Jak na perkutánní nefrolitotomii

Souhrn

Moderní perkutánní nefrolitotomie (percutaneous nephrolithotomy – PCNL) je bezpečná technika spojená s nízkou morbiditou. PCNL umožňuje odstranit většinu konkrementů a představuje preferovanou modalitu při léčbě větších a odlitkových močových kamenů. Pro dosažení bezpečného a úspěšného výsledku musí být operatér nezbytně obeznámen s důležitými aspekty variability anatomie, ostatními komorbiditami pacienta a potenciálními komplikacemi, které hrozí při tomto výkonu. Ačkoli pro vytvoření přístupové cesty během PCNL, odstranění konkrementu a uzavření přístupu existuje celá řada nejrůznějších technik, pro dosažení kýženého výsledku je nutné, aby operatér disponoval znalostmi všech v současné době dostupných technik.

Klíčová slova:
nefrolitotomie, litiáza, nefrolitiáza, nefrostomie, litotrypse, urolitiáza

Úvod

Od počátku 80. let minulého století představuje perkutánní nefrolitotomie (percutaneous nephrolithotomy – PCNL) standardní modalitu pro léčbu větších renálních konkrementů a konkrementů v ledvině, které je obtížné léčit ureteroskopicky. Přestože je léčba pomocí PCNL spojena s nízkou morbiditou a vysokou mírou odstranění litiázy (stone-free rate – SF), při výběru pacientů a před úspěšným provedením PCNL urolog čelí mnoha překážkám. Autoři článku hodnotí indikace pro léčbu pomocí PCNL, předoperační přípravu, nejrůznější úskalí této léčby a dále popisují technické aspekty operace. 

Indikace a předoperační příprava

Objem litiázy představuje nejvýznamnější faktor při zvažování možností léčby vzhledem k tomu, že větší objem litiázy je spojen s nižší mírou SF a potřebou následné léčby. Indikaci PCNL je vhodné zvážit zejména u pacientů s kameny o velikosti > 2 cm a odlitkovými kameny. AUA guidelines pro léčbu odlitkových konkrementů doporučují PCNL jako primární modalitu pro tuto indikaci. V případě, že uvažujeme o indikaci extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (extracorporeal shockwave lithotripsy – ESWL), by měla být tato indikována v kombinaci (tj. sendvičová terapie) s PCNL, tj. s PCNL jako finálním výkonem. Kromě signifikantního objemu litiázy může být dodatečná PCNL indikována v následujících případech: obtížně přístupná poloha konkrementu spojená s nízkou mírou SF (tj. v dolním pólu ledviny), určité složení litiázy jako např. struvit nebo cystin, renální abnormality znesnadňující ureteroskopický přístup, obstrukce ureteropelvické junkce nebo striktura močovodu nebo v případě selhání jakékoli další léčebné modality.

Při indikaci jakékoli léčby ledvinných kamenů je nutné, aby operatér odhadnul pravděpodobnost kompletního odstranění litiázy a míru, jakou ostatní komorbidity a anatomie ovlivní výsledek operace. Při hodnocení kohorty 1 338 pacientů z jediného centra Duvdevani et al zjistili výskyt komorbidního stavu u téměř poloviny pacientů a přítomnost určité formy anomálie ledviny u 25 % pacientů [1]. Autoři zjistili, že míra SF v době propuštění pacientů z nemocnice činila 89,1 % a po třech měsících se vyšplhala až na 94,8 % (stanoveno na základě prostého snímku ledvin, močovodu a močového měchýře), míra SF závisela na počáteční velikosti konkrementu. U populace pacientů s odlitkovými kameny činila odpovídající míra SF 78 % při ukončení hospitalizace a 91 % po třech měsících. Desai et al hodnotili 834 výkonů provedených v období 17 let u celkem 773 pacientů [2]. Autoři prokázali, že spolu s rozvojem technologií a zkušeností došlo ke zkrácení délky operace i délky hospitalizace, zmenšení počtu přístupových kanálů, redukci opakované léčby i výskytu komplikací a zvýšení míry SF. V rámci této studie autoři uvádějí 86% míru SF. Zdokonalení operační techniky a rozvoj zkušeností umožnil zvýšit míru SF na více než 95 %, díky čemuž se PCNL stala skutečně definitivní léčbou litiázy (tj. léčbou, která dosahuje nejlepšího výsledku ze všech modalit). 

Úskalí PCNL

Vzhledem k tomu, že téměř u poloviny pacientů, kteří podstupují PCNL, jsou přítomny další komorbidity, by měl být operatér obeznámen se specifickými postupy v nejrůznějších klinických scénářích. Schopnost správně identifikovat a účinně řešit nejrůznější scénáře je zásadní pro bezpečnou a úspěšnou léčbu pacienta. Není překvapivé, že vzhledem k tomu, že objem litiázy podmiňuje míru SF po PCNL, hraje stejně významnou roli i objem léčených případů v daném zdravotnickém centru [3]. Opondo et al v přehledu zahrnujícím více než 3 900 pacientů prokázali vyšší míru SF, menší výskyt komplikací a kratší interval hospitalizace v centrech s větším objemem prováděných případů (> 77 výkonů/rok) [3]. Díky větším zkušenostem mohou centra disponující větším objemem výkonů nabídnout lepší výsledky. V žádném případě tedy není nežádoucí odeslat komplikovanější případy do nejbližšího specializovaného centra.

Morbidní obezita

Morbidní obezita představuje v rámci medikamentózní i operační léčby litiázy speciální úskalí. Tito pacienti obvykle trpí celou řadou komorbidit (např. hypertenze a diabetes mellitus) spojených s vyšším rizikem vzniku litiázy. Metabolické vyšetření často prokáže vyšší hladiny kalcia, oxalátu, sodíku a kyseliny močové v moči, což jsou faktory predisponující k opakovanému vzniku litiázy.

Operační intervence u morbidně obézních pacientů představuje oříšek bez ohledu na zvolenou přístupovou cestu. Tělesná stavba morbidně obézního pacienta a související komorbidity mohou znemožnit jeho umístění do polohy na břiše, kdy dochází ke snížení celkové plicní kapacity a jejího funkčního reziduálního objemu. Celková váha pacienta rovněž působí kompresi dolní duté žíly a omezuje oxygenaci. Těmto komplikacím lze čelit nejrůznějšími strategiemi, jako je např. umístění pacienta do laterální dekubitální pozice [4], provedení intervence pouze v sedaci nebo lokální anestezii [5], případně zaintubování pacienta v bdělém stavu a zaujmutí pozice na břiše samotným pacientem [6]. Bez ohledu na zvolenou metodu je anestezie během PCNL u morbidně obézních pacientů spojena s vyšším rizikem.

Po úspěšné intubaci a napolohování pacienta musí být operatér připraven na obtížnější proces odstraňování litiázy. Vzhledem k větší vzdálenosti mezi konkrementem a kůží může být obtížné získat přístup pomocí standardních instrumentů. V této situaci se nabízí několik alternativ – provedení delší incize pro zkrácení této vzdálenosti, užití extradlouhé přístupové pochvy s delším rigidním nefroskopem a užití flexibilního nefroskopu v případě potřeby. Při vstupu prostřednictvím horního pólu (pokud to anatomie umožní) můžeme u morbidně obézních pacientů získat kratší přístupovou cestu k ledvině. Sekce klinického výzkumu Endourologické společnosti (The Clinical Research Office of the Endourological Society – CROES) uveřejnila studii, která zkoumá vliv indexu tělesné hmotnosti (BMI) na výsledek léčby pomocí PCNL [7]. Ve studii zahrnující 3 709 pacientů z celkem 96 center prokázali autoři souvislost mezi obezitou a delším trváním výkonu, častějším opakováním operace a nižší mírou SF. Naopak nezaznamenali žádné rozdíly v míře výskytu komplikací, délce hospitalizace ani nutnosti provádět transfuzi. 

Starší pacienti

Okeke et al publikovali v roce 2012 studii na základě údajů z databáze CROES, v níž srovnávají operační výsledky PCNL u populace mladších a starších pacientů [8]. Pro účely hodnocení užili hraniční hodnotu > 70 nebo < 70 let. Medián věku ve skupině zahrnující mladší pacienty činil 46,9 roku, medián věku ve druhé skupině 74,7 let. Podle očekávání byl u starších pacientů zaznamenán častější výskyt komorbidit v podobě diabetu a onemocnění srdce. Analýza neprokázala žádný rozdíl v délce trvání operace, míře SF, krvácení ani nutnosti podání transfuze.

U starších pacientů však byl zaznamenán delší medián délky hospitalizace (průměr (směrodatná odchylka); 5,0 (4,1) vs. 4,1 (3,2); p < 0,001).

Ačkoli celkový zdravotní stav pacienta hraje významnou roli při zvažování operační léčby, pomocí PCNL lze bezpečně léčit i starší pacienty a u starších pacientů s odlitkovými konkrementy by tato technika měla být vyhrazena pro léčbu první volby. 

Pacienti na antikoagulační léčbě nebo s poruchou hemokoagulace

Zatímco ureteroskopii lze bezpečně provádět u pacientů užívajících antikoagulancia a pacientů s poruchou hemokoagulace, vzhledem k invazivní povaze PCNL je tato technika v tomto klinickém scénáři nebezpečná. Antikoagulační léčbu se doporučuje přerušit a nahradit aplikací heparinu o nízké molekulární hmotnosti. Poruchu hemokoagulace je třeba korigovat před zahájením operační léčby. Přesto však u těchto pacientů hrozí během výkonu větší riziko krvácení. Ve studii z roku 2009 se z celkem 27 pacientů, u nichž byla nahrazena chronická léčba pomocí antikoagulancií, vyskytlo u dvou jedinců (7 %) závažné krvácení a u jednoho pacienta (4 %) tromboembolická příhoda [9]. Přestože jsou procenta z této malé studie vyšší než obvyklé výsledky PCNL (_~4–5 %), stále se jedná o poměrně přijatelně nízkou míru morbidity. U pacientů, u nichž je antikoagulační léčba opatrně vysazena před výkonem, lze PCNL bezpečně provádět. V případě, že antikoagulancia nelze vysadit a koagulopatii jakkoli korigovat, doporučuje se zvážit provedení ureteroskopie.

Variabilita anatomie ledviny

Vzhledem k variabilitě anatomie ledviny u jednotlivých pacientů musí operatér čelit nejrůznějším překážkám při vytváření přístupové cesty i při samotném odstraňování konkrementů. Anomálie, jako jsou obstrukce ureteropelvické junkce (uretero-pelvic junction – UPJ), podkovovitá ledvina, abnormality spočívající v ektopickém uložení/fúzi, divertikl kalichu ledviny nebo předchozí derivace moči, vyžadují pro bezpečné a úspěšné dokončení PCNL velmi pečlivou předoperační přípravu.

Podkovovitá ledvina se vyskytuje u jednoho člověka ze 400. V důsledku překážky vyvolané přítomností isthmu nedochází ke správnému vzestupu ledvin a dochází k následné malrotaci, což vytváří překážku drenáže moči a v 60 % případů dojde ke vzniku litiázy. Při léčbě podkovovité ledviny dosahují ureteroskopie i ESWL horšího výsledku SF, z tohoto důvodu je pro úplné odstranění litiázy často nejlepší volbou PCNL [10]. Abnormální anteriorní uložení UPJ a naopak posteriorní směřování kalichů spolu s abnormálním cévním zásobením představují úskalí pro operatéra, který nemá zkušenosti s takto pozměněnou anatomií. Perkutánní přístup se doporučuje vést skrze kalich horního pólu, díky čemuž získáme nejvíce přímý přístup do horního i dolního pólu ledviny, ledvinné pánvičky i UPJ. Úhel tohoto přístupového kanálu je lokalizován daleko více mediálně než v normální ledvině, ale obvykle umožní přímý přístup do požadované oblasti. Symons et al prezentovali 60 případů PCNL indikované při léčbě podkovovité ledviny (u 47 pacientů) [11]. Celkově PCNL dosahovala 88% míry SF, po prvním výkonu však tato míra činila pouhých 77 %. Tento výsledek jasně prokazuje, jak je v tomto klinickém scénáři obtížné dosáhnout úplného odstranění litiázy, kdy léčba často vyžaduje dvě, tři a výjimečně i čtyři opakování.

Derivace moči

Derivace moči s sebou nese vyšší riziko vzniku litiázy, během tří let dojde ke vzniku tohoto onemocnění u 11 % pacientů. Mezi možné příčiny patří kombinace následujících faktorů: chronické infekce močových cest, močové stázy, přítomnosti cizorodého materiálu, hyperchloremické metabolické acidózy a zvýšené reabsorpce amoniových iontů. U pacienta po derivaci může být vytvoření přístupu pro PCNL komplikované vzhledem k obtížím při zavádění ureterálního stentu do ledviny pro retrográdní aplikaci kontrastní látky. Není tedy překvapivé, že analýza kazuistik prokázala u pacientů, kteří podstoupili PCNL po derivaci moči, častější provádění přístupové cesty radiologem, potřebu opakované léčby téhož konkrementu, nutnost provedení kontrolní nefroskopie, častější výskyt struvitové litiázy, a tedy častější výskyt sepse [12]. Operatér by se tedy měl již před výkonem rozhodnout, zda je schopen přístupový kanál vytvořit sám (skiaskopicky nebo pomocí ultrazvukového navádění) nebo zda vyžaduje asistenci radiologa. Z důvodu většího rizika infekčních komplikací a častějšímu výskytu struvitových konkrementů obvykle u těchto pacientů podáváme před- i pooperačně profylakticky antibiotika.

Komplikace

Navzdory své minimálně invazivní povaze není PCNL zcela bez rizika komplikací. Nejčastější komplikaci představuje syndrom systémové zánětlivé reakce, který se může vyskytnout u více než 20 % pacientů. Incidence urosepse, méně časté komplikace, se pohybuje v rozmezí 0,3–4,7 % [13]. Velké studie ze současné doby však ukazují méně častý výskyt komplikací: sepse u 1,3 %, pneumo- a hydrotorax u 1,0 %, krvácení vyžadující podání transfuze nebo intervenci u 0,8 %, poranění kolon u 0,06 % a úmrtí u 0,12 % pacientů [1]. I navzdory ojedinělému výskytu by si měl být operatér vědom rizika výše uvedených komplikací a účinně jim předcházet a informovat pacienta odpovídajícím způsobem.

Přestože větší krevní ztráta je po PCNL ojedinělá, jedná se o známé riziko a operatér i pacient musí být obeznámeni s touto potenciální komplikací. Keoghane et al prokázali ve studii z jediného centra zahrnující více než 500 pacientů, že 21 jedinců (3,8 %) vyžadovalo podání krevní transfuze, pět jedinců (0,9 %) embolizaci a u jednoho pacienta byla nezbytná nefrektomie [14]. Faktory predisponující k vyššímu riziku závažného krvácení zahrnovaly vyšší věk pacienta, délku operace a přítomnost infekce močových cest před výkonem. Pro srovnání, v přehledu zahrnujícím 5 803 pacientů z databáze CROES vyžadovalo podání transfuze 5,7 % pacientů [15]. Přestože se jedná o velmi nesourodou populaci pacientů, představuje tento soubor údajů solidní podklad pro odhad rizika klinicky signifikantního krvácení. V nedávné době provedené kombinované studii z Indiana University a Mayo Clinic (zahrnující 3 338 případů PCNL za období 10 let) vyžadovalo 15 pacientů (0,48 %) embolizaci a pouze devět pacientů (0,27 %) transfuzi [16]. V tomto souboru pacientů nebyly identifikovány žádné konkrétní rizikové faktory pro vznik klinicky signifikantního krvácení. Ačkoli je transfuze během PCNL nezbytná v méně než 5 % případů a intervence z důvodu krvácení u méně než 1 % pacientů, operatér by měl být v každém případě ostražitý pro případ klinicky závažného krvácení.

Přehled technických aspektů

Před výkonem obvykle aplikujeme profylakticky antibiotika i v případě negativního výsledku kultivace moči. Přehled údajů z databáze CROES prokázal významně méně častý výskyt horečky a komplikací po operaci a vyšší míru SF u pacientů, kterým byla před výkonem profylakticky podána antibiotika [17]. Rovněž další studie potvrzují, že profylaktická aplikace antibiotik týden před operací snižuje riziko pooperační sepse [18,19]. Z tohoto důvodu tedy preferujeme zahájit léčbu antibiotiky týden před intervencí, obvykle je podáván nitrofurantoin, pokud výsledek kultivace nevyžaduje jiný postup.

Pro plánování operačního výkonu doporučujeme zobrazení konkrementu pomocí CT vyšetření, což nám umožní identifikovat anatomii ledviny, případné anomálie, zvolit nejvhodnější přístupovou cestu a minimalizovat riziko poranění okolních orgánů, jako jsou játra, plíce, slezina nebo kolon, které může být uloženo retrorenálně.

Pro přístup do ledviny lze využít celou řadu přístupů, urologové však většinou preferují přístup pod skiaskopickou kontrolou, což je rovněž námi upřednostňovaný přístup. Po uvedení pacienta do anestezie je zavedena ureterální cévka s distálním koncem vně těla pacienta. Cévku můžeme zavést pomocí flexibilního cystoskopu na transportním lůžku před umístěním pacienta do polohy na břiše (námi preferovaný postup) nebo v dorzální litotomické poloze na operačním stole. Další možností je užití pevného skiaskopického stolu, při tomto postupu je však operační tým vystaven vyšším dávkám ozáření. Z tohoto důvodu upřednostňujeme zobrazovací vyšetření s užitím C-ramene, kdy je zdroj RTG záření umístěn pod operačním stolem, čímž minimalizujeme expozici týmu ozáření. Vzhledem k tomu, že jsou pacienti obvykle umístěni do polohy na břiše (s výjimkou medicínských kontraindikací), preferujeme obvyklou endotracheální anestezii.

Nejprve je ureterálním katetrem (prostřednictvím 5F katetru s otevřeným koncem nebo 7F ureterálního katetru s okluzním balonkem) aplikována kontrastní látka pro zobrazení vývodného systému. Na základě polohy konkrementu a konkrétního anatomického uspořádání struktur je zvolen vhodný kalich pro vpich. Přímý přístupový kanál do vývodného systému lze obvykle vytvořit posteriorním kalichem v horním nebo dolním pólu. Operatér by měl cílit přímo do kalichu a zabránit punkci infundibula, což by mohlo způsobit krvácení z interlobární arterie. Přístupový kanál je třeba vést vpichem mediálně k posteriorní axilární čáře, abychom se vyhnuli kolon.

Užívání přístupové pochvy doporučujeme při perkutánní nefrolitotomii bez ohledu na zvolenou přístupovou cestu, zavádění tohoto instrumentu má speciální význam zejména v případě volby suprakostálního přístupu nad jedenáctým žebrem. Munver et al při hodnocení role suprakostálního přístupu při PCNL zjistili, že i když se přístup nad dvanáctým žebrem nalézá v transtorakální oblasti, obvykle neprobíhá transpleurálně, a nevede tedy ke vzniku hydro- nebo pneumotoraxu (0/72 pacientů) [20]. Naopak punkce prováděná nad jedenáctým žebrem bude obvykle probíhat transpleurálně, a může tedy vést k hydro- nebo pneumotoraxu u 5/26 pacientů (19 %). Z tohoto důvodu je nezbytné při provádění suprakostálního přístupu použít přístupovou pochvu, abychom minimalizovali extravazaci. Po výkonu se doporučuje provedení RTG snímku hrudníku pro detekci případného poranění pleury.

Rozhodnutí o provedení přístupové cesty horním nebo dolním pólem závisí na anatomii pacienta, lokalizaci konkrementu a preferenci operatéra. Často je upřednostňován přístup horním pólem ledviny, neboť umožňuje optimální přístup k odlitkovému konkrementu, UPJ, proximálnímu ureteru i dolnímu pólu ledviny. Vzhledem k výše popisovaným anatomickým specifikům by měl být tento přístup preferován při léčbě litiázy v podkovovité ledvině. Při provádění přístupu horním pólem upřednostňujeme punkci během výdechu, což umožňuje vzestup pleury a příznivé zavedení přístupové pochvy během celého výkonu. V případě, že jsou ledviny extrémně pohyblivé při dýchání, se doporučuje, aby anesteziolog během vpichu zastavil respiraci.

Při provádění přístupové cesty za skiaskopické kontroly je zavedena 18G jehla se špičkou ve tvaru kosočtverce. Obvykle se užívá jedna ze dvou následujících technik: „eye of the needle“ nebo triangulační technika. Při technice „eye of the needle“ je C-rameno umístěno v rovině s kalichem, kterým vedeme vpich, takovým způsobem, že jehla představuje střed v AP rovině a jehla je zaváděna do kalichu. Hloubku vpichu změříme pomocí šikmé projekce. Tato technika usnadní operatérovi napíchnout přesně požadovaný kalich. Na druhou stranu je však operatér vystaven podstatně vyšší dávce ozáření vzhledem k tomu, že se jeho ruka nalézá přímo v radiačním poli i v poli zobrazení, kdy ostřejší úhel znesnadňuje další manipulaci uvnitř ledviny.

Naopak při triangulační technice je pozice C-ramena odkloněna od přístupového pólu. Punkce kalichu je lokalizována ve dvou rovinách: předozadní a šikmé. Jehlou pohybujeme zleva doprava (lateromediálně) s úpravami v předozadní rovině, zatímco v šikmé rovině jí pohybujeme a upravujeme její průběh nahoru a dolů (kraniokaudálně). Jehlu zavádíme pod skiaskopickou kontrolou v šikmé rovině, s pravidelnými pauzami pro kontrolu levo-pravé orientace v AP rovině. Při úpravě úhlu přístupové cesty je nezbytné jehlu povytáhnout, abychom předešli poranění natržením spojenému s rizikem krvácení. Během námi preferované triangulační techniky zůstávají ruce operatéra mimo radiační pole. Tato technika dále umožňuje vstoupit do kalichu na jeho konci a získat přístup do jakéhokoli kalichu z jednoho místa. Tato technika však má delší učební křivku, neboť operatér musí cílit postup pronikání jehly mezi těmito dvěma rovinami.

Bez ohledu na zvolenou přístupovou techniku je po vstupu do ledviny nutné zavést do dutého systému ledviny a močovodu co možná nejdelší část drátěného vodiče. Nejprve zavádíme vodič s nitinolovým jádrem potažený hydrofilní vrstvou, který se nezalamuje a zavádí se prakticky bez tření. Jakmile je hydrogelový vodič umístěn v močovodu, je zaveden angiografický katetr a vodič je zaměněn za extratuhý vodič. Dále je zaveden 8/10 koaxiální katetr, který umožní zavedení dalšího bezpečnostního vodiče. Vytvořený přístupový kanál je následně dilatován pomocí balonku, kovových teleskopických dilatátorů nebo sekvenčních dilatátorů Amplatz. Bez ohledu na zvolenou techniku se výše uvedené kroky doporučuje provádět pod přímou skiaskopickou kontrolou a snažíme se vyhnout dilataci infundibula, což by mohlo vést ke zhoršení krvácení. Údaje z databáze CROES vyvolaly kontroverzní názory na to, zda balonková dilatace zvyšuje riziko krvácení, nebo nikoli [15]. Následná multivariátní analýza neprokázala vyšší riziko, krvácení však souviselo s delším trváním operace, větším objemem litiázy, větším kalibrem přístupové pochvy a skutečností, že byl výkon prováděn v centru s menšími zkušenostmi [21].

Po zavedení přístupové pochvy jsou konkrement a anatomie ledviny zhodnoceny pomocí rigidního nefroskopu. Pro odstranění litiázy se nabízí k dispozici celá řada možností vč. ultrazvukové litotrypse, pneumatické litotrypse, kombinovaných zařízení a holmium laseru. Ačkoli náš tým preferuje pro léčbu první volby ultrazvukovou litotrypsi, operatér by měl disponovat zkušenostmi s nejrůznějšími instrumenty, a díky schopnosti flexibilně zaměňovat technologie tak zvyšovat šanci na kompletní odstranění litiázy. Flexibilní nefroskopie představuje nedílnou součást PCNL. K flexibilní nefroskopii přistoupíme po odstranění litiázy, protože umožní lepší přístup do všech zákoutí dutého systému ledviny, použití laseru a/nebo vyjmutí obtížně dosažitelných konkrementů pomocí košíčku, čímž zlepšíme míru SF a redukujeme potřebu opakované léčby. Zatímco během rigidní nefroskopie přitéká irigační tekutina pouze na základě gravitační síly, při flexibilní nefroskopii je nutné zajistit přívod tekutiny pod vyšším tlakem, abychom zlepšili viditelnost. Irigační tekutinu můžeme tlakovat až do 300 mm Hg, díky užití pochvy Amplatz zabráníme extravazaci a absorpci tekutiny.

Po odstranění litiázy je obvykle na základě preference operatéra zavedena nefrostomie. Bylo prokázáno, že nefrostomie o menším kalibru (8–10F) způsobují menší dyskomfort bez vyššího rizika krvácení [22]. Další studie však ukazují, že zavádění nefrostomie o větším průměru bylo spojeno s menším rizikem krvácení a menším výskytem komplikací [23]. Další variantou je „tubeless PCNL“, kdy je ureterální stent ponechán na místě bez zavádění nefrostomie, případně „totally tubeless PCNL“ bez jakéhokoli stentu nebo nefrostomie. Toto řešení může redukovat pooperační bolest a urychlit rekonvalescenci, mělo by však být zvoleno pouze u dobře vybrané populace pacientů. Ve většině případů preferujeme zavedení 10F nefrostomie. V případě komplikací nebo rozsáhlejšího krvácení zavádíme nefrostomii o větším kalibru pro kompresi a lepší drenáž.

Závěr

Moderní PCNL je bezpečná technika spojená s nízkou morbiditou. PCNL umožňuje odstranit většinu konkrementů a představuje preferovanou modalitu při léčbě větších a odlitkových močových kamenů. Pro zaručení úspěšného a bezpečného výsledku PCNL by si měl být operatér vědom variability anatomie a všech komorbidit, protože budou mít vliv na výsledek intervence. Operatér by si měl rovněž umět poradit se všemi potenciálními očekávanými komplikacemi. Ačkoli pro vytvoření přístupové cesty během PCNL, odstranění konkrementu a uzavření přístupu existuje celá řada nejrůznějších technik, pro dosažení kýženého výsledku je třeba, aby operatér disponoval znalostmi všech v současné době dostupných technik a vybavení a dodržoval základní principy. 

Prof. John Knoedler, MD

Department of Urology

Mayo Clinic

Rochester, MN 559 02

USA

knoedler.john@mayo.edu