Zpráva z 30. výroční konference Evropské urologické asociace

Španělsko, Madrid, 20.–24. března 2015

Jubilejní 30. výroční konference Evropské urologické asociace se tento rok konala po dvanácti letech a podruhé v historii ve dnech 20.–24. března v hlavním městě Španělska Madridu. Toto největší španělské město je nejen geopolitickým srdcem Španělska, ale je i důležitým centrem lékařského a biotechnologického výzkumu, a není tedy divu, že jeho význam byl zdůrazněn opětovným pořadatelstvím tak prestižní akce, jakou konference Evropské uro­logické asociace (EAU) bezesporu je. Ten, kdo z téměř 14 000 registrovaných účastníků z více než 100 zemí celého světa očekával jarní slunečné počasí, byl asi oprávněně zklamán, protože chladné deštivé počasí provázené nárazy větru zaskočilo i samotné obyvatele města, podle kterých bylo ve dnech konání konference nejhorší počasí za celou zimu. Na druhé straně to ale nepochybně napomohlo vyšší účasti na jednáních konference, protože nepříznivé počasí příliš nelákalo k procházkám po městě a jeho památkách. Tuto skutečnost zmínil v zahajovacím projevu i odstupující generální sekretář EAU Per-Anders Abrahamsson.

Samotná konference se konala v IFEMA – Feria de Madrid, která se svými 12 výstavními halami a třemi kongresovými centry představuje jeden z největších kongresových komplexů v Evropě. Jakkoli prostředí působilo poněkud neosobně, jednalo se o plně vybavené moderní zařízení, které je technologicky připraveno na jakékoli požadavky ze strany pořadatelů. Prostorné přednáškové sály a výstavní plochy jsou ideálním prostředím pro pořádání i velmi rozsáhlých akcí s vysokými požadavky na multimediální zabezpečení.

Členové vědeckého výboru vybrali k prezentaci více než 1 100 abstrakt. Svého úkolu se zhostili se ctí a podařilo se jim zajistit vyvážený vědecký program velmi vysoké kvality obsahující všechny důležité a často kontroverzní oblasti současné urologie. V programu dominovaly v souladu s trendy posledních let na podobných vědeckých fórech komentované postery, dále byla zjevná akcentace edukačních kurzů, které, obdobně jako již v minulosti, byly nedílnou a významnou součástí konference. Celkově bylo v 90 posterových sekcích prezentováno 1 097 posterů, z toho naprosto dominantní byly postery s onkologickou tematikou, v 10 videosekcích bylo ke zhlédnutí 77 videoprezentací. Součástí programu bylo i 11 monotematických sekcí, ve kterých bylo prezentováno celkem 28 prací. Dalším zjevným trendem je stále se prohlubující zájem o problematiku bazálního výzkumu, kdy většina prací byla zaměřena na problematiku bazálního výzkumu karcinomu prostaty, karcinomu ledviny a uroteliálního karcinomu.

ESU kurzy, kterých bylo celkem 45, nabídly účastníkům komplexní a aktuální pohled na řešení prakticky celého spektra urogenitálních onemocnění. Kromě klasicky designovaných kurzů byla i letos široká nabídka „hands-on“ kurzů s možností praktického nácviku nejrůznějších technik – green light laser vaporisation, laparoskopie, robotická operativa, ureterorenoskopie, urodynamika, transuretrální resekce.

Kromě prezentací v jednotlivých tematických sekcích byla každý den dopoledne „plenary session“, kde po přehledu nej­významnějších informací z předchozího dne bylo možno vyslechnout vyzvané přednášky předních světových urologů a panelové diskuze na nejaktuálnější současná témata.

Pokud jde o aktivní účast urologů z České republiky, tak ta byla ve srovnání s minulými roky poněkud slabší, ale i tak bylo možno najít mezi autory česká jména – prof. Babjuk (FN v Motole), dr. Čapoun, dr. Sobotka (VFN v Praze), dr. Fedorko, prof. Pacík (FN Brno), doc. Doležel, dr. Staník (MOÚ, Brno). Významné bylo zastoupení české urologické školy v rámci zahajovacího ceremoniálu, kde byl doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. jmenován čestným členem Evropské urologické společnosti za svůj celoživotní podíl na rozvoji evropské urologie. Po prof. Hradcovi a prof. Dvořáčkovi je doc. Jarolím teprve třetím takto oceněným českým urologem.

Tradiční nevýhodou v organizaci konference takového rozsahu bylo to, že často probíhalo několik paralaleních sekcí se stejnou či podobnou tematikou, a tak zájemci o určitou problematiku řešili často dilema, kterou sekci upřednostnit.

První den konference proběhl především jako setkání EAU a národních urologických asociací v rámci programu Urology beyond Europe, kdy bylo možno konfrontovat stav urologické péče, výzkumu a konkrétní zkušenosti s předními odborníky z mimoevropských pracovišť.

Následující informace se týkají zajímavostí a novinek prezentovaných v jednotlivých tematických okruzích urologie. Díky dostupnosti abstrakt a nové aplikace UROsource na stránkách EAU si dovolujeme čtenáře se zájmem o podrobné informace odkázat na tyto zdroje. Pro snadnější orientaci je uveden u původních prací v závorce vždy autor a číslo sdělení (písmeno V značí videoprezentaci). Nad rámec a záměr sdělení jsou témata týkající se systémové léčby malignit, transplantace ledvin, dětské urologie a zobrazovacích metod, podrobnější informace z kongresu týkající se problematiky urolitiázy budou předmětem samostatného sdělení.

Benigní onemocnění prostaty

Z hlediska novinek v patofyziologii symp­tomu dolních cest močových (lower urinary tract symptom – LUTS) se objevila zajímavá sdělení týkající se GTPáza dependentního mechanizmu relaxace hladké svaloviny prostaty a inhibice stromálního růstu (Hennenberg, 2196), inhibičního vlivu serotoninu na růst prostaty cestou down-regulace androgenního receptoru (Carvalho Dias, 2465) či stimulace proliferace buněk prostaty prostřednictvím faktoru inhibujícího migraci makrofágů COX-2 a p53 signálními drahami (Hu, 2694). Velmi zajímavé sdělení týkající se vztahu mezi metabolickým syndromem, hladinou glukózy a LUTS prokázalo zlepšení hladiny glykemie při prodloužení nerušeného spánku, což zvýrazňuje důležitost léčby LUTS, zejména nykturie (Juul, 2584). V jiné studii byla prokázána korelace mezi BMI a velikostí prostaty – čím vyšší BMI, tím větší objem prostaty (Kyung, 2584). Vysoký denní přísun kuchyňské soli (11,2 vs. 7,1 g) zvyšuje počet močení přes den i v noci a výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Regulace přísunu NaCl tedy může být u pacientů s polakizurií přínosná (Matsuo, 2709). Ultrazvukem měřená tloušťka detruzoru (detrusor wall thickness – DWT), která je obvykle spojována s obstrukcí DMC, je současně signifikantním prediktorem hyperaktivity detruzoru, a to i u pacientů, kteří nemají obstrukci (DeNunzio, 0940). U pacientů s obstrukcí dolních močových cest (bladder outlet obstruction – BOO) navíc tloušťka detruzoru odpovídá délce trvání symptomů, nejvyšší (průměrně 4,4 mm) je u pacientů s příznaky déle než 5 let (Guzel, 1802). Byla prezentována i validace nomogramu YAU (young academic urologists) týkajícího se pravděpodobnosti relevantní BOO (DeNunzio, 0886). Dosud málo diskutovanému tématu hypoaktivity detruzoru se věnoval v state-of-art přednášce Gommel van Koeveringe. Skupina z Maastrichtu a Hannoveru představila zatím nevalidovaný nomogram pro posouzení hypoaktivity detruzoru (Rademakers, 4113). Ve farmakoterapii BHP/BOO se objevilo sdělení týkající se snížení objemu prostaty při kombinaci anticholinergika s alfablokátorem (Apostolidis, 3694), zmenšení DWT při léčbě dutasteridem (DeNunzio, 0888) nebo prediktivního významu protruze prostaty do močového měchýře na efekt farmakoterapie (Finazzi, 2740; El Harrech, 0676). Léčba alfablokátory má kromě redukce LUTS příznivý dopad na léčbu deprese a úzkosti (Cho, 3850). Několik sdělení se týkalo transarteriální embolizace prostaty jakožto nového způsobu minimálně invazivní léčby (Russo, Dyer, 1591). Transuretrální trakce (PU lift) se jeví jako efektivní nová metoda a lze ji použít i u objemnějších prostat (Sievert, 3760). Tématu minimálně invazivních metod se věnoval M. S. Michel v state-of-art přednášce. Pozitivní vliv dutasteridu na operační a perioperační krvácení při TURP (transuretální resekce prostaty) byl prokázán pouze u prostat větších než 50 g (Busetto, 1054). Podání 40 mg metylprednizonu před vytažením katetru zvyšuje pravděpodobnost spontánní mikce po TURP (Ciudin, 0973). Provedení TURP snižuje riziko vzniku tříselné kýly (Fan, 581). Za zlatý standard v operační léčbě BHP (s výjimkou objemných prostat) je považována bipolární TURP, což bylo zdůrazněno ve state-of-art přednášce A. Descazeauda.

Urolitiáza

Studie týkající se vypuzovací léčby (MET) prokázala vyšší účinnost silodozinu ve srovnání s tamsulozinem (Salem, 387). Kombinace alfablokátoru s metylprednizonem v randomizované studii zvýšila stone-free rate v intervalu dvou týdnů (Shabana, 388). Studie z několika center ve Velké Británii se zabývala efektivitou litotrypse rázovou vlnou (shock wave lithotripsy – SWL) – dosažené real-life výsledky (stone-free celkově 53 %) jsou výrazně horší než údaje z literatury (Doherty, 96). Za negativní prediktivní faktory SWL jsou považovány denzita > 810 HU a velikost nad 10 mm (Shabana, 97). Zlepšit efekt SWL může komprese břišní stěny, která redukuje mobilitu ledviny (Bohris, 88), zvýšená intra­operační diuréza nebo Trendelenburgova poloha (Ahmed, 100). Ačkoli se pro SWL nefrolitiázy doporučuje frekvence rázové vlny 60 Hz, v léčbě ureterolitiázy je efektivnější frekvence 90 Hz (Hnilicka, 92). Metaanalýza prokázala zlepšení efektu SWL v kombinaci s alfablokátorem (Grivas, 390) a toto doporučení je implementováno i do EAU guidelines. Multicentrická CROES studie prokázala významný pokles efektivity flexibilní ureterorenoskopie se zvětšující se litiázou, dosažení stone-free stavu pro konkrementy nad 20 mm je pouze 31 %, což ilustruje limitace flexibilní URS (Skolarikos, 965). Vysokoenergetický Ho:YAG laser (120 W) je užitečný pro léčbu objemných (1,2–1,7 cm) konkrementů při nízké energii a vysoké frekvenci (Morhardt, V64). Vzhledem k vysokému výskytu stentových potíží (více než 80 % pacientů) by mělo být zavedení JJ pečlivě uváženo, až 2/3 pacientů by si po zkušenosti se stentem do budoucna toto nepřálo (Dalmasso, 075). Přístup do horního kalichu cestou dolního kalichu při PCNL (perkutánní nefrolitotrypse) je lepší v poloze na zádech ve srovnání s polohou na břiše, což bylo demonstrováno CT rekonstrukcemi (Sofer, 1352). Poloha na zádech je obecně považována za optimální polohu pro PCNL (Pereira Arias). Rutinní provedení nativního CT po PCNL prokázalo výrazně vyšší míru reziduální litiázy, než byl názor operatéra ihned po provedení PCNL, CT po PCNL je tedy doporučeno (Mahmoud, 692). Z hlediska základního výzkumu byl demonstrován model litiázy na octomilce, jejíž Malpigiho trubice je fyziologicky podobná lidskému renálnímu tubulu. Dietními manipulacemi byl zkoumán vývoj litiázy a odlišně exprimované geny, které mohou ovlivňovat formaci litiázy (Chung, 398).

Časná detekce a screening karcinomu prostaty

Z hlediska screeningu negativně ovlivňuje mortalitu na karcinom prostaty (KP) pozdní začátek, non-compliance pacienta a omezený počet návštěv lékaře (Roobol, 25). Studie PROBASE by měla zodpovědět otázku, zda má význam screening ve věku 45–55 let, a měla by zahrnovat 50 tisíc německých mužů (Albers, 23). Aktuálně se nedoporučuje screening před 50. rokem a po 70. roce života. Z hlediska zhodnocení individuálního rizika vzniku KP byla pozornost orientována na ERSPC-Rotterdam risk calculator (Poyet, 22) a Toronto Biopsy Avoidance Tools (Bhindi, 20). Molekulárně-genetické analýzy mohou vést k identifikaci nových diagnostických neinvazivních biomarkerů, např. malých RNA (Denes, 320; Fradet, 322; Pang, 426). Magnetická rezonance (MR) je v popředí, co se týče zobrazovacích metod při detekci KP, negativní prediktivní hodnota (NPV) pro nádory v tranzitorní zóně je 91 % (Radtke, 762); analýza jednotlivých punkčních válečků při biopsii s fúzí UZ/MR dosahuje NPV 77 % (Simone, 212). Ačkoli biopsie prostaty s pomocí MR redukuje riziko nadhodnocení Gleason gradingu (Arsov, 214) a umožňuje snížit počet vzorků (Numao, 211), stále nezachytí přibližně 10 % signifikantních nádorů ve skupině pacientů s PSA < 10 ng/ml (Nakamura, 765). Z hlediska provedení biopsie prostaty se již objevuje tendence k provádění školenou sestrou (Vieira, 123). Riziko infekčních komplikací lze snížit cílenou profylaxí na základě výsledku stěru z rekta před biop­sií (Baldissera Aradas, 122).

Karcinom prostaty – lokalizovaný a pokročilý

Byla představena studie Global Action Plan 3 (GAP3) zaměřená na aktivní surveillance (AS) karcinomu prostaty s nízkým rizikem a celosvětové uplatňování doporučení pro AS (Bruinsma, 1036). Přítomnost viditelné léze při MR zvyšuje u pacientů v režimu AS riziko radiologické progrese (Petrides, 819), za úvahu proto stojí zahrnutí MR do protokolu AS či rozšíření indikací k AS na základě MR. Několik bloků se zabývalo srovnáním otevřené (ORP) a roboticky asistované radikální prostatektomie (RALP). Zatím není k dispozici robustní prospektivní randomizovaná studie, která by toto dilema vyřešila, bylo prezentováno několik retrospektivních studií (Suardi, 186; Abdollah, 191; Meyer, 620; Stolzenburg, 622) lehce favorizujících RARP, ale pouze v „high-volume“ centrech, znovu je potřeba zdůraznit, že se jedná o retrospektivní analýzy. Jak lze zlepšit výsledky léčby a vnímání onemocnění pacientem? Lepším informováním pacientů (Lamers, 362), kvalitním chirurgem a centralizováním pacientů do „high-volume“ pracovišť (Graefen, tematická sekce 4), zlepšením hodnocení kvality života a edukací pacientů (Peabody, 192). Z hlediska lymfadenektomie při RP lze zmínit práci srovnávající limitovanou a rozšířenou pánevní lymfadenektomii (ePLND), která potvrzuje vyšší míru komplikací u ePLND, počet uzlin s metastázami u vysoce rizikového KP se však u obou skupin neliší, což může být vysvětleno prováděním ePLND v domnění limitované lymfadenektomie u této skupiny pacientů (Lestingi, 904). Zajímavá sdělení se týkala velmi dlouhodobých výsledků RP (15leté a 20leté sledování), které prokázaly signifikantně vyšší nádorově specifickou mortalitu pouze u GS ≥ 8 a 20leté nádorově specifické přežití až 78 % (Bohem, Gandaglia, 633). Tendenci provádět RP i u pokročilých forem KP demonstruje studie týkající se „cytoreduktivní“ RP u malé skupiny vybraných pacientů s „low-volume“ kostními metastázami s neoadjuvantní a adjuvantní hormonální léčbou v trvání dvou let (Heidenreich, 1018). Rozhodnout, kteří pacienti s nepříznivým histologickým nálezem při RP budou profitovat z adjuvantní radioterapie, mohou pomoci nové molekulárně-genetické testy, např. tzv. genomový klasifikátor (Den, 1015).

Uroteliální nádory

V této části nelze nezmínit nedostatek BCG vakcíny v mnoha evropských zemích a z toho plynoucí dopad na léčbu zejména vysoce rizikových forem svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře (nonmuscle-invasive bladder cancer – NMIBC). V sekci věnované právě tomuto tématu bylo zdůrazněno, že pouze udržovací schéma redukuje riziko progrese NMIBC a trvání léčby je důležitější než dávka (Kamat). V období nedostatku BCG vakcíny v případě, že máme k dispozici alespoň omezené množství, je možností plný cyklus léčby redukovanou dávkou. Argumentem pro tuto modifikaci je různé množství kolonií BCG v dostupných vakcínách. Režim umožňuje léčbu tří pacientů místo jednoho. Je však nutno vyřešit logistické problémy s přípravou a podáním redukované dávky. Dále je možné redukovat udržovací dávku nebo ukončit režim u TaHG pacientů po jednom roce. Samozřejmostí je indikace radikální cystektomie u NMIBC s velmi vysokým rizikem a variantní histologií (mikropapilární karcinom) místo podávání BCG vakcíny. Doporučení EAU umožňují u NMIBC se středním rizikem nahradit BCG vakcínu chemoterapií a u nádorů s velmi vysokým rizikem doporučují primárně radikální cystektomii. Redukovanou dávku BCG vakcíny ani snížení počtu instilací však nedoporučují (Babjuk). Další možností je optimalizace intravezikální chemoterapie – srovnatelnou alternativu BCG pro HG NMIBC představuje intravezikální chemoterapie s použitím EMDA (electromotive drug administration) nebo hypertermií močového měchýře (O’Brien). Ušetřit BCG vakcínu umožňuje kombinovaná léčba BCG s epirubicinem/mitomycinem//INF-α. Kombinovaná chemoterapie bez BCG vakcíny bohužel nemůže BCG vakcínu nahradit (Solsona). Robotická radikální cystektomie (RC) zatím nemůže být považována za standardní léčbu invazivního karcinomu močového měchýře – dle prof. Studera tkví rozdíl v operatérovi, nikoli v přístroji. Prediktory příznivého výsledku otevřené nebo robotické RC jsou zkušenost operatéra a počet výkonů ve zdravotnickém zařízení.

Nádory ledvin

Jak je to s renální funkcí po operaci a má vliv na další osud pacienta? Při dlouhodobém sledování pacientů po radikální nefrektomii (RN) lze pozorovat tendenci k mírnému zlepšení GFR, nezávislým rizikovým faktorem pro pokles GFR je diabetes (Kawamura, 723). Při srovnání renální funkce po parciální nefrektomii (PN) nebo RN pro stadium T1b nebyl prokázán rozdíl (Meskawi, 105). Z hlediska vzniku chronické renální insuficience (CHRI) je patrný negativní dopad RN ve srovnání s PN, není však rozdíl v mortalitě na jiná onemocnění u obou skupin (Capitanio, 107). Z hlediska kardio-specifického přežití se uplatňují BMI, Charlsonův index nebo ASA skóre, nikoli hodnota GFR nebo typ operace (RN/PN). Nejednoznačné výsledky stran ovlivnění renální funkce přineslo srovnání klemování selektivní nebo hlavní renální arterie při PN (Porpiglia, 918; Bechera, 917; Harke, 920). S ohledem na vynikající výsledky dlouhodobého sledování pacientů (10 let) po PN/RN pro nádory stadia T1 lze zvážit vyřazení těchto pacientů z onkologické dispenzarizace po 10 letech (Antonelli, 731).

Funkční urologie

Mirabegron zlepšuje všechny příznaky hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder – OAB) u pacientů se smíšenou inkontinencí (Cruz, 265). Ve srovnání s antimuskariniky má mirabegron vyšší míru setrvání na léčbě, což může být ovlivněno jak lepší účinností, tak menším výskytem vedlejších účinků (Wagg, 267). Botox má stejnou cost-efektivitu jako mirabegron, doporučuje se po selhání více než dvou antimuskarinik (Freemantle, 151). Srovnání suburetrálních slingů týkající se tří incizí vs. jedna incize nemá jasného vítěze (Tutolo, 74). Nejčastější příčinou ženské BOO je funkční obstrukce (nerelaxující sfinkter) a nejčastějším příznakem je celodenní polakizurie (Maude, 353). V hodnocení pacientek po operaci prolapsu pánevních orgánů (POP) je doporučeno použití S.A.C.S. skóre (satisfaction-anatomy-continence-safety), které má celkovou diagnostickou kapacitu 75 % (Costantini, 73). Srovnání otevřené a laparoskopické sakrokolpopexe prokázalo méně komplikací a rekurence POP po otevřené operaci (Di Biase, 67).

Andrologie

Mužské infertilitě byla věnována state-of-art přednáška A. Giwerckmana, ve které bylo zdůrazněno, že i v dnešní době je vysoký počet infertilních párů referován do center reprodukční medicíny bez náležitého došetření mužské infertility. Přitom až 30 % mužů z neplodných párů trpí hypogonadizmem a je ohroženo předčasným úmrtím a v případě vysokého indexu DNA fragmentace spermií je naděje na oplodnění technikami IVF minimální. Kdy tedy léčit mužský faktor? Vždy. Novinkou v léčbě Peyronieho nemoci je Xiapex^® (klostridiová kolagenáza), která se již několik let používá pro léčbu Dupuytrenovy kontraktury. Aplikuje se do plaku. Výsledky studie IMPRESS jsou slibné, limitací může být cena přípravku. Zlepšení výsledků léčby Pyeronieho nemoci může přinést kombinace intralezionální léčby a operační léčby, časná léčba Xiapexem^® se jeví jako přínosná, naopak výkony s použitím štěpů mají neuspokojivé výsledky. Časná implantace penilní protézy po priapizmu (v intervalu sedmi dnů) má překvapivě lepší výsledky než implantace s odstupem (medián 17 měsíců), a to jak po stránce spokojenosti pacientů, tak počtu revizí a výskytu zkrácení penisu. Podání PDE inhibitorů (sildenafilu) může mít pozitivní vliv na rekurentní priapizmus indukcí vyšších hladin PDE, které zvyšují schopnost detumescence, medikace by se měla užít ráno bez následovné sexuální stimulace. Hatzichristou se věnoval tématu rázové vlny a erektilní dysfunkce (ED) zejména z pohledu penilní hemodynamiky před léčbou a po léčbě. Byl prokázán signifikantní vzestup peak systolic velocity ve srovnání s placebem, spektrum vaskulogenní ED však tato léčba nedokáže pokrýt, protože neovlivňuje případnou venookluzivní dysfunkci. M. Fode prezentoval ve state-of-art přednášce pozitivní výsledky vibrační stimulace penisu na obnovení erektilní funkce po RP.

Endourologie a nové technologie

V léčbě obstrukce pyeloureterálního přechodu (PUJ) nebyl prokázán rozdíl mezi laparoskopickým a robotickým přístupem, použití robota prodlužuje operační čas a zvyšuje cenu výkonu (Fiori, 58). Retroperitoneální přístup má nižší míru komplikací (Khoder, 57). Pokud je příčinou obstrukce křižující arterie, až v 60 % je nalezena i doprovodná žíla, proto je potřeba zvýšené opatrnosti (Drinman, 56). Použití hemostatického materiálu při PN se ukazuje na základě studie na více než 1 000 pacientech jako nepotřebné (Antonelli, 925). Provedení laparoskopické nefrektomie jako výkonu jednodenní chirurgie připadá v úvahu asi u 35 % pacientů (Azawi, 734). S cílem minimalizace výskytu komplikací po PCNL byl představen PCNL simulátor (Rawandale, 868) a inteligentní nefrostomie (in vitro), která dokáže rozeznat prostor vyplněný vzduchem, což může zabránit penetraci plic nebo střeva (Kim, 869). Byla prezentována metoda microPERC (Hoznek, V29). Avicenna Roboflex systém umožňuje robotické ovládání nástroje při terográdní intrarenální chirurgii (retrograde intrarenal surgery – RIRS). Zatím je instalován ve třech centrech. E-finger je zajímavostí pro zlepšení přesnosti vyšetření per rectum. Senzor hodnotí elasticitu prostaty, ve srovnání s vyšetřením per rectum má v detekci KP výrazně vyšší hodnoty senzitivity i specificity. Z hlediska vaskularizace prostaty jsou popsány dvě zdánlivě protichůdné metody zlepšující LUTS – revaskularizace prostaty, která zlepšuje kromě IPSS (mezinárodní skóre prostatických symptomů) i IIEF (mezinárodní index erektilní funkce) (Wang, 977) a na druhé straně embolizace prostatických arterií (Dyer, 569). Literární údaje jsou zatím nedostačující. Pro výuku rezidentů byl představen simulátor TURP/TURB/enukleace VirtuaMed. Dále byly představeny nové nástroje pro robotickou chirurgii (staplery, pečetící zařízení). Zlepšit detekci pozitivních lymfatických uzlin při pánevní lymfadenektomii může použití indokyaninového zeleného barviva (Irigui Parra, V44; Valverde, V37).

Na závěr uvádíme nejlepší práce prezentované na konferenci, tak jak byly vybrány a oceněny vědeckým výborem.

Onkologie

1. cena: Poster 594. Rozlišení metastatického a nemetastatického seminomu pomocí exprese small RNA v tumorózní tkáni a periferní krvi.

Autoři Ruf et al z Německa se snaží odlišit metastatický (lymfogenní/skrytý/kombinovaný) seminom od nemetastatického, s využitím posttranskripčních změn na úrovni small RNA ve tkáni nádoru a v periferní krvi. Výzkumný tým se zaměřil na rozdílné exprese sekvencí small RNA u nemetastatického a metastatického seminomu. Odhalili rozdílné sekvence small RNA 32–38 a 33–35, jejichž výskyt se signifikantně lišil u lymfogenního, skrytého a kombinovaného seminomu, a mezi těmito skupinami byl výskyt stejných sekvencí v 51–88 %. Metastatický a nemetastatický seminom lze kompletně odlišit pomocí kombinace dvou small RNA sekvencí, které se vyskytují jak v primárním nádoru, tak i v periferní krvi. Asi jedna třetina všech odlišně exprimovaných small RNA sekvencí je detekovatelná ve tkáni nádoru a v krvi.

2. cena: Poster 702. Epigenomické změny u dlaždicobuněčného karcinomu penisu.

A. Feber et al z Londýna zkoumali molekulární alterace genů, které vedly k rozvoji karcinomu penisu. Vycházeli z předpokladu, že za vývojem nádoru musí stát i jiné faktory než HPV indukované transformace genů. Snažili se identifikovat alterace genů, které vyvolávají rozvoj nádoru, pomocí sekvenovaní celých exomů (whole exome sequencing – WES) z 27 vzorků karcinomu penisu. Tato metoda odhalila 810 genů obsahujících somatické mutace, v průměru cca 30 mutací na jeden vzorek. Nenašlo se signifikantní spojení mezi množstvím mutací a stadiem tumoru, grade nebo věkem. Tumory s vysokou virovou náloží obsahovaly signifikantně nižší nálož mutací oproti HPV negativním nádorům (p < 0,05). Z 810 genů bylo 17 % rekurentních alterací, 93 % již bylo identifikováno jako mutace u jiných typů nádorů. Z rekurentních mutací byly geny TP53, FAT1 a CNS1 inhibitor dráhy G-proteinu (GPS1) potvrzené v nezávislém souboru 70 vzorků karcinomu penisu. Tato studie poskytuje dosud nejúplnější analýzu genetických alterací u karcinomu penisu.

3. cena: Poster 904. Rozšířená vs. limitovaná lymfadenektomie u radikální prostatektomie pro středně a vysoce rizikový karcinom prostaty.

Tato prospektivní randomizovaná studie autorů Lestingi et al ze Sao Paulo, Brazílie, poukazuje na fakt, že role rozšířené pánevní lymfadenektomie v terapii KP zůstává stále kontroverzní, převážně kvůli nedostatku informací z podobných studií. Skupina 216 pacientů s KP středního a vysokého rizika, podstupující radikální prostatektomii, bez kostních metastáz, nepředléčeni ozařováním nebo hormonálně, byla prospektivně randomizována do dvou větví. Podstoupili radikální prostatektomii v jedné větvi s rozšířenou a ve druhé větvi s limitovanou lymfadenektomií. Po operaci bylo identifikováno 126 pacientů s vysoce rizikovým KP (58 %), z toho 56 pacientů podstoupilo ePLND a 19,6 % mělo pozitivní uzliny, zatímco ve skupině lPLND mělo 7,1 % pozitivní uzliny. Ve skupině se středně rizikovým KP nebyly nalezeny pozitivní uzliny. Pozitivní chirurgické okraje byly podobné v obou skupinách. Biochemická recidiva sice byla vyšší ve skupině lPLND, přesto nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi skupinami, což mohlo být kvůli krátké době pooperačního sledování. Závěrem lze říct, že s rozšířenou pánevní lymfadenektomií roste i morbidita (delší doba hospitalizace, delší operační čas, krevní ztráty, peroperační komplikace vč. poranění n. obturatorius nebo poranění cév) a je i vyšší staging nádoru u pacientů s vysoce rizikovým KP. Onkologický benefit je potřebné prokázat v delším sledovacím období. 

Nononkologická témata

1. cena: Poster 136. Dodržování Guidelines EAU v antibiotické profylaxi: důležitý krok v řízení antimikrobiální péče.

Mezinárodní tým z Itálie, Německa, Norska a Velké Británie vyhodnocoval prevalenci rezistentních bakteriálních kmenů a snížení nákladů při dodržování směrnic EAU v urologických zdravotních institucích vyššího typu. Sledování proběhlo v období leden 2011–říjen 2013, kdy byl dodržován protokol antibiotické profylaxe při všech urologických výkonech, toto období bylo nazváno „PO“. Data z 3 529 urologických výkonů z tohoto období byla porovnávána s údaji z 2 619 výkonů provedených před začátkem dodržování protokolu – proto je období nazváno „PŘED“. Sledované parametry – míra pooperačních symptomatických komplikací nebyla významně rozdílná. Náklady v období „PO“ spojené s léčbou dosáhly 36 700 € a nepřímé náklady 29 560 € a byly statisticky nižší oproti nákladům v období „PŘED“ (76 980 a 45 870 €). Dodržování guidelines v antibiotické profylaxi tedy vede ke snížení nákladů a snížení prevalence rezistentních bakterií.

2. cena: Poster 40. Rozvoj neuritů pánevních neuronů je stimulován neurotrofickým peptidem galaninem.

Weyne et al s týmem z Belgie a USA se zaměřili na častý důsledek radikální prostatektomie – ED, která vzniká kvůli neurapraxi kavernózních nervů. Regenerace periferních nervů je stimulována uvolněním endogenních neuro­trofických faktorů a jedním z nich je galanin. Jeho množství je 180násobně vyšší ve tkáních, kde došlo k poškození hlavního pánevního ganglia a kavernózních nervů u krys, a je také přítomný v lidských kavernózních nervech. Prostřednictvím receptoru galR2 galanin zvyšuje růst neuritů v senzorických neuronech. V této studii byl zkoumán vliv stimulace a inhibice signální dráhy galaninu na regeneraci pánevních nervů in vitro. Přidáváním samotného galaninu (neselektivního agonisty), selektivního galR2 agonisty a neselektivního a selektivního antagonisty ke tkáňovým kulturám, které obsahovaly pánevní ganglia a kavernózní nervy zdravých a poraněných krys, byl zkoumán účinek jednotlivých mediátorů na růst a délku neuritů z neuronů kavernosních nervů. V kontrolních kulturách ganglií od zdravých krys byl zaznamenán větší narůst po podání selektivního galR2 agonisty v porovnání s kontrolní skupinou, v kulturách ganglií od poraněných krys se projevil efekt inhibice účinku galaninu pomocí selektivního galR2 antagonisty v porovnání s kontrolní skupinou. Inhibice účinku galaninu na neurony pánevních ganglií se projeví menším růstem neuritů, zatímco stimulace galaninu vyvolává vyšší růst neuritů při pokusech in vitro. Neurotrofický účinek galaninu probíhá pomocí receptoru galR2. Galanin byl tak prokázán jako důležitá součást endogenní regenerace kavernózních nervů a metody zvyšující jeho produkci mohou vést ke zlepšení erektilních funkcí po radikální prostatektomii.

3. cena. Poster 891. Inhibice kontrakcí hladké svaloviny prostaty a růstu stromálních buněk prostaty pomocí NSC 23766 a EHT1864, dvou nových inhibitorů small GTPázy Rac.

Wang et al s týmem z Německa, Rakouska a Číny poukazuje na nové možnosti terapie BPH a LUTS, která je cílena na kontraktilitu hladké svaloviny prostaty a růst prostaty, a to pomocí dvou strukturálně odlišných Rac inhibitorů. Zkoumali vliv těchto signálních G proteinů jednak na kontrolu tonu hladké svaloviny zbytnělé lidské prostaty a jednak na organizaci cytoskeletu a růst stromálních buněk prostaty. Využili k tomu vzorky lidských periuretrálních tkání z radikálních prostatektomií a buněčnou linii stromálních buněk (WPMY-1). Inkubací buněk WPMY-1 s látkami NSC23766 nebo s EHT1864 se projevila snížená aktivita Rac1 a navodila se desorganizace a kolaps cytoskeletu v porovnání s kontrolními buňkami. Tyto látky progresivně redukují proliferaci buněčné linie WPMY-1. Také signifikantně redukují kontrakce hladkého svalstva prostaty vyvolávané iritačními činidly jako noradrenalin, etanol, voda, fenylefrin nebo elektrickým napětím. Oba inhibitory Rac redukují kontrakce hladkého svalstva prostaty a zhoršují růst stromálních buněk. To naznačuje, že Rac může být pojítkem mezi ovládáním kontraktility hladké svaloviny prostaty a proliferací buněk hladkého svalu.

30. výroční kongres EAU byl důstojným setkáním nejen evropských urologů, a to jak po stránce odborné, tak i společenské. Přinesl řadu nových informací nejen v rámci oficiálního programu, ale i formou kuloárních diskuzí. Řada účastníků si odnesla nové impulzy a náměty k další práci a můžeme se jen těšit na další setkání za rok v Mnichově, kde budeme moci zhodnotit, jak byly informace a odborné stimuly zúročeny.