Hypoglykemie – editorial

Mokáň M. Hypoglykémia. Vnitř Lék 2008; 54(4): 387–394.

Hypoglykemie je běžnou akutní komplikací diabetu a může provázet řadu dalších onemocnění. Přehledný článek M. Mokáně otištěný v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství stručně shrnuje pro potřeby internistů a praktických lékařů zásadní údaje o této problematice.

U nemocných s diabetem je hypoglykemie jedním z nejdůležitějších limitujících faktorů, které znemožňují běžnými léčebnými prostředky dosáhnout u nemocného s diabetem trvale ideální kompenzace a normálních hodnot HbA1c [1–3]. Výskyt lehčích hypoglykemií je prakticky nevyhnutelný u všech inzulinem léčených pacientů, zejména u nemocných léčených intenzifikovanými inzulinovými režimy. Naprostá většina nemocných je včas rozpozná a dovede přiměřeně reagovat. Riziko těžké hypoglykemie roste u nemocného s diabetem v situacích, které přehledně rozebírá Mokáň ve svém přehledném článku. Relativně málo pozornosti však věnuje riziku vzniku těžkých a opakovaných iatrogenních hypoglykemií při stavech, které označujeme jako autonomní selhání podmíněné hypoglykemií (Hypoglycaemia- Associated Autonomic Failure – HAAF).

Reakce na hypoglykemii (tab) je u zdravého člověka spojena se sekrecí kontraregulačních hormonů (zejména glukagonu a adrenalinu) a aktivací sympatoadrenálního systému. K rozvoji klinických příznaků hypoglykemie dochází obvykle pozvolna během 5 až 15 min, zpočátku se objevují varovné příznaky související s aktivací sympatiku a teprve později dochází k projevům neuroglykopenie. U nemocných s diabetem se setkáváme s poruchami, které jsou dané změnami glykemického prahu pro aktivaci jednotlivých systémů, a těžká neuroglykopenie se může dostavit bleskově bez varovných příznaků. Jejich nejčastější příčinou jsou opakované hypoglykemie, které mohou vést až k obrazu autonomního selhání. Klinicky významné faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje autonomního selhání, jsou

• a) inzulinová deficience
• b) těžká hypoglykemie v anamnéze nebo syndrom nerozpoznávání hypoglykemií
• c) agresivní inzulinová léčba s nízkými hladinami HbA1c nebo nízkými cílovými hodnotami glykemie

Autonomní selhání podmíněné hypoglykemií [4] zahrnuje 2 složky:

1. poruchu kontraregulace v metabolizmu glukózy, která je projevem nedostatečné sekrece glukagonu a adrenalinu a
2. syndrom poruchy vnímání hypoglykemie (hypoglycaemia unawarness), jehož podkladem je zvýšení glykemického prahu pro aktivaci sympatického nervstva. Nemocný nemá varovné příznaky hypoglykemie související s aktivací sympatoadrenálního systému a tudíž nerozpozná hrozící hypoglykemii a nestačí se najíst. Každá následná hypoglykemie poruchu dále prohlubuje a je rozpoznávána hůře.

Autonomní selhání podmíněné hypoglykemií se vyskytuje u DM1T, ale i u nemocných s DM2T, kteří jsou léčeni inzulinem. Vyvíjí se postupně (schéma) a zvyšuje riziko vzniku iatrogenní hypoglykemie asi 25krát. Stupeň autonomního selhání není konstantní. Schopnost rozpoznávat hypoglykemie a odezvu adrenalinu se u postižených nemocných výrazně zlepšuje, pokud po dobu 2 až 3 týdnů zabráníme výskytu hypoglykemií i za cenu udržování vyšších hladin glykemie. Na druhou stranu se schopnost rozeznat hypoglykemii zhoršuje okamžitě po každé hypoglykemii a zhoršení přetrvává 48 hod. Prakticky každá hypoglykemie zvyšuje riziko vzniku další příhody. Hypoglykemií indukované autonomní selhání může být modifikováno fyzickou aktivitou, která snižuje sympatoadrenální odezvu na hypoglykemii a obleněná reakce přetrvává ještě 2. den po zátěži. Dalším faktorem je spánek, který také prohlubuje poruchu v aktivaci sympatiku a vnímání hypoglykemie. Klinickým důsledkem je, že nemocný se neprobudí a hypoglykemii zaspí.

Porucha kontraregulace ani porucha vnímání hypoglykemie nejsou v přímém vztahu k autonomní neuropatii, neboť se vyskytují i u osob bez této komplikace!

Léčba. Při syndromu poruchy vnímání hypoglykemie [4–6] je základním léčebným požadavkem stabilizovat hladinu krevního cukru a úzkostlivě bránit každé další hypoglykemii i za cenu vyšších průměrných hodnot krevního cukru. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku hypoglykemií během spánku je třeba monitorovat glykemie i během nočních hodin. U všech inzulinem léčených nemocných bychom měli zvážit použití inzulinových analog, která jsou spojena se sníženým rizikem výskytu hypoglykemií. Ultrakrátká analoga (inzulin lispro, inzulin aspart, glulisin) snižují riziko pozdních postprandiálních hypoglykemií za 2–3 hod po jídle; dlouze působící analoga (glargin, detemir) snižují riziko hypoglykemií v nočních hodinách. Výskyt hypoglykemií je také jasnou indikací léčby kontinuální subkutánní infuzí inzulinu inzulinovou pumpou. Nezbytným opatřením je komplexní, opakovaná edukace nemocného i jeho rodiny a přátel.

Ve výjimečných případech je syndrom poruchy vnímání hypoglykemie a HAAF podkladem pro indikaci léčby transplantací pankreatu či izolovaných Langerhansových ostrůvků [7].

prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.

www.ikem.cz

e-mail: tepe@medicon.cz

Doručeno do redakce: 9. 1. 2008