Zajímavosti ze sjezdu Evropské skupiny pro transplantaci krvetvorných buněk (European Group for Blood and Marrow transplantation), 3.-6. dubna 2011 v Paříži, týkající se pacientů s ledvinami poškozenými mnohočetným myelomem
(Zprávy z odborných akcí)

V centru mého zájmu byly informace o léčbě monoklonálních gamapatií, tedy mnohočetného myelomu, AL-amyloidózy a Waldenstromövy makroglobulinemie.

Vysokodávkovaná chemoterapie s melfalanem a následnou autologní transplantací krvetvorných buněk je pořád zlatým standardem léčby pacientů s mnohočetným myelomem ve věku do 65 let.

Klinické studie v posledních letech testují, zda lze změnou iniciální chemoterapie před vysokodávkovanou chemoterapií anebo podáním udržovací léčby po transplantaci dále vylepšit efekt vysokodávkované chemoterapie.

Scheid přednesl společnou práci Německé a Holandské myelomové skupiny. Tato velká nadnárodní klinická studie vznikla součinností Německé a Holandské skupiny pro studium mnohočetného myelomu. Již mnoho předchozích klinických studií uvedlo, že poškození ledvin mnohočetným myelomem má negativní prognostický dopad na tyto nemocné. Cílem této studie bylo ověřit, zda tento fakt platí i při použití bortezomibu. Odpověď na toto otázku hledali pomocí prospektivní randomizované studie.

Pacienty randomizované do ramene A léčili 3 cykly klasického indukčního režimu VAD (vinkristin, adriamycin a dexametazon). Po této indukční chemoterapii následovala vysokodávkovaná chemoterapie (melfalan 200 mg/m²) s autologní transplantací. Po obnovení krvetvorby dostávali tito pacienti v rámci udržovací léčby denně thalidomid (50 mg p.o.) po dobu 2 let.

Pacienti v rameni B byli léčeni režimem BDD (bortezomib 1,3 mg/m² aplikovaný 1., 4., 8. a 11. den cyklu, doxorubicin 9 mg/m² aplikovaný 1.-4. den cyklu, dexametazon 40 mg podávaný 1-4., 9.-12. a 17.-20. den 28denního cyklu). Po 3 měsících této léčby proběhl sběr kmenových krvetvorných buněk a následně vysokodávkovaná chemoterapie (melfalan 200 mg/m²). Po obnovení krvetvorby byla zahájena udržovací léčba bortezomibem (1,3 mg/m² i.v. 1krát za 2 týdny po dobu 2 let). Celkem bylo do této studie začleněno 833 pacientů. V době analýzy byla dostupná data od 742 pacientů.

Pro účely analýzy byli pacienti rozděleni do skupiny s kreatininem do 2 mg/dl (176 μmol/l), celkem 664 pacientů, a do skupiny s kreatininem nad 2 mg/dl, celkem 78 pacientů.

Ve skupině s kreatininem pod 2 mg/dl absolvovalo 78 % vysokodávkovanou chemoterapii a 59 % z nich bylo randomizováno a byla u nich zahájena udržovací léčba. Ve skupině s kreatininem nad 2 mg/dl absolvovalo vysokodávkovanou chemoterapii pouze 65 % a udržovací léčba byla zahájena u 49 %.

Délka léčebné odpovědi - progression free interval - byl výrazně ovlivněn funkcí ledvin (p < 0,001).

Podskupina pacientů s kreatininem do 2 mg/dl v rameni A, léčeném klasickou chemoterapií, dosáhla 3letého bezpříznakového přežití ve 44 % léčených, zatímco podskupina pacientů s kreatininem nad 2 mg/dl jenom ve 12 % případů.

Celkové 3leté přežití pacientů v rameni A v podskupině s kreatininem pod 2 mg/dl dosáhlo 75 % léčených, zatímco v podskupině s kreatininem nad 2 mg/dl jenom 32 % léčených.

V rameni B, léčeném bortezomibovým režimem, dosáhlo 3leté bezpříznakové přežití 48 % pacientů s kreatininem pod 2 mg/dl a 49 % s kreatininem nad 2 mg/dl. Tříleté celkové přežití dosáhlo 78 % pacientů v podskupině s kreatininem do 2,0 mg/dl, a 72 % pacientů v podskupině s kreatininem nad 2,0 mg/dl (p < 0,001).

Tato data ukazují, že pacienti s mnohočetným myelomem, kteří mají vstupně zvýšenou hodnotu kreatininu nad 2,0 mg/dl (176 μmol/l) mají lepší prognózu, pokud jsou léčeni chemoterapií obsahující bortezomib, než pokud jsou léčeni klasickým postupem, chemoterapií VAD, vysokodávkovanou chemoterapií s následujícím podáváním thalidomidu v rámci udržovací léčby.

Autoři uzavírají svoji studii konstatováním, že léčebný režim, obsahující bortezomib v indukci a v udržovací léčbě může překonat negativní prognostický význam renální insuficience.

Problému vysokodávkované chemoterapie u pacientů ledvinami poškozenými mnohočetným myelomem se dále věnovala italská skupina (Fiaccadori). Pacienti s mnohočetným myelomem a renálním selháním mají při vysokdovákované chemoterapii obvykle vyšší počet komplikací než je tomu u pacientů s normální funkcí ledvin. A tak jsou hledány cesty, jak upravit vysokodávkovanou chemoterapii, používanou při normální funkci ledvin, aby byla přínosným pro pacienty s renálním selháním a přitom jim moc neubližoval.

Autoři z Italské skupiny pro studium myelomu nepoužívají pro pacienty s mnohočetným myelomem a renálním selháním s hodnotou kreatininu nad 1,5 mg/dl klasickou dávkou melfalanu 200 mg/m², ale podávají dávku redukovanou nejméně na 160 mg/m², u některých redukovali dávku ještě více. Medián použité dávky melfalanu byl 140 mg (90-200 mg).

U pacientů, kteří již jsou v chronickém dialyzačním programu, provádějí jednu dialýzu těsně před podáním melfalanu. Další dialýza následovala 4 hod po podání melfalanu. U pacientů s renálním selháním, ale zatím bez dialýzy, používají hyperhydratační režim.

Transplantaci provádějí 36 hod po podání melfalanu. Autoři uvádějí, že snížením dávky u pacientů s renální insuficiencí se dosahuje přijatelné tolerance při zachované účinnosti. Autoři poukazují také na přínos úpravy dialyzačního režimu v souvislosti s vysokodávkovanou chemoterapií a na přínos hyperhydratace těchto pacientů před podáním melfalanu.

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.
www.fnbrno.cz
e-mail: z.adam@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 1. 6. 2011