami. Při selhání ledvin je odstraňování vody převzato dialýzou, ale mechanizmus řízení příjmu tekutin změnami osmolarity je i v této situaci zachován a sodíková bilance má proto zásadní význam. Ona sama je přitom určována jak příjmem soli v dietě, tak sodíkovou bilancí při hemodialýze (HD). Volba koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku (CD_Na), resp. její rozdíl proti koncentraci plazmatické (CP_Na) proto může výrazně ovlivnit příjem tekutin v mezidialyzační době. A přesto, že je znám značný interindividuální rozptyl hodnot CP_Na, používá většina dialyzačních pracovišť pro všechny pacienty stejnou hodnotu CD_Na a v rámci dietního poradenství pacientům doporučuje pouze omezení příjmu tekutin. Článek analyzuje možné přínosy dvou základních způsobů manipulace s CD_Na – její individualizace při konstantní hodnotě během celé HD a použití sodíkového profilu (proměnné CD_Na během jedné HD). Na základě literárních údajů i vlastních měření dochází k závěru, že individualizace konstantní CD_Na je z dlouhodobého hlediska výrazně výhodnější. Současné „off-line“ profilování CD_Na bez ohledu na sofistikovanost řídícího algoritmu s sebou přináší riziko pozitivní bilance sodíku a s ním spojené negativní dopady. V dietních doporučeních by měl být dáván důraz na omezení příjmu soli místo pouhého doporučování omezit příjem tekutin.

Klíčová slova:
hemodialýza – koncentrace sodíku – sodíková bilance – váhové přírůstky – individualizace – profilování

Úvod

Volba, resp. řízení koncentrace sodíku při hemodialýze (HD), má 2 aspekty: tím základnějším, ale dosud značně opomíjeným, je, nebo by měl být, jejich příspěvek k zajištění sodíkové homeostázy, která je ve zdraví zajišťována převážně ledvinami. Neadekvátní přístup se většinou projeví až v době mezi dialýzami jako žízeň a s ní spojené velké mezidialyzační váhové přírůstky (MVP), jež z dlouhodobého hlediska negativně ovlivňují stav a funkci kardiovaskulárního aparátu a patrně se přímo podílejí i na zvýšené mortalitě z kardiovaskulárních příčin. Analýza mortality v jednotlivých dnech týdne [1] ukázala, že v den po nejdelší, zpravidla 3denní mezidialyzační pauze (např. v pondělí při dialýzách v pondělí, ve středu a v pátek), kdy jsou pacienti nejvíce převodněni a změny koncentrace elektrolytů dosahují svého maxima, je počet úmrtí z kardiovaskulárních příčin výrazně vyšší než v ostatních dnech v týdnu. Druhý aspekt je dán možností využít manipulace s koncentrací sodíku v tělesných tekutinách k potlačení nebo zmírnění některých symptomů, často se projevujících při dialýze (křeče, bolesti hlavy, hypotenze). Ty souvisejí zejména se zvyšující se účinností HD, svádějící ke zkracování doby dialýzy, která ale má za následek zvyšující se potřebnou rychlost ultrafiltrace. V tomto smyslu vlastně představuje manipulace s koncentrací sodíku pouze berličku ke snazšímu zvládání problémů, které se u méně účinné nebo delší HD prakticky nevyskytují. A přestože oba zmíněné aspekty byly řadou autorů podrobně zpracovány [2–6], výstupy těchto prací jsou v dialyzační praxi prakticky ignorovány – koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku je stejná pro všechny pacienty a jako základní dietní opatření je doporučována restrikce příjmu tekutin. Tento článek má poskytnout přehled o stávajícím stavu problematiky sodíkové bilance při hemodialýze a tam, kde je to možné, být i návodem k praktické aplikaci.

Sodíková hemeostáza a řízení tekutinové bilance ve zdraví a při selhání ledvin

Ve zdraví je konstantní osmolalita tělesných tekutin výsledkem regulace příjmu vody prostřednictvím pocitů žízně a jejím vylučováním ledvinami. Osmolalita sama je dána především koncentrací sodíku a jeho doprovodných aniontů [7]. Relativně velký rozptyl normálních hodnot plazmatické koncentrace sodíku (CP_Na) u zdravých jedinců (135–145 mmol/l) napovídá, že tento parametr může být individuálně odlišný. Pocity žízně vyvolá už změna osmolarity o pouhé 2 mosm/l [8]. Při renální insuficienci se uvádí, že retence sodíku i vody je většinou proporcionální, a CP_Na tak zůstává v mezích normy [9]. Při renálním selhání vypadne z větší části nebo úplně možnost regulace osmolarity tělesných tekutin vylučováním osmoticky aktivních katabolitů (urea) a elektrolytů ledvinami a musí být nahrazena dialýzou. Regulace příjmu tekutin (bezsolutové vody) prostřednictvím pocitů žízně v závislosti na nárůstu osmolarity, ale zůstává i za těchto podmínek zachována. Někdy se žízeň dialyzovaných pacientů vyvolaná nárůstem osmolarity a následnými signály z osmoreceptorů v hypothalamu označuje jako žízeň „osmometrická“, na rozdíl od méně časté žízně „volumetrické“, vyvolávané vysokou izoosmotickou ultrafiltrací, kdy baroreceptory v srdečních síních signalizují snížený srdeční návrat [10]. „Osmometrická“ žízeň je úměrná především příjmu soli v mezidialyzační době, ale také sodíkové bilanci při vlastní HD. Dialyzovaným pacientům je pak zpravidla důrazně doporučováno zdržet se nadměrného příjmu tekutin, resp. navrhována různá opatření, jak alespoň částečně obejít případné pocity žízně (zvlhčování dutiny ústní kousky ledu, používání menších nápojových skleniček apod.). Otázka možnosti neadekvátní sodíkové bilance a v důsledku ní navozovaných intenzivních pocitů žízně, jakkoli důležitá pro adekvátní dia­lyzační léčbu, je často ponechávána stranou, patrně kvůli tomu, že sledování příjmu tekutin a tekutinové bilance je výrazně jednodušší, než vyhodnocování bilance sodíku.

Vzhledem k výše popsané úzké souvislosti tekutinové bilance s bilancí sodíkovou představuje volba CD_Na, resp. manipulace s její hodnotou během HD účinnou možnost ovlivňování nežádoucích dopadů neadekvátní nebo neadekvátně řízené tekutinové bilance. V praxi může mít využití CD_Na v zásadě dvě podoby – individualizace CD_Na s její konstantní hodnotou během celé HD a použití tzv. sodíkového profilu, při kterém se hodnota CD_Na během dia­lýzy výrazně mění.

Individualizace koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku, koncept sodíkového „setpointu“

Metoda individualizace CD_Na, jejímž cílem je snížení příjmu vody v mezi­dialyzační době, je založena na předpokladu existence individuální a v čase stálé hodnoty CP_Na, jakéhosi indivi­duálního sodíkového „setpointu“. Existenci individuálního „setpointu“ pro celkové množství sodíku navrhl patrně první Hollenberg [11]. Bonventre et al [12] sice jeho teorii napadli s pou­kazem na to, že nemůžou vysvětlit řadu známých jevů (při zvýšení příjmu sodíku se zvýší tělesná hmotnost a toto zvýšení přetrvává, dokud není příjem sodíku snížen; příjem izotonické tekutiny nevede k okamžitému nástupu diurézy, zatímco příjem hypotonické tekutiny ano), ale zřejmě si neuvědomili, že ve své kritice vlastně snáší důkazy pro existenci „setpointu“ sodíkové koncentrace v plazmě, se kterou pacient přichází na každou HD (CP_Napre). Existenci takového „setpointu“ následně potvrdila řada prací, v nichž byla zjišťována odezva pacienta na různou hodnotu CD_Na za účelem zcela jiným než ověření stálosti CP_Napre [13–15]. Při nich byla shledána žádná nebo jen malá změna CP_Napre, přestože se postdialyzační CP_Na v důsledku rozdílných hodnot CD_Na často výrazně lišila. Rovněž jedna z nedávných prací, při které bylo monitorováno přes 360 pacientů po dobu 6 měsíců [10], ukázala značně široké rozmezí hodnot CP_Napre – od 128 do 144 mmol/l, které ale vykazovaly vysokou stálost u jedince. Celý soubor měl téměř normální rozložení s mediánem kolem 137 mmol/l (obr. 1) s poněkud rychleji klesající pravou části charakteristiky. Stejný tvar rozložení CP_Napre v neselektivní skupině pacientů lze nalézt i v dalších pracích [16,17]. Při obvykle používaných hodnotách CD_Na kolem 140 mmol/l nebo vyšších tak bude sodíková bilance (při odpočtu isonatremické ultrafiltrace) u většiny pacientů pozitivní.

My jsme si existenci individuálního sodíkového „setpointu“ ověřovali vlastním měřením v minulosti jinak – srovnávali jsme variaci CP_Napre u jedince po dobu několika týdnů s rozptylem jednorázového měření ve skupině [18]. Zatímco směrodatná odchylka (SD) průměrné hodnoty CP_Napre u jedince v čase byla pouhých 1,3 mmol/l, SD ve skupině byla více než 2násobná. Většina prací, které pracují s představou „setpointu“, sice uvádí osmotický „setpoint“, ale následně již pracují jenom s koncentrací sodíku. U dialyzovaných pacientů ale přispívají výraznou měrou k plazmatické osmolalitě, resp. jejím změnám v mezidialyzační době, i značné změny koncentrace urey a malou měrou i koncentrace draslíku. Protože nárůst koncentrací obou těchto látek je u pacientů dialyzovaných v obvyklém režimu tří dialýz týdně vždy vyšší po 3denní mezidialyzační pauze než po následujících 2 2denních pauzách, ověřovali jsme si na malé skupině pacientů, zda je úměrně tomu nižší jejich CP_Napre po oné 3denní pauze. Výsledky (dosud nepublikováno) nebyly příliš průkazné, u pondělních CP_Napre byla sice obecná tendence k mírně nižším hodnotám ve srovnání s hodnotami před středeční a páteční dialýzou, ale rozdíl byl u většiny pacientů menší než 1,5 mmol/l a nebyl statisticky významný. Nezdá se proto, že by při volbě CD_Na bylo třeba zohledňovat, o kterou dialýzu v týdnu se jedná.

Má-li být individualizací CD_Na dosaženo snížení MVP, je namístě otázka, jak se vhodné hodnoty individuální hodnoty CD_Na dobrat a jak velké snížení MVP lze očekávat. Teoreticky lze optimální CD_Na stanovit na základě požadavku izonatremického průběhu dialýzy, čímž se rozumí nulový difuzní transport sodíku z dialyzačního roztoku do plazmy. Vzhledem k podmínce Gibbsovy-Donnanovy rovnováhy na membráně dialyzátoru lze přibližně odhadnout, že hodnota izonatremická CD_Na bude o 1–2 mmol/l vyšší než pacientův individuální sodíkový „set-point“, reprezentovaný hodnotou CP_Napre. Některé práce [19] doporučují pro vyšší spolehlivost používat průměrnou hodnotu CP_Napre za určitý časový interval. Protože vzhledem k obvyklému rozsahu hodnot CP_Napre (obr. 1) a obvyklému rozsahu běžně používaných hodnot CD_Na bude při individualizaci CD_Na u většiny pacientů hodnota CD_Na snižována, lze optimální CD_Na hledat i zkusmo postupným snižováním CD_Na po dobu několika týdnů, až do nástupu příznaků již negativní sodíkové bilance (křeče, hypotenze). Naše vlastní zkušenosti i literární údaje ale ukazují, že u většiny pacientů lze CD_Na postupně snížit o 3–5 mmol, aniž k takovým nežádoucím projevům dojde. Určitým vodítkem při manipulaci s CD_Na mohou být intradialyzační změny hodnoty CP_Na, indikované současnými HD přístroji jako vedlejší produkt on-line měření Kt/V na bázi iontové dialyzance (systém OCM v přístrojích Fresenius nebo systém Diascan u přístrojů Gambro) – ta by při HD samozřejmě neměla výrazně růst. Při úpravách CD_Na podle hodnot CP_Na indikovaných dialyzačním přístrojem je ale třeba zohlednit relativně velký rozdíl v hodnotě CP_Na měřené na běžném analyzátoru a indikované dialyzačním přístrojem (obr. 2). Korelace mezi hodnotami CP_Na stanovenými oběma způsoby je sice velmi silná, ale hodnoty indikované dialyzačním přístrojem jsou vždy výrazně vyšší. Snižování CD_Na, ať již zkusmé nebo cílené, na předem teoreticky stanovenou hodnotu, vycházející z delšího sledování hodnot CP_Napre u konkrétního pacienta, musí být v každém případě postupné, o 1–2 mmol/l za týden.

Pokud jde o očekávatelnou velikost poklesu MVP se snižováním CD_Na, lze za předpokladu osmolarity tělesných tekutin kolem 300 mosm/l odhadnout, že snížení CD_Na o 3 mmol/l povede u průměrně velkého pacienta (při nezměněném příjmu soli v mezidialyzační době) ke snížení MVP o 0,3–0,4 kg [10]. Reálnost tohoto odhadu potvrzují i literární údaje z prací, které postupné snižování CD_Na prakticky aplikovaly [14,17,19,20].

Profilování koncentrace sodíku v dialyzátu

Profilování CD_Na se může na první pohled jevit jen jako pokročilejší podoba individualizace CD_Na. Ve skutečnosti se ale jedná o principiálně odlišnou techniku, jejímž cílem je zabránit při dialýze přestupu vody z ECV do ICV v důsledku rychlého oddialyzovávání urey z extracelulární tekutiny během 1. části dialýzy, které vyvolává její hypotonicitu vůči tekutině intracelulární. Na rozdíl od individualizace konstantní CD_Na, která má minimalizovat sodíkovou zátěž a díky takto dosažené minimalizaci MVP co nejvíce redukovat dlouhodobé nepříznivé dopady cyklického kolísání převodnění na kardiovaskulární aparát, je profilování CD_Na zaměřeno na redukci akutních intradialyzačních problémů vyvolávaných nepřiměřeně vysokou rychlostí ultrafiltrace. Sodíková zátěž je při nich naopak alespoň po část dialýzy úmyslně vyvolávána s cílem kompenzovat přísunem vody z intracelulárního prostoru redukci objemu intersticiální tekutiny a z ní rezultující pokles plazmatického refilu při rychlé UF a pokles krevního objemu, a tak zabránit nárůstu rizika hypotenze z hypovolemie. Fyzio­logické rozvahy, na kterých je profilování CD_Na založeno, nejsou nikterak nové. Ogden [21] již koncem 70. let minulého století ukázal, že zvýšením CD_Na lze kompenzovat pokles osmolality plazmy a že toto zvýšení redukuje výskyt komplikací během HD. O dva roky později van Stone et al prokázali možnost cíleného přesunu vody z intracelulárního prostoru do prostoru extracelulárního použitím vyšší CD_Na [22] a ve stejném roce publikovali Gotch et al svůj jednokomorový model kinetiky sodíku [23]. Ten byl v „off-line“ podobě použit v prvním šířeji využívaném modulu pro profilování CD_Na, který začala pod označením CMS08 vyrábět firma Fresenius v polovině 80. let minulého století jako doplněk ke svému dialyzačnímu přístroji 2008. Obdobný model Petitclerka et al z 1. poloviny 80. let minulého století [24] se začal používat v přístrojích firmy Hospal a kombinoval s profilováním CD_Na profilování rychlosti ultrafiltrace (UFR). Když ve 2. polovině 80. let minulého století Heineken et al [25] ukázali, že propustnost buněčné stěny pro přestup vody mezi ICV a ECV, vyvolávaná osmotickým gradientem mezi oběma prostory, je relativně malá (průměrná zjištěná hodnota „celotělového ultrafiltračního koeficientu mezi intra- a extracelulárním prostorem“ byla kolem 0,14 ml/min/mm Hg, tedy zlomek ultrafiltračního koeficientu běžného low-flux dialyzátoru), bylo jasné, že kinetické modely budou muset být složitější, mají-li být dostatečně věrné.

Profilování CD_Na, jak ho dnes umožňují dialyzační přístroje, má v zásadě dvě podoby: v té jednodušší podobě je průběh CD_Na během HD zadáván off-line předem, bez znalosti předdialyzační hodnoty CP_Na dialyzovaného pacienta. Prakticky se to provádí buď zkusmo prostým zadáním hodnot CD_Na v určitých časových intervalech, nebo volbou typového profilu z několika možností, uložených v paměti přístroje. Do této skupiny lze zařadit i sofistikovanější systémy profilování CD_Na pracující s některým z vytvořených modelů, které ale rovněž neberou v úvahu pacientovu CP_Napre. Některé jsou dokonce označovany jako „sodium neutral“, a navozují tak falešnou představu o izonatremičnosti HD s takovým profilem. Ve skutečnosti se ale ona „sodíková neutrálnost“ vztahuje k nějaké rovněž předem a bez ohledu na pacientovu CP_Napre zadávané střední hodnotě CD_Na celého profilu.

Teprve v posledních několika letech se objevily systémy pro „on-line“ profilování CD_Na, které buď zohledňují pacientovu CP_Napre nebo z vodivosti dialyzačního roztoku na vstupu a výstupu dialyzátoru vyhodnocují sodíkovou bilanci dané HD a umožňují dosažení její předem definované hodnoty.

Celkem lze v literatuře nalézt mnoho desítek prací o aplikaci sodíkových profilů, zejména u pacientů se sklonem k hypotenzi. Tvar profilu CD_Na je zpravidla klesající, a to buď lineárně, schodovitě nebo exponenciálně. Výjimkou je oscilující profil, kde se CD_Na mění v krátkých, jen několik málo desítek minut trvajících intervalech mezi extrémně nízkou a extrémně vysokou hodnotou – tzv. „cell cash dialysis“ [26]. Pokud jde o výsledky po­užití těchto profilů, představuje dosud nepřekonanou práci metaanalýza Stillera et al [27], která pokryla kolem 20 do té doby publikovaných článků. Většina z nich sice dokládala zlepšení hemodynamické stability, ale jednalo se jen o krátkodobé studie. Navíc v nadpoloviční většině z nich byla doložena pozitivní sodíková bilance při dialýze a v důsledku toho i mírný nárůst MVP. Naprosto stejná zjištění lze nalézt i v řadě dalších i novějších prací [28–32]. Vyšší hemodynamickou stabilitu při použití profilu CD_Na lze přičíst nižší redukci cirkulujícího krevního objemu (BV), který byl v některých pracích měřen, a nižší redukce oproti HD s konstantní CD_Na byla skutečně zjištěna [28,33]. Nižší redukce BV lze ovšem při dané velikosti ultrafiltrace dosáhnout i jen použitím klesajícího profilu UFR, který žádné riziko zvyšování sodíkové nálože nemá. Odstranění pozitivní sodíkové bilance (difuzní přestup sodíku z dialyzačního roztoku do plazmy) jako základního problému profilování sodíku lze očekávat až od profilovacích systémů s „on-line“ měřením CP_Na a/nebo on-line řízením sodíkové bilance. Není bez zajímavosti, že první systém pro on-line vyhodnocování sodíkové bilance byl navržen a zkonstruován již před více než 20 lety (systém Ionoflow, Fresenius AG), prošel i klinickými zkouškami, ale nikdy se nedostal do výroby [34]. První nové práce s obdobnými systémy jsou ale konečně na světě a některé dokonce dokládají možnost vhodným řízením sodíkové bilance dosáhnout snížení MVP [35].

Při posuzování rizika pozitivní sodíkové bilance při HD s profilováním CD_Na na základě měření postdialyzační CP_Na je třeba upozornit na nedávnou práci Titzeho [36]. Podle ní může při rychlé difuzi sodíku z dialyzačního roztoku do plazmy, typické pro první část dialýzy s profilováním CD_Na, docházet k ukládání sodíku v osmoticky neaktivní podobě v kožní tkáni, které výrazně sníží dynamiku nárůstu CP_Na. Následně se ale tento sodík bude v mezidialyzační době opět uvolňovat a přispívat k pocitům žízně. Jakkoli se jedná o teorii novou, dosud řádně neprokázanou, stojí za zmínku, že o osmoticky neaktivním ukládání sodíku se zmiňuje už uváděná práce Edelmana et al z roku 1958 [7], byť v jiných tkáních, než uvádí Titze.

Srovnání možného přínosu individualizace CD_Na a profilování CD_Na pro zlepšení tekutinové bilance, resp. potlačení negativních dopadů příliš vysokých MVP vyznívá zatím jednoznačně ve prospěch jednodušší individualizace. Obě metody mají stejný základní cíl – potlačit na minimum výskyt nežádoucích symptomů spojených s neadekvátní tekutinovou bilancí nebo jejím nevhodným řízením. Ale profilování CD_Na tak činí v krátkodobém horizontu jedné HD za cenu rizika zhoršení těchto problémů v horizontu dlouhodobém. Není proto nijak překvapivé, že v dokumentu EBPG o hemodynamické nestabilitě [37] se u pacientů se sklonem k oběhové nestabilitě rutinní používání sodíkových profilů nedoporučuje (Guideline 3.2.1), a to právě kvůli riziku žízně, vyšších MVP a hypertenze. Individualizace CD_Na naproti tomu upravuje sodíkovou bilanci při HD postupně a k redukci případných problémů vede výrazně pomaleji než profilování sodíku, zato s dlouhodobě příznivou perspektivou.

Sodíková a tekutinová bilance a dietní doporučení u dialyzovaných pacientů

I když zůstává dosti otázek souvisejících s řízením sodíkové bilance pomocí manipulace s CD_Na otevřených – závislost hodnot CP_Na a CD_Na na metodě stanovení (starší plamenná fotometrie, novější měření iontově selektivním analyzátorem), příspěvek náboje dialyzační membrány k hodnotě Gibbsova--Donnanova koeficientu pro stanovení vhodné hodnoty CD_Na z hodnoty predialyzační CP_Na, která by zajistila izonatremičnost HD, směna draslíku za sodík na rozhraní intra- a extracelulárního prostoru během HD a další –, jeví se ve světle všech zmiňovaných prací nadřazenost sodíkové bilance bilanci tekutinové jako neoddiskutovatelná.

To by se samozřejmě mělo odrážet i v důrazu, který bude kladen na omezení příjmu soli v dietních doporučeních dialyzovaným pacientům. Toto omezení by mělo být vždy primární [10,38], omezení příjmu tekutin má až sekundární charakter. Existují dokonce práce již staršího data [39] prokazující, že restrikce příjmu soli vede sama o sobě ke snížení příjmu tekutin v mezidialyzační době a tím i k nižším MVP, aniž je pacientovi restrikce příjmu tekutin explicitně doporučována.

Souvislost velikosti MVP s nárůstem CP_Na během HD nebo s rostoucí hodnotou (CD_Na – CP_Napre) zdokumentovala řada prací [17,40,41]. Při vyhodnocování korelace mezi sodíkovou bilancí při dialýze je ale třeba si uvědomit, že nelze očekávat naprosto jednoznačný výsledek s velmi malým rozptylem hodnot kolem korelační přímky. Důvodem je skutečnost, že intradialyzační bilance sodíku je jen částí celkové sodíkové bilance. Její druhá část připadá na příjem soli během mezidialyzační doby, který se v závislosti na dietních zvyklostech pacienta pohybuje mezi 5–10 g NaCl/den (tj. asi 150–300 mmol sodíku za celý mezi­dialyzační interval). S ohledem na možnost ukládání části sodíku přešlého z dialyzačního roztoku do plazmy během HD do tkání v osmoticky neaktivní podobě [36] bude také vhodnější sodíkovou bilanci při HD stanovit ze změny CD_Na při průchodu dialyzátorem než např. výše zmíněným způsobem z hodnot CP_Na na začátku a na konci HD.

S odlišným charakterem závislosti MVP na sodíkové bilanci je třeba počítat u diabetiků. V Ramdeenově studii [42] připadala na příjem soli pouze 1/2 příjmu bezsolutové vody za celý mezidialyzační interval. V práci [6] je pro přepočet zvýšené koncentrace glukózy na koncentraci sodíku uvedena hodnota 1,6 mmol Na/l na každých 100 mg/l nárůstu koncentrace glukózy nad normál. Na skutečnost, že nižší (CP_Napre) se vyskytuje převážně u diabetiků (dolní část levého ramena histogramu na obr. 1), upozorňuje i Lindley [10].

Shrnutí a závěry

Značné množství publikovaných prací dokládá relativně nízké kolísání CP_Napre u jedince v čase oproti její variabilitě ve skupině. To je jasný důkaz existence relativně stálého individuálního „set­pointu“ plazmatické koncentrace sodíku, resp. osmolarity v čase. Obdobně lze považovat za prokázanou i úzkou souvislost koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku (CD_Na), resp. dialýzou navozených změn CP_Na s velikostí mezidialyzačních váhových přírůstků. Obojí pak jasně ukazuje na potřebu a přínosnost individualizace CD_Na.

Individualizovat lze na předem stanovenou hodnotu (průměrná hodnota CP_Napre za dobu několika dialýz, navýšená o asi 2 mmol/l, zohledňující Gibbsův-Donnanův jev na membráně dialyzátoru) nebo zkusmo (snižování CD_Na až do nástupu nežádoucích příznaků typu hypotenze či křečí). V každém případě však musí být snižování CD_Na pozvolné (1–2 mmol/l za obvyklý týdenní cyklus 3 HD).

Profilování CD_Na, jakkoli může pomoci zvýšit hemodynamickou stabilitu při jedné konkrétní HD, nelze obecně doporučit, a to kvůli riziku sodíkové zátěže, jejíž důsledky se projeví zvýšenou žízní během mezidialyzační doby, případně až zhoršením podmínek při následující HD. To platí v zásadě pro všechny existující systémy profilování s „off-line“ řízením profilu, ať jsou založeny na manuálně zadaném tvaru profilu CD_Na nebo profilu stanoveném na základě sofistikovaného modelu kinetiky sodíku a vody. Zásadní změnu lze tady očekávat až po zavedení kontinuálního vyhodnocování sodíkové bilance z CD_Na na vstupu a výstupu dialyzátoru.

Žádoucí je rovněž změna v dietním poradenství, poskytovaném dialyzovaným pacientům. To by mělo klást důraz v první řadě na restrikci příjmu soli, cílená restrikce příjmu tekutin je až druhotná a podle některých prací dokonce zbytečná.

Pro jasnější interpretaci a srovnávání nálezů v jednotlivých publikovaných pracích citelně chybí jasné vztahy mezi výsledky měření CD_Na a CP_Na prováděných různými metodami a kvantifikace vlivu materiálu membrány (povrchového náboje) a hodnoty celkové plazmatické koncentrace bílkovin na hodnotu CD_Na, která by zajistila izonatremický průběh HD. Na řádné ověření zatím také čekají první práce Titzeho o možnosti, podmínkách a dynamice ukládání sodíku v osmoticky neaktivní podobě.

doc. Ing. František Lopot, CSc.

www.vfn.cz

e-mail: f.lopot@vfn.cz

Doručeno do redakce: 22. 5. 2012