Hypoglykémia

Souhrn

Hypoglykémia je závažnou, častou a opakujúcou sa komplikáciou liečby diabetes mellitus, ktorá môže chorého bezprostredne ohroziť na živote. V klinickej praxi je najlepšie definovaná deskriptívne ako Whippleho triáda, zahrňujúca prítomnosť typických klinických symptómov hypoglykémie, nízku koncentráciu plazmatickej glukózy a vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy. V tomto prehľade sa podrobnejšie venujeme problematike definície hypoglykémie podľa najvhodnejšej hraničnej hodnoty glykémie, klasifikácii hypoglykémie podľa jej príčin, frekvencii výskytu a príčinám vzniku hypoglykémie u chorých s diabetes mellitus 1. a 2. typu, ako aj modernej diagnostike a liečbe hypoglykemických stavov.

Kľúčové slová:
hypoglykémia - diabetes mellitus - diagnostika a liečba hypoglykémie

Definícia

Presne definovať hypoglykémiu, najmä čo sa týka kvantitatívneho ponímania (absolútnych hodnôt), je napriek mnohým pokusom zložité a kontroverzné. Čiastočne je to zapríčinené metodologickými variáciami, rozdielmi v meraniach, hodnotením glykémie v plazme alebo v celej krvi. Plazmatické hodnoty koncentrácie glukózy sú približne o 15 % vyššie ako v celej krvi. Rozdiely sú tiež medzi plazmatickými koncentráciami glukózy vo venóznom a v arteriálnom systéme. Hlavne rozdiely týkajúce sa spomínaných 2 obehových systémov môžu zapríčiniť výrazné ťažkosti pri správnom hodnotení glykémie postprandiálne alebo v situáciách spojených so stimuláciou sekrécie inzulínu. Vtedy hodnoty venóznej koncentrácie glukózy môžu podstatne podhodnocovať skutočnú koncentráciu glukózy vyskytujúcu sa v tkanivách [28,29].

Ďalšími faktormi, ktoré ovplyvňujú hranice glykémie, sú vek, pohlavie, závislosť od dennej periódy (postabsorpčný a postprandiálny stav) alebo dĺžky hladovania.

Vo väčšine nemocničných laboratórií je stanovená dolná hranica glykémie 3,8 mmol/l. O významnej klinickej hypoglykémii sa uvažuje pri plazmatickej koncentrácii glukózy značne nižšej, nezávisle od prítomnosti alebo neprítomnosti symptómov. Venózna plazmatická koncentrácia glukózy, ktorú meriame pomocou špecifickej glukózooxidázovej metódy u zdravých dospelých jedincov po celonočnom hladovaní, sa pohybuje spravidla v rozmedzí 3,3-5,5 mmol/l. Glykémia 2,5 mmol/l alebo menej v postabsorpčnom stave sa všeobecne považuje už za abnormálne nízku a hodnoty medzi 2,5-3,3 mmol/l u dospelých za hraničné. U detí sa pokladajú hodnoty 2,2 mmol/l alebo menej za abnormálne [3,23].

Pre praktické účely možno považovať každé meranie venóznej plazmatickej glukózy glukózooxidázovou metódou po 12-14hodinovom celonočnom hladovaní u dospelých jedincov s výsledkom 2,8 mmol/l a menej za abnormálne. Zodpovedajúca hodnota arteriálnej plazmatickej koncentrácie glukózy je 3 mmol/l.

Hodnoty venóznej glykémie < 2,8 mmol/l sa často pozorujú u pacientov s chronickou insuficienciou obličiek po hemodialýze, ako aj u pacientov s miernym diabetes mellitus 2. typu (DM2).

Vzhľadom na kontroverzné názory na stanovenie absolútnych hraníc medzi normo- a hypoglykémiou za jednu z najlepších charakteristík nízkej hladiny cukru v krvi sa považuje deskriptívna definícia, známa ako Whippleho triáda. Aby sme mohli hovoriť o hypoglykemickej reakcii, musia byť splnené 3 podmienky:

1. prítomnosť typických klinických symptómov hypoglykémie,
2. nízka koncentrácia plazmatickej glukózy,
3. vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy.

Aj keď hypoglykémiu diagnostikujeme na základe neprimerane nízkej glykémie, nie je možné brať určitú jedinú hodnotu ako konečnú na rozlíšenie pacientov, ktorí trpia hypoglykemickými reakciami, od nehypoglykemických jedincov. U pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM1) sa hodnota glykémie, pri ktorej pociťujú typické symptómy, odlišuje od tej, pri ktorej tieto symptómy pozorujú normálni zdraví jedinci [2].

Klasifikácia

Z počtu metód klasifikujúcich hypoglykemické stavy niektoré zdôrazňujú etiopatogenetické mechanizmy, iné klinické okolnosti a ďalšia skupina rozdeľuje hypoglykémiu vo vzťahu k orgánovým systémom. Každá z metód skrýva v sebe tak pozitívne, ako aj nevýhodné aspekty a žiadne z uvedených delení nemožno pokladať za dokonalé [20,32].

Hypoglykémia sa môže deliť na základe symptomatológie a stupňa vážnosti. Podľa výskytu symptómov môžeme hypoglykémiu rozdeliť do dvoch skupín:

1. asymptomatická hypoglykémia,
2. symptomatická hypoglykémia.

Mierna hypoglykémia sa zvyčajne definuje ako epizóda, ktorú rozpozná a zvládne sám pacient, pričom významne nenaruší jeho každodenný život.

Závažná, ťažká hypoglykémia podľa DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) je epizódou, keď glykémia klesá na hodnoty, pri ktorých pacient nie je schopný postarať sa sám o seba a vyžaduje asistenciu inej osoby, prípadne hospitalizáciu [36].

Identifikácia príčiny vzniku hypoglykémie môže byť najlepším prístupom pri klasifikovaní hypoglykemických ochorení do 2 hlavných skupín (tab. 1).

Frekvencia

Frekvencia hypoglykémie u pacientov s DM1

Výskyt hypoglykemických reakcií nie je zriedkavosťou u pacientov s DM1, skôr naopak. U viac ako 90 % pacientov s DM1 sa objavujú symptomatické hypoglykemické reakcie a iba 7 % z nich nezažilo nikdy hypoglykemickú reakciu. To poukazuje na to, že nízke hodnoty glykémie sa vyskytujú za rozličných okolností, v rôznych intervaloch v priebehu dňa a počas celého života takmer u všetkých diabetikov liečených inzulínom. Častá hypoglykémia je bežná u pacientov s DM1, vyskytujúca sa až u 33 % resp. 35 % jedincov pri spätnom hodnotení ich 4- a 6,5ročného obdobia života s cukrovkou. Zistil sa u nich výskyt približne 2 epizód hypoglykémie rôznej závažnosti za týždeň, pričom autori podčiarkujú význam intenzifikácie liečby inzulínom a lepšej glykemickej kontroly ako rizikových faktorov vývoja hypoglykémie [1].

V nedávnej metaanalýze bol medián incidencie závažnej hypoglykémie 4,6; resp. 7,9 epizód na 100 pacientov a rok u konvenčne, resp. intenzifikovane liečených pacientov. Pri sledovaní pôsobenia krátko účinkujúcich analógov sa zistila redukcia frekvencie symptomatickej a biochemickej hypoglykémie, ako aj frekvencia nočnej hypoglykémie [28,29].

Nočná hypoglykémia sa vyskytuje u viac ako 50 % pacientov liečených inzulínom a 50 % epizód nie je rozpoznaných samotným pacientom. Našťastie je veľmi zriedkavý výskyt úmrtia v spojení s nočnou hypoglykémiou. Jedinci majú skôr problémy s normálnou aktivitou počas nasledujúceho dňa, lebo sa cítia horšie, sú menej výkonní, slabí. Nebezpečenstvo je vo vývoji asymptomatickej hypoglykémie nasledujúci deň [9,15].

Prevalencia závažnej hypoglykémie u neselektovanej populácie s DM1 sa teda pohybuje stabilne približne 30 % za rok, t.j. približne 1 z 3 jedincov s DM1 prežíva 1 a viac epizód závažnej hypoglykémie každý rok [37,39].

Frekvencia hypoglykémie u pacientov s DM2

Hypoglykémia vyvolaná sulfonylureou, hoci je menej častá ako hypoglykémia spôsobená inzulínom, môže zapríčiniť vážnejšiu morbiditu a mortalitu. Hypoglykémia sa zjavuje častejšie u pacientov s DM2 liečených inzulínom ako u pacientov s týmto typom cukrovky liečených sulfonylureou. Starší pacienti liečení inzulínom môžu mať hypoglykémiu, no často sa u nich chybne diagnostikuje cerebrovaskulárne ochorenie v dôsledku neurologických manifestácií hypoglykémie. Nezdá sa, že pokročilý vek oslabuje alebo oneskoruje kontraregulačné odpovede na hypoglykémiu [25].

Menej údajov o frekvencii hypoglykémie je dostupných u pacientov s DM2. Incidencia ťažkej hypoglykémie sa hodnotila z nemocničných záznamov v 2 rozsiahlych prácach u pacientov s DM2 liečených sulfonylureovými prípravkami. Vo Švajčiarsku bola publikovaná incidencia 0,24/1 000 pacientov/rok a vo Švédsku 0,19/1 000 pacientov/rok [14].

Starší pacienti majú zvýšené riziko vývoja nebezpečnej hypoglykémie pri liečbe perorálnymi antidiabetikami (PAD) s dlhým polčasom účinku. Tieto lieky by sa mali nahrádzať PAD s krátkym účinkom, hlavne u rizikových pacientov [33].

Ďalšie epidemiologické štúdie demonštrovali riziko výskytu závažnej hypoglykémie - 1 až 2 príhody na 100 jedincov a rok medzi pacientmi liečenými sulfonylureovými prípravkami, pričom glyburid predstavoval najväčšie riziko [34].

U pacientov s DM2, hospitalizovaných v dôsledku hypoglykemickej kómy vyvolanej sulfonylureovými preparátmi, je mortalita približne 10 %, so stúpajúcim trendom u starších jedincov. Je to hlavne v dôsledku iných závažnejších ochorení, ktoré zvyšujú riziko výskytu hypoglykémie pri liečbe perorálnymi antidiabetikami, a pri prídavnej liečbe. Ďalšie údaje sú v hodnotení mortality konzervatívnejšie a udávajú 4-7% výskyt [37].

Príčiny vzniku hypoglykémie u diabetikov

Príčiny vzniku hypoglykémie u pacientov s DM1

Relatívny alebo absolútny nadbytok inzulínu je vždy základným príčinným faktorom iatrogénnej hypoglykémie u pacientov s DM1 a v prípade nadmerného množstva (nezávisle od intaktnosti kontraregulačného systému) vždy vedie k vývoju hypoglykémie. Predsa však kontraregulačný systém je schopný ovplyvniť intenzitu, časový priebeh a návrat z hypoglykémie [13,17-19].

Najčastejšie príčiny hypoglykémie u pacientov s DM1 uvádza tab. 2.

V ostatných rokoch sa kladie veľký dôraz na glykemickú kontrolu diabetikov ako jednej z možností prevencie výskytu komplikácií cukrovky. Aj z tohto dôvodu boli uvedené do praxe nové, tzv. intenzívne inzulínové liečebné režimy, a to buď za využitia viacnásobných denných injekcií inzulínu (MDI), subkutánnych inzulínových infúznych púmp (CSII), ako aj inzulínových púmp uložených intraabdominálne s intraperitoneálnou inzerciou [7].

U pacientov s DM1 je hypoglykémia najčastejšie dôsledkom vysokej plazmatickej koncentrácie inzulínu. U týchto pacientov nie je možné zníženie, resp. redukovanie už raz aplikovaného inzulínu, lebo prakticky celé množstvo uvoľneného cirkulujúceho inzulínu pochádza z injikovaných inzulínových depot. Plazmatická koncentrácia inzulínu nie je prispôsobená potrebe organizmu diabetika.

U pacientov nastavených na inzulín je dostupnosť inzulínu nezávislá od plazmatickej koncentrácie glukózy a mení sa v závislosti od týchto faktorov:

• a) dávka inzulínu,
• b) miesto aplikácie,
• c) subkutánny krvný prietok,
• d) prítomnosť a väzba inzulínových protilátok,
• e) katabolizmus inzulínu.

Závislosť od podanej dávky inzulínu je jednoznačná. Dôležitým praktickým poznatkom je aj poznanie významu miesta rotácie (napr. prechod z miesta, kde je absorpcia pomalá v dôsledku tkanivových zmien po opakovanej aplikácii, na miesto s rýchlejšou absorpciou). To súvisí s každodennou variáciou v absorpcii inzulínu zo subkutánneho tkaniva, ktorá môže v 50-100 % súvisieť s vývojom hypoglykémie [9,11].

Príčiny vzniku hypoglykémie u pacientov s DM2

Vo všeobecnosti dlho účinkujúce prípravky sulfonylurey pravdepodobne zapríčiňujú iatrogénnu hypoglykémiu častejšie ako krátko účinkujúce sulfonylureové prípravky a iné krátko účinkujúce inzulínové sekretagogá. U pacientov s DM2 pokročilý biologický vek, malnutrícia, renálna a hepatálna dysfunkcia zvyšujú riziko hypoglykémie.

Teoreticky monoterapia liekmi, ktoré zvyšujú senzitivitu endogénneho inzulínu (napr. biguanidy, tiazolidinedióny) alebo oneskorujú vstrebávanie sacharidov (napr. inhibítory α-glukozidázy), by nemali zapríčiňovať hypoglykémiu. Ak tieto lieky znížia plazmatickú hladinu glykémie na úroveň fyziologického nízkeho rozsahu, sekrécia inzulínu by mala poklesnúť, a teda by sa malo zabrániť vývoju hypoglykémie. Predsa sa však pozorovalo 6násobné zvýšenie frekvencie závažnej hypoglykémie u pacientov liečených metformínom v porovnaní s pacientmi s DM2 liečenými diétou. Uvedené lieky môžu zvýšiť riziko hypoglykémie, keď sa používajú v kombinácii s inzulínom alebo inzulínovými sekretagogami [5,11,25].

Symptómy hypoglykémie

Klinické príznaky hypoglykémie môžeme rozdeliť do 2 kategórií:

1. Adrenergné (autonómne, neurogénne, varovné) symptómy - časovo, ak nie príčinne vo vzťahu k uvoľneniu kontraregulačných hormónov, hlavne hormónov sympatochrómafinného systému (katecholamínov - zvlášť adrenalínu).
2. Neuroglykopenické symptómy - prisudzujú sa nedostatku glukózy v mozgu. Podľa pôvodu ich možno rozdeliť do 2 skupín:
   
   • a) neurologické: zníženie koncentrácie, bolesť hlavy, zhoršenie vízu, dvojité videnie, zmena mimiky, porucha koordinácie, poruchy reči, poruchy vedomia (somnolencia, stupor, kóma), kŕče, parézy, plégie;
   • b) psychiatrické: nezvyčajné správanie, zmeny povahy, zmeny nálady (depresia - eufória), apatia, nepokoj, poruchy myslenia (bludy, halucinácie), agresivita, násilie.

Adrenergné symptómy hypoglykémie sa môžu nesprávne prisudzovať niektorým iným osobitným prejavom, ako napr. atakom úzkosti a hyperventilácie. Neuroglykopenické symptómy hypoglykémie sa často nesprávne zamieňajú za symptómy zapríčinené epilepsiou, poruchami osobnosti, chronickým nervovým vyčerpaním, psychózou, hystériou či menopauzou.

Frekvencia a klasifikácia hypoglykemických symptómov u starších pacientov s DM2 je iná než u mladých pacientov liečených inzulínom. Pacienti častejšie uvádzajú neurologické symptómy, ktoré sa môžu nesprávne interpretovať ako prejavy cerebrovaskulárneho ochorenia [10,26,28,29].

Diagnostika

Väčšina pacientov, ktorí prichádzajú na vyšetrenie vylúčenia alebo potvrdenia hypoglykémie, sú symptomatickí. Druhá časť pacientov je však asymptomatická a ostáva nám len anamnéza opakovaných epizód s prevažne neurologickými alebo psychiatrickými symptómami, pri ktorých predpokladáme hypoglykemický pôvod. V minulosti sa u tejto skupiny pacientov odporúčali provokujúce výkony na vyvolanie týchto symptómov. Selfmonitoring sa úspešne využíva na monitorovanie liečby všetkých typov diabetes mellitus vrátane hypoglykemických a pri podozrení na hypoglykemické príhody v nadväznosti na liečbu ochorenia.

Na prvom mieste musí byť správne anamnestické vyšetrenie pacienta so zhodnotením prítomnosti alebo chýbania symptómov hypoglykémie a tzv. Whippleho triády. Diagnóza hypoglykémie sa môže stanoviť laboratórne, alebo glukoanalyzátorom priamo pri posteli chorého. Pri potvrdení hypoglykémie sa môžu pred terapeutickou intervenciou odobrať krvné vzorky na stanovenie glukózy, plazmatickej koncentrácie inzulínu (proinzulínu), C-peptidu a kontraregulačných hormónov. Navyše sérum sa môže uskladniť na prípadné dodatočné vyšetrenie.

Plazmatická koncentrácia proinzulínu > 20 pmol/l v prítomnosti hypoglykémie je silným prediktívnym dôkazom inzulinómu, nezávisle od hodnôt plazmatického inzulínu a C-peptidu. Na druhej strane pri koncentrácii plazmatického proinzulínu < 20 pmol/l u pacienta s dokázaným endogénnym hyperinzulinizmom (t.j. neprimeraná hyperinzulinémia > 30 pmol/l, C-peptid > 100 pmol/l) by v nás malo skrsnúť podozrenie na úmyselne vyvolanú hypoglykémiu sulfonylureovými prípravkami. Tento stav môže výrazne napodobniť inzulinóm tak klinicky, ako aj analyticky a môžeme ho rozlíšiť iba skríningom sulfonylurey.

Meranie celkových plazmatických IGF-1 a IGF-2 a najmä E-domény (veľkého, „big“) IGF-2 je neoceniteľné v diagnostike hypoglykémie pri non-β-bunkových tumoroch, ako aj na lokalizovanie týchto nádorov s cieľom ich chirurgického odstránenia.

Testy, ktoré závisia od stimulácie sekrécie inzulínu, ako napr. intravenózny tolbutamidový a kalciový infúzny test, alebo od supresie sekrécie inzulínu, ako sa môže demonštrovať poklesom plazmatického C-peptidu po intravenóznej alebo intramuskulárnej injekcii inzulínu a ktoré sa významne používali v minulosti, prispievajú len minimálne alebo vôbec k diagnóze alebo diferenciálnej diagnóze hypoglykémie v ére použitia početných hormonálnych vyšetrení.

Autoimunitný inzulínový syndróm, ktorého výskyt je vzácny v Európe a bežný v Japonsku, sa môže ľahko klinicky zameniť za inzulinóm a s istotou sa môže diagnostikovať iba demonštrovaním (auto)protilátok proti inzulínu v plazme pacienta, ktorý nikdy nedostal exogénny inzulín. Ešte zriedkavejšia autoimunitná hypoglykémia zapríčinená (stimulačnými) protilátkami proti inzulínovým receptorom si vyžaduje demonštrovanie primeraného typu protilátok pre stanovenie absolútnej diagnózy. Keďže však tento druh hypoglykémie je často sekundárny pri preexistujúcej chorobe - už diagnostikovanej, vyšetrenie protilátok je málokedy potrebné.

Glukózový tolerančný test (prolongovaný) nemá významnú úlohu v rozpoznaní alebo v diagnóze spontánnej hypoglykémie a ak sa meria glykémia vo venóznej krvi, môže dokonca poskytnúť zavádzajúce výsledky. U pacientov s funkčnou alebo reaktívnou hypoglykémiou, u ktorých nenájdeme patologický mechanizmus napriek vyčerpávajúcemu vyšetrovaniu, je najlepšie urobiť ambulantné vyšetrenie kapilárnej krvi na glykémiu počas spontánnej symptomatickej epizódy.

Významným vyšetrením endogénneho hyperinzulinizmu (inzulinómu) je 72hodinový hladový test, ktorý niektorí autori i dnes považujú za „zlatý štandard“. Jeho cieľom je navodiť kontrolované hladovanie, počas ktorého sa u pacienta pozorujú príznaky hypoglykémie. Asi u 1/3 pacientov sa symptómy vyvinú už v priebehu 12 hod, najmenej u 80 % pacientov v priebehu 24 hod, u 90 % do 48 hod a u 100 % do 72 hod. Diferenciálnu diagnostiku pri využití 72hodinového hladového testu uvádza tab. 3.

Pokročilé zobrazovacie techniky a/alebo invazívne lokalizačné techniky sa využívajú ako pomocné pri chirurgickej liečbe pacientov s hypoglykémiou spôsobenou endogénnym hyperinzulinizmom, ktorý je vo viac ako 95 % prípadov zapríčinený jedným (85 %) alebo viacerými (10 %) diskrétnymi tumormi. Tieto metódy sú však zriedkakedy úspešné a môžu byť zavádzajúce, ak sa uskutočňujú predoperačne. Intraoperačná ultrasonografická lokalizácia je naopak významná pomocná metóda, i keď nenahrádza manuálnu palpáciu, ktorá často odhalí nádory prehliadnuteľné voľným okom chirurga. Veľmi sľubnou sa zdá byť metóda perioperačnej endoskopickej ultrasonografie. Využitie rádioizotopovej oktreotidovej scintigrafie je užitočné na lokalizáciu iných typov pankreatických endokrinných tumorov, nie však inzulinómov [20,29,30].

Liečba

Liečba hypoglykémie podľa závažnosti môže prebiehať v nemocničnom zariadení, alebo po návšteve lekára (resp. RZP) v domácich podmienkach. Najľahšie formy hypoglykémie zvládne dobre edukovaný pacient sám alebo za pomoci príbuzných, blízkych priateľov a pod.

Liečebné možnosti počas hypoglykémie možno rozdeliť na [6,16,29]:

• a) všeobecné zásady liečby hypoglykémie,
• b) terapeutické zásady a možnosti u pacientov s porušenou glukózovou kontrareguláciou.

U pacientov s miernou hypoglykémiou liečba spočíva v požití jedla obsahujúceho rýchlo absorbujúce cukry alebo tekutiny takéhoto druhu. Ekvivalent 10-20 g sacharidov adekvátne odstráni väčšiu časť hypoglykemických reakcií, hoci mnohí pacienti zo strachu pred prolongovanou hypoglykémiou prijímajú radšej oveľa viac jedla.

V prípade závažnej hypoglykémie existujú 2 hlavné metódy liečby (tab. 4):

1. podanie 40 ml 40% glukózy ako bolus (alebo 50 ml 20% glukózy). V prípade potreby treba pokračovať s intravenóznou infúziou 10 % alebo 20% glukózy 100 ml/hod.
2. podanie 0,5-1 mg glukagónu intramuskulárne alebo intravenózne. Po nadobudnutí vedomia pacient ešte požije sacharidy.

Ak do 10-15 min symptómy neustúpia, liečbu treba zopakovať.

Druhá zopakovaná dávka býva spravidla dostatočná. V prípade obáv zo sklerotizujúceho a osmotického efektu 40% glukózy (hoci ide zväčša o jednorazovú dávku) sa odporúča podať väčší objem 10% alebo 20% glukózy. U pacientov, u ktorých hypoglykémia vznikla nadmernou dávkou alebo akumuláciou veľkého množstva dlhoúčinkujúceho inzulínu alebo sulfonylureových prípravkov, je niekedy potrebná kontinuálna infúzia 10% alebo 20% glukózy počas 24-72 hod.

Na záver jedna praktická, opakovane zdôrazňovaná poznámka: každé bezvedomie u diabetikov je treba pokladať za hypoglykémiu, a tak aj pristupovať k liečbe. Teda aj v prípade stavu bezvedomia v dôsledku hyperglykémie je menším zlom podanie 40 ml 40% glukózy (čo má tak terapeutický, ako aj diagnostický účinok) ako podanie inzulínu, čo ešte viac prehĺbi hypoglykémiu a jej škodlivé účinky na organizmus.

Treba si uvedomiť, že dôležitejšia je prevencia ako liečba. Preto všetci novodiagnostikovaní pacienti s DM1 sa musia starostlivo edukovať o potenciálnych rizikách hypoglykémie. Najjednoduchšou liečbou, keď pacient rozpozná skoré príznaky hypoglykémie, je požiť sacharidy, ktoré musia byť vhodne upravené, koncentrované a prenosné. Zvyčajne sa odporúčajú glukózové tablety. Vhodná je tiež čokoláda alebo nápoje s vysokým obsahom cukrov. Glukagón vyvolá hepatálnu glykogenolýzu a odpoveď glykémie na 1 mg je v podstate rovnaká pri subkutánnom, intramuskulárnom alebo intravenóznom podaní. Veľkou výhodou glukagónu je, že ho môžu aplikovať aj príbuzní alebo priatelia po minimálnom zaučení. Nevýhodou je, že obnovenie vedomia sa dosiahne približne za 10 min a nie je účinný u pacientov s deficitnými alebo chýbajúcimi zásobami hepatálneho glykogénu (alkoholici, kachektickí jedinci).

Liečba kontinuálnou subkutánnou inzulínovou infúziou (CSII) sa spája so značnou a pretrvávajúcou redukciou výskytu závažnej hypoglykémie, bez postihnutia glykemickej kontroly. Podobne implantovateľné inzulínové pumpy pozitívne ovplyvňujú výkyvy glykémie, a tým znižujú riziko a frekvenciu klinickej hypoglykémie a zlepšujú kvalitu života pacienta.

Nastavenie pacienta na CSII počas noci zlepšuje varovné symptómy a kontraregulačné hormonálne odpovede na hypoglykémiu a môže byť akceptovateľnou liečebnou metódou u pacientov s nočnou hypoglykémiou a fenoménom neuvedomenia si hypoglykémie.

Krátko účinkujúce analógy inzulínu sú prínosom (hoci len asi 10 %) v prevencii miernej a závažnej hypoglykémie, hlavne v nočných hodinách. Premixované inzulíny, ktoré obsahujú kombináciu rýchlo účinkujúceho a stredne dlho účinkujúceho inzulínu, sa čoraz viac používajú najmä u pacientov s DM2. Použitie nových dlhoúčinkujúcich analógov inzulínu v porovnaní s inzulínom NPH u pacientov s DM2 znížilo výskyt nočnej hypoglykémie a popoludňajšie hladiny glykémie [4,12,24,38].

V konečnom dôsledku nesmieme zabúdať na edukačné tréningové programy, ktoré redukujú výskyt závažných hypoglykemických príhod a hypoglykemickej kómy. Týkajú sa kompliancie, uskutočniteľnosti, uspokojenia pacientov, celkovej glykemickej kontroly a obavy z hypoglykémie.

prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc.

I. interná klinika JLF a MFN

www.mfn.sk

e-mail: mokanma@post.sk

Doručeno do redakce: 4. 12. 2007

Přijato po recenzi: 23. 1. 2008