Příprava nemocných s poruchou hemostázy ke stomatochirurgickým výkonům

Souhrn

Většina lidí v průběhu svého života potřebuje stomatologické ošetření. U nemocných do té doby zdánlivě zdravých to může být situace, při níž dojde ke zjištění vrozeného krvácivého onemocnění. U nemocných s již známou krvácivou diatézou to je situace, která vyžaduje dobrou interdisciplinární spolupráci. Nejčastěji jsou mezi pacienty s poruchou krevního srážení ošetřováni nemocní s antikoagulační léčbou. Naprostá většina z nich však nevyžaduje přerušení léčby, jen znalost aktuální terapeutické hladiny INR a náležitou odbornou erudici stomatologa. Jiná situace je u nemocných se závažnou poruchou krevního srážení. Tito vyžadují nejen speciální stomatologické ošetření u zubních extrakcí, ale i celoživotní stomatologickou péči. Lze určit i nemocné, u nichž není možné pouhé ambulantní ošetření, ale i několikadenní hospitalizace, a to i v případě jednoduchých extrakcí zubů. Mezi ně patří zejména nemocní s hemofilií a inhibitorem, pacienti s mnohočetnou či chirurgickou extrakcí a dále pacienti s poruchou hemostázy na více úrovních.

Klíčová slova:
stomatologická péče – krvácivé onemocnění – antikoagulační léčba

Úvod

Stomatochirurg, ale i praktický zubní lékař při ošetřování chrupu musí při chirurgických i některých nechirurgických výkonech řešit problematiku poruchy hemostázy. Lékař ošetřuje pacienty, u kterých je stanovená porucha hemostázy, ale mohou se vyskytnout nemocní, u kterých se porucha hemostázy poprvé projeví v souvislosti se stomatologickým nebo stomatochirurgickým ošetřením. Stomatolog se tak stává prvním, kdo může vyslovit podezření na krvácivý stav. U většiny pacientů v zubní ordinaci dříve nebo později jsou nutné extrakce zubů, ale porucha hemostázy se může projevit již v dětském věku při výměně dočasné dentice při extrakcích těchto zubů nebo i při jejich spontánním uvolnění.

Ke krvácení v zubní ordinaci dochází nejenom při stomatochirurgických výkonech, nejčastěji se jedná o extrakce zubů, ale i při dalších výkonech, při kterých dochází k menší traumatizaci gingivy zubním vrtáčkem, poranění sliznice při odstraňování zubního kamene nebo při ošetření pulpy zubu. Lékař by měl myslet na krvácivé komplikace u pacientů s poruchou hemostázy i při těchto nechirurgických výkonech a podle rizika možného krvácení konzultovat zajištění výkonu u pacienta s hematologem.

Oblast dutiny ústní vzhledem k možným krvácivým komplikacím po extrakci zubu má určité výhody a nevýhody ve srovnání s jiným lokalizacemi. Výhodou je to, že dutina ústní je snadno vyšetřitelná a kontrolovatelná. Po extrakci zubu nedochází k většímu život ohrožujícímu krvácení, poextrakční krvácení je difuzní z přerušených kapilár periodoncia. Nevýhodou je to, že extrakční rána většinou nemůže být hermeticky uzavřena suturou. Dentální lůžko je kostěná dutina v alveolárním výběžku s tenkou vrstvou nepohyblivého mukoperiostu v okolí extrakční rány. Proto je důležité do lůžka po extrakci zubu vkládat hemostatickou látku a sutura může pouze fixovat toto hemostatikum a komprimovat slizniční okraj. Určitou nevýhodou rány v dutině ústní je možnost aspirace krve, většinou se ale jedná pouze o určitý diskomfort pro pacienta a jeho psychologickou alteraci při krvácivé poextrakční komplikaci. Dalším problémem je znemožněný příjem potravy a tekutin při dlouhodobém krvácení v dutině ústní [1–2].

Pro hematologické zajištění pacienta je rozhodující nejenom stupeň poruchy hemostázy, ale i rozsah plánovaného výkonu. Proto by měl být hematolog ošetřující pacienta informován o plánovaném výkonu podle toho volit doporučení pro pacienta a přípravu k výkonu. K většímu krvácení může docházet při následujících stomatochirurgických výkonech: při mnohočetných extrakcích, zejména vícekořenových zubů (moláry), při chirurgických extrakcích retinovaných zubů, při resekcích kořenových hrotů při exstirpacích cyst. Při těchto výkonech vzniká rozsáhlejší kostní rána, která je problematicky ošetřitelná. Naopak při jednoduchých extrakcích zejména jednokořenových zubů můžeme volit méně náročnou přípravu a je možné se zaměřit hlavně na lokální ošetření rány, pokud to typ poruchy dovolí. U pacientů se závažnější poruchou hemostázy by se měla zvažovat hematologická příprava i před některými nechirurgickými výkony, jako jsou odstraňování zubního kamene, invazivní ošetřování pulpy zubu nebo preparace zubu při protetickém ošetřování. Jistě je zde nutno zvažovat i finanční nároky takovýchto postupů [3].

Pro výběr způsobu ošetření a hematologické přípravy pacienta může být důležité i časové hledisko. U akutních stavů je nutné brát ohled na možnosti pracoviště poskytujících péči a zvážit možnost odeslání na specializované pracoviště. Mezi nejčastější akutní stavy patří okoločelistní záněty, které je nutné ošetřit chirurgicky, tj. incizí s drenáži. Jako první pomoc je možné provést i punkci, pokud je abscesové ložisko ohraničeno. Jiným akutním stavem jsou úrazy měkkých tkání, kostí obličejového skeletu, ale i izolovaná poranění jednotlivých zubů. Při akutním ošetření pacienta s krvácivou diatézou může vzniknout krvácivá komplikace menšího rozsahu i při ošetření pulpitidy a periodontitidy.

Indikace hospitalizace u pacientů s poruchou hemostázy závisí na závažnosti poruchy a rozsahu výkonu. Dalším hlediskem může být náročnost hematologické přípravy, celkový stav pacienta a dostupnost ošetření v místě bydliště při vzniku krvácivé komplikace.

Nejčastější skupinou pacientů s poruchou hemostázy, podstupujících extrakce zubů, jsou pacienti užívající perorální antikoagulancia. Další poměrně častou skupinou jsou pacienti s protidestičkovou terapií, s poruchami v důsledku hepatopatií. Z vrozených poruch hemostázy jsou nejčastější hemofilie a pacienti s von Willebrandovou nemocí.

Pacienti na antikoagulační léčbě antagonisty vitaminu K

V literatuře je dlouhodobě diskutována problematika chirurgického ošetřování pacientů s antikoagulační terapii. Každý invazivní výkon je u těchto pacientů spojen s rizikem krvácení, a současně vyvolává zásah do antikoagulační terapie možné riziko vzniku tromboembolických komplikací. V současné době užívá většina pacientů vyžadujících antikoagulační terapii kumarinový preparát Warfarin a jeho účinnost je určena protrombinovým časem udávaným v INR. Zavedení hodnoty INR odstraňuje rozdílnosti způsobené laboratorním postupem (rozdílná citlivost tromboplastinu vůči warfarinu), a tím umožňuje přesnější klinickou orientaci v antikoagulační terapii [4,5].

K provedení extrakcí zubů u pacientů s antikoagulační terapii existují 2 rozdílné přístupy. Zejména dříve zavedené postupy znamenaly vysazování antikoagulancií z obavy před větším krvácením [6] případně se současným jiným antitrombotickým zajištěním [7]. Již řadu let se však objevují doporučení jiných autorů k provádění extrakcí bez zásahu do antikoagulační terapie z obavy před možnou tromboembolickou komplikací [8–13]. V současné literatuře nejsou zmínky o větším život ohrožujícím krvácení po extrakcích u pacientů s antikoagulační terapii, jsou však popisovány případy tromboembolizmu po přerušení antikoagulační terapie. Rovněž tomu lze dokumentovat závažné tromboembolické komplikace u přerušení antikoagulační léčby, včetně smrtelných. Podle literatury bylo u 542 provedených dentoalveolárních výkonů u 493 pacientů přerušení antikoagulační léčby příčinou smrti u 5 nemocných [14,15]. Tyto možné závažné tromboembolické komplikace jsou popisovány již řadu let [16–18]. Možnost vzniku život ohrožující tromboembolické komplikace v protikladu ke krvácivým komplikacím, které v naprosté většině případů neohrožují život pacienta, a navíc jsou ovlivnitelné celou řadou následných léčebných postupů v případě jejich vzniku, je hlavním argumentem proti vysazování antikoagulační terapie.

Někteří autoři doporučují krátkodobé vysazení nebo snížení intenzity antikoagulační terapie, při kterém se předpokládá pouze snížení její účinnosti, aby umožnilo provedení extrakcí bez rizika tromboembolizmu a s minimálním rizikem krvácení. Je zde snaha snížit riziko možného krvácení a minimalizovat diskomfort pacienta [14,19]. Některé práce upozorňují na riziko tromboembolizmu při snižování hladiny antikoagulancií, zejména v případech srdečních chlopenních vad a u pacientů s umělou srdeční chlopní [20]. Pokles hodnot protrombinového času (PT) po snížení nebo vysazení antikoagulancii je individuální, a pokud se hodnoty nezjišťují každý den po zásahu do antikoagulační terapie, může docházet k výkyvům, které ohrožují pacienta možným vznikem tromboembolizmu. Toto riziko je ještě vyšší zejména při opětovném nasazování warfarinu vzhledem k různému poločasu jednotlivých vitamin K-dependentních faktorů, takže může dojít k navození hyperkoagulačního stavu [5,21].

Na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno byla v letech 2001–2002 provedena srovnávací studie u pacientů podstupujících extrakce zubů a užívajících perorální antikoagulancia [22].

Do studie jsme zařadili 185 pacientů podstupujících perorální antikoagulační léčbu, u kterých bylo plánováno stomatochirurgické ošetření, většinou se jednalo o extrakce zubů. Indikace antikoagulační terapie byla nejčastěji pro venózní tromboembolizmus – 51 nemocných, chlopenní vady – 49 pacientů a fibrilace síní u 28 sledovaných. Bylo provedeno 329 extrakcí, průměrně 1,8 na pacienta, rozsah počtu extrahovaných zubů u jednoho pacienta byl 1–6. Ambulantně byly provedeny jednoduché extrakce jednotlivých zubů u pacientů s hodnotami PT do 2,5 INR. Mnohočetné chirurgické extrakce a postupy vyžadující zásah do antikoagulační terapie byly provedeny za hospitalizace. Ošetření bylo provedeno v lokální nebo svodné anestezii anestetikem Supracain, extrakční rána byla lokálně ošetřena suturou z resorbovatelného materiálu a toto ošetření bylo doplněné postupem dle zařazení do příslušné skupiny. Všichni pacienti byli poučení o dodržování režimu po vytržení zubu – po dobu 2 hod nic nejíst a nepít, později po dobu 24 hod od extrakce přijímat pouze studené a měkké jídlo a rovněž výplachy dutiny ústní jsou zakázány po dobu 24 hod (kromě výplachů roztokem kyseliny tranexamové). Pacienty s antikoagulační terapii jsme rozdělili do 4 skupin podle způsobu ošetření (1. skupina přerušení antikoagulační terapie a převedení na nízkomolekulární heparin, skupiny 2–4 bez přerušení antikoagulační léčby s různým způsobem lokálního ošetření) a 5. skupina zahrnující 40 nemocných byla kontrolní a byli v ní zařazení pacienti s normální krevní srážlivosti, s hodnotami PT v mezích normálu, neléčení pro hemoragickou diatézu. Protrombinový čas určující krevní srážlivost byl měřený v den operace, ve skupině, v níž byla plánovaná změna v antikoagulační terapii ještě při zahájení přípravy a v průběhu opětného nasazení. Pacienti s hodnotami nad 4,0 nebyli zařazení do studie a byla jim doporučená úprava dávky perorálních antikoagulancií. Rovněž v případech poextrakčního krvácení byla zjišťována hodnota PT.

Pacienti, u kterých bylo provedeno ošetření ambulantně, byli poučení pro případ krvácení z extrakční rány, že nedojde-li k zástavě krvácení po 30 min komprese rány tamponem, mají vyhledat lékařské ošetření, nejlépe na našem pracovišti.

Pro ošetření případného poextrakčního krvácení byl stanoven protokol, který se skládá z několika kroků podle rozsahu krvácení:

• I. lokální komprese rány tamponem namočeným do 10% roztoku kyseliny tranexamové (Exacyl sol) po dobu 1 hod
• II. sekundární kyretáž rány v lokální anestezii s aplikací hemostatického čepu do alveolu, fibrinového lepidla (Tissucol) a sutury
• III. akrylová krycí dlaha s Repin obvazem
• IV. aplikace čerstvé mražené plazmy a vitaminu K (1 mg i.v.) podle hodnoty PT – tento postup nebylo zapotřebí v našem hodnocení použít.

Ke krvácivým projevům po extrakci zubu docházelo ve všech vybraných skupinách pacientů v počtu 5,8–11,1 % v jednolitých skupinách bez rozdílu ve statistické významnosti. K poextrakčnímu krvácení docházelo nejčastěji v den operace (12 pacientů), u 2 pacientů došlo ke krvácení 1. pooperační den. Ve 3 případech bylo hodnoceno toto krvácení jako krvácení středního stupně a bylo ošetřeno revizi rány v lokální anestezii s aplikací hemostatického čepu, fibrininového lepidla a rána byla zajištěná suturou z resorbovatelného materiálu. K dalšímu krvácení po tomto ošetření již nedocházelo. Krvácivé komplikace se objevily nejčastěji po provedení mnohočetných extrakcí, zejména v horní čelisti. Nebyla zjištěná souvislost s hodnotou PT. Z posouzení jednotlivých krvácivých komplikací vyplývá souvislost s lokálním nálezem zánětu v místě extrakce (gingivitida, parodontitida), s hygienou dutiny ústní a pravděpodobně nedodržování doporučeného šetřícího a stravovacího režimu po výkonu. Domníváme se, že při vyhodnocování krvácivých komplikací u jednotlivých způsobů lokálního ošetření po extrakcích je důležité rozlišovat i rozsah lokálního operačního traumatu, který se liší např. u provedení extrakce jednokořenového zubu oproti extrakci vícekořenového zubu, jde-li o vícečetnou extrakci, je rozdíl v tom, zda jsou extrahované zuby vedle sebe, nebo jsou vzdáleny [3]. Toto hledisko určitým způsobem klasifikuje a zahrnuje do vyhodnocení Gaspar, který rozlišuje 3 kategorie extrakcí: jednoduchá extrakce jednoho zubu, extrakce více zubů s egalizací, chirurgická extrakce s odklopením mukoperiostálního laloku [23]. Bodner ve své práci [24] klasifikuje chirurgické trauma u jednotlivých výkonů, které tvoří součet bodů jednotlivých extrakcí. Uvádí 4bodovou stupnici, v níž je hodnota 1–3 u jednoduchých extrakcí určená na základě počtu kořenů extrahovaného zubu, 4 body jsou určeny pro chirurgickou extrakci jakéhokoli zubu. Z tohoto vyplývá mimo jiné i nutnost spolupráce mezi stomatologem, který bude provádět dentoalveolární výkon a lékařem, který sleduje antikoagulační léčbu, zná její indikaci a limitace jejího ovlivnění. Vždy by měl být předem znám rozsah výkonu (počet ev. extrakcí, jednokořenové a vícekořenové, chirurgické extrakce).

Při provedení extrakcí bez zásahu do antikoagulační terapie kladou někteří autoři důraz na lokální ošetření extrakční rány [12,13,25]. Diskutuje se možnost lokálního použití antifibrinolytik a fibrinových lepidel. Antifibrinolytika se dlouhou řadu let využívají při ošetření pacientů s hemofilii [26,27] ke stabilizaci koagula a k potlačení fibrinolytického účinku sliny. Systémové použití antifibrinolytik u pacientů s antikoagulační terapii může zvýšit obavy z rizika tromboembolizmu, ale podle Sindet-Pedersena [9,28,29] je možné lokální použití roztoku kyseliny tranexamové k výplachům dutiny ústní. Tato aplikace redukuje množství rozpuštěného fibrinu ve vznikajícím koagulu, ale nemění hladiny antifibrinolytik v plazmě. Některé práce se zabývají právě využitím roztoku kyseliny tranexamové k lokálnímu ošetření extrakčních ran [5,9,11,24,29,30]. Ne všechna zjištění však dokumentují účelnosti tohoto postupu u antikoagulovaných nemocných [12,13,22,23].

K lokálnímu ošetření extrakční rány je možné taktéž použít tkáňová lepidla, ale ani v těchto případech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu krvácivých komplikací [13,22,24]. Halfpenny [31] srovnává výskyt poextrakčního krvácení u pacientů s nepřerušenou antikoagulační terapii, kteří byli ošetření aplikací fibrinového lepidla do extrakční rány se skupinou pacientů ošetřených pouze aplikací oxicelulózy (Surgicel). Autor konstatuje, že lokální ošetření fibrinovým lepidlem je srovnatelné s ošetřením oxicelulózou s ohledem na prevenci poextrakčního krvácení. Fibrinová lepidla je možné s výhodou využit u různých poruch krevního srážení a tím omezit finančně náročné a určitým způsobem i rizikové systémové podání koncentrátů koagulačních faktorů [14,25,32].

Ze závěrů naší práce vyplynulo doporučení provedení jednoduchých extrakcí i vícekořenových zubů případně i více zubů jednokořenových v jednom sezení bez přerušení či snížení antikoagulační léčby s cílovým INR v terapeutických hodnotách mezi 2,0–2,5 [22], pokud pacient nemá spontánní krvácivé projevy či současnou hepatopatii. Vzhledem k potencionálnímu riziku svodné anestezie u antikoagulovaných nemocný doporučujeme provedení extrakce v anestezii lokální nebo intraligamentární.

Naše zkušenosti s prováděním extrakcí zubů bez zásahu do terapie byly následně potvrzeny i v mezinárodních doporučeních. Podle 7. konference ACCP [33] jsou u nemocných podstupujících dentální výkony a potřebují lokální ovlivnění krvácení doporučeny výplachy tranexamovou kyselinou (doporučení stupně 2B) bez přerušení antikoagulační léčby (doporučení stupně 2B). Taktéž návod britského výboru pro standardizaci v hematologii (British Committee for Standards in Haematology - BCSH) [34] nedoporučuje přerušení léčby antagonisty vitaminu K v případě extrakcí zubů, pokud je léčba v terapeutickém režimu, tj. INR < 3,0. Tato doporučení vyplývají z výsledků popisných studií, které udávají 29 tromboembolických komplikací u 1 868 pacientů po přerušení antikoagulační léčby z důvodů intervenčního výkonu a jen 4 velká krvácení z 2 014 dentálních výkonů.

K prosazení těchto recentních přístupů u extrakcí zubů je nutná velmi úzká interdisciplinární spolupráce. Ze strany stomatologů by mělo být dáno vyjádření o rozsahu intervence a informace o možnosti pokračovat v běžném nastavení zavedené antitrombotické léčby warfarinem. Taktéž by mělo pracoviště, které takovéto výkony provádí, určit jasné postupy k řešení ev. byť vzácných krvácivých komplikací. Ze strany lékaře, sledující antikoagulační léčbu, je nutná informace o aktuální hodnotě protrombinového času, která by měla být v terapeutickém rozmezí.

Pacienti s vrozenou hemoragickou diatézou

Pacienti s vrozenou krvácivou chorobou jsou sledováni v centrech pro poruchu krevního srážení. Nejčastěji se jedná o nemocné s hemofilií A, hemofilií B či von Willebrandovou nemocí. Komplexní péči o tyto nemocné organizuje hematolog. Nedílnou součástí celoživotní terapie je i stomatologická péče, která by měla být poskytována na specializovaném pracovišti, v problému orientovaným stomatologem, resp. stomatochirurgem [3], který musí zvládat všechny techniky ke snížení pravděpodobnosti s výkonem spojeného krvácení [35]. Přístup k dentální péči musí zahrnovat jak pravidelnou ústní hygienu, dietu s omezením volných cukrů, pravidelné kontroly nejlépe po 6 měsících, fluoridovou podporu, ošetření zubního kazu, léčbu poruch periodontu, případně i ortodontickou léčbu. Běžnou nutností je i provádění zubních extrakcí [3,35,36].

Protikrvácivá léčba u pacientů s vrozenou krvácivou poruchou krevního srážení se odvíjí podle typu stomatologického ošetření, rozsahu výkonu a typu anestezie. Ačkoli je dnes většinu výkonů možné provést ambulantně, při náročnějších zejména vícečetných výkonech je hospitalizaci vždy nutno zvážit a propuštění pacienta po ošetření je možné vždy až po docílení náležité hemostázy [3,35–37]. Zatímco pro lokální anestezii, intrapapilární a intraligamentární aplikaci anestezie není nutná substituční léčba, pro svodnou anestezii v oblasti mandibuly a infiltrativní aplikaci anestetika do jazyka je substituční léčba nutná [36] a měla by dosahovat hladiny 50 % faktoru VIII u hemofilie A, resp. 40 % faktoru IX u hemofilie B [37]. Stejných hladin je potřeba docílit při dentální extrakci [37,38]. Obvykle je tohoto docíleno jednorázovou aplikací 50 UI/kg faktoru F VIII, resp. 100 UI/kg faktoru IX [38].

Substituční léčbu v naprosté většině případů doplňujeme o podání antifibrinolytik, a to jak systémově, tak i lokálně. V našich podmínkách je používána kyselina tranexamová v dávce 25 mg/kg každých 8 hod, léčbu antifibrinolytiky je vhodné zahájit již 24 hod před extrakcí [37] a pokračovat nejméně 7, lépe 10 dní po výkonu. Není však doporučena současná léčba antifibrinolytiky a substituční léčba koncentráty protrombinového komplexu u hemofilie B. Aplikace antifibrinolytik lokálně ve formě 10 ml 5% roztoku kyseliny tranexamové, aplikovaných 4krát denně po 5 dní, je vhodným doplňkem léčby těchto nemocných [39]. Tato aplikace antifibrinolytik může být dostatečná pro drobnější konzervační dentální výkony u řady nemocných [35], zejména těch s lehkou a středně těžkou hemofilií či von Willebrandovou nemocí. Pří drobnějších krvácivých projevech či při poranění gingivy při výkonu je zákrok doplněn o systémovou aplikaci antifibrinolytik. V lokální léčbě v souvislosti s dentoalveolárními výkony u těchto nemocných mají své místo fibrinová lepidla. Vícečetné extrakce a ošetření pacientů s hemofilií a inhibitorem vyžadují hospitalizaci [37].

Pacienti s trombocytopenií a trombocytopatií

Izolovaná trombocytopenie s počtem krevních destiček převyšujících 40–60 × 10⁹/l není obvykle indikací pro profylaktickou substituční léčbu před invazivním výkonem [40–42]. Vždy je možno zvážit doplnění dentálního výkonu o lokální a/nebo systémovou antifibrinolytickou terapii. U nemocných s funkční poruchou trombocytů je nutno se opírat o doporučení hematologa, který posoudí významnost hypofunkce primární hemostázy z důvodů alterované funkce krevních destiček. Profylaxe krvácení u dentoalveolárních výkonů v tomto případě může kolísat od nenáročných postupů, např. dočasného vysazení protidestičkové léčby u nemocných, kde dočasné přerušení terapie pacienta významně neohrožuje vznikem trombotické komplikace až po podání trombocytových transfuzních přípravků či nespecifických hemostyptických léků užívaných v indikaci život ohrožujícího krvácení, jako je např. použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII [43].

Pacienti s kombinovanou poruchou krevního srážení

Nejčastější příčinou kombinované poruchy krevního srážení může být hepatopatie, diseminovaná intravaskulární koagulace a koagulopatie navozená masivní krevní ztrátou/transfuzí. Druhé 2 příčiny jsou s naprostou převahou dočasné a zřídka provázené potřebou nutného stomatochirurgického ošetření. U chronických hepatopatií se můžeme dle závažnosti poruchy setkat s potřebu komplexní substituční léčby – obvykle čerstvě zmraženou plazmou, ev. koncentráty protrombinového komplexu, fibrinogenu, antitrombinu a trombocytovými koncentráty. Tito nemocní obvykle v těžších případech vyžadují komplexní suplementární léčbu i před menšími stomatochirurgickými výkony, opakované hematologické klinické i laboratorní kontroly, sledování krvácivých projevů po výkonu a v naprosté většině případů i hospitalizaci [44].

Závěr

Stomatochirurgické výkony u nemocných s poruchou krevního srážení můžou být z pohledu recentních postupů jak složitější, tak i jednodušší zároveň. Řadu dříve nutných postupů s vysazováním antikoagulační léčby, nahrazováním této hepariny či nízkomolekulárními hepariny nahradily postupy, které do této léčby nezasahují a soustředí se na ev. lokální ošetření zejména v přítomnosti drobných krvácivých komplikací. Vyžadují tedy jen náležité sledování a management antikoagulační léčby. Na druhé straně s rozvojem běžné substituční a zejména domácí/profylaktické léčby náležitě protivirově ošetřenými krevními deriváty s narůstáním potřeby komplexní péče o nemocné s vrozenými poruchami krevního srážení, narůstá potřeba jednak odborné erudice stomatologů a jednak úzké interdisciplinární spolupráce v této oblasti zejména mezi hematology a stomatology či stomatochirurgy v zabezpečení komplexní péče o tyto nemocné. Vždy bude existovat malé procento nemocných s poruchou krevního srážení, u kterých je nutná hospitalizace k zabezpečení náležité hemostázy u zdánlivě jednoduchých výkonů, jimiž jsou extrakce zubů. Pro tyto případy by měla být vyčleněna alespoň bazální síť lůžkových zařízení poskytujících stomatologickou péči.

as. MUDr. Oliver Bulik, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: obulik@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 4. 2. 2008