Jak moderně přemýšlet o LUTS u mužů?

LUTS (lower urinary tract symptoms) neboli syndrom dolních močových cest patří mezi velmi častá onemocnění u stárnoucí mužské populace. U pacientů vyvolává řadu obav a obtíží, čímž významně ovlivňuje v mnoha směrech jejich kvalitu života. Je proto nezbytné tento syndrom včas odhalit, určit správně jeho příčinu a zahájit účinnou léčbu.

O tom, jak přistupovat k mužům s LUTS, přednášeli a diskutovali odborníci na satelitním sympoziu podporovaném společností Astellas v rámci letošního ročníku kongresu EAU v Madridu.

Prevalence LUTS roste s věkem. Onemocnění má řadu příčin, které souvisejí buď s prostatou nebo s močovým měchýřem. Symptomy LUTS je možné schematicky klasifikovat do tří skupin: mikční symptomy (např. zadržené a přerušované močení, slabý proud moči, rozstřikování moči), jímací symptomy, které souvisejí s hyperaktivitou močového měchýře (nykturie, urgence, frekvence a inkontinence) a postmikční symptomy (např. postmikční dribbling nebo pocit nedokonalého vyprázdnění měchýře). Asi 24 % mužů má jímací i mikční a postmikční symptomy, až 12 % mužů mívá pouze mikční a 9 % pouze jímací příznaky, asi 10 % pacientů trpí kombinací mikčních a jímacích příznaků.

M. Emberton et al realizovali v roce 2008 průzkum, z něhož vyplývá, že až 64 % dotazovaných mužů s iniciálním LUTS trpělo silným strachem z maligního onemocnění, 56 % mělo poruchy spánku a téměř polovina strádala dyskomfortem spojeným s příznaky LUTS nebo rozpaky a frustrací. Vliv symptomů LUTS na ­společenský život přiznalo 15 % dotázaných.

Orientace na symptomy – cesta, jak vybrat správnou léčbu

„Když hovoříme s pacienty o symptomech, kterými trpí, je důležité ptát se, jak ovlivňují jejich kvalitu života,“ uvedl dr. Adrian Wagg z University of Alberta, Edmonton, Kanada, a dodal, že je přitom důležité znát názory samotného pacienta, bez jejich interpretace lékařem nebo jinou osobou. K takovému zhodnocení symptomatiky a účinnosti léčby slouží vyšetřovací nástroje, jako je dotazník IPSS nebo mikční deníky. Tyto nástroje na druhou stranu nemají podle dr. Wagga nahrazovat přímou komunikaci lékaře s pacientem, která je důležitá pro vybudování vzájemné důvěry a podporu motivace k léčbě, navíc velká část nemocných s LUTS považuje dialog s lékařem za důležitý. Na pacienta orientovaná komunikace má usilovat o vyvolání interakce a o empatické pochopení problému pacienta, a to v kontextu psychologickém i sociálním. Lékař by se měl ujistit, že správně chápe pacientovy problémy a jeho očekávání od léčby a že naopak pacient rozumí tomu, jak by mohla být vedena jeho léčba. Důsledkem takto pojaté komunikace, v níž je základním stavebním kamenem vzájemná důvěra a respekt, by mělo být sdílené rozhodování, tedy maximální zapojení pacienta do rozhodování o postupech souvisejících s jeho léčbou. Navíc se ukazuje, že kvalita komunikace mezi lékařem a pacientem má vliv na adherenci nemocného. „Pacientovi by se po návštěvě lékaře mělo psychicky ulevit,“ zdůraznil dr. Wagg.

Jak vzápětí připomněl dr. Philip Van Kerrebroeck z Maastricht Universitejt Medisch Centrum, Nizozemsko, pro pacienty s LUTS je dnes k dispozici řada léčebných možností, od podpůrné a konzervativní léčby až po chirurgické výkony.

U mužů s mírným LUTS, kteří nejsou významně postiženi symptomy, může být řešením edukace a změna životního stylu při současném pravidelném sledování choroby. U mužů se středně až velmi závažným LUTS je vhodná farmakoterapie. „Léky volby pro monoterapii jsou alfablokátory, zatímco u mužů, kteří mají pouze jímací příznaky, může být zvažována terapie antimuskariniky. U pacientů se smíšenými symptomy však nemusí monoterapie alfablokátory stačit. Podle současných doporučení Evropské urologické aso­ciace je proto v takovém případě k úlevě od symptomů u mužů se středně až velmi vážným LUTS vhodná kombinační léčba alfablokátory a antimuskariniky,“ uvedl dr. Van Kerrebroeck. Připomeňme, že alfablokátory, jejichž zástupcem je např. tamsulosin, působí tak, že blokují alfa receptory nacházející se na svalových buňkách prostaty. Důsledkem je uvolnění tohoto svalstva, sníží se tlak na uretru a moč může v oblasti prostaty volněji protékat. Antimuskarinika mají relaxační účinky na vůlí neovladatelný detruzor močového měchýře díky blokádě muskarinových receptorů nacházejících se na jeho povrchu. Působením antimuskarinik (nebo též parasympatikolytik, anticholinergik) nedojde k aktivaci muskarinových receptorů acetylcholinem, sval zůstává relaxovaný. Výsledkem je následné zvýšení kapacity močového měchýře, snížení pocitu nucení na močení (urgencí) a snížení frekvence močení. Lepší účinnost antimuskarinik proti placebu o 44–74 % byla ověřena v mnoha klinických studiích.

V urologii jsou antimuskarinika (např. solifenacin, tolterodin IR, tolterodin ER, fesoterodin) lékem první volby v terapii hyperaktivního měchýře, ačkoli je léčba zatížena řadou nežádoucích účinků, které snižují compliance pacientů. V klinických studiích se prokázalo, že pokud pacient vysadí léčbu, v 80 % případů se tak stane během prvních měsíců užívání (nejčastěji 30.–50. den). Z toho ve 21 % jsou důvodem právě nežádoucí účinky. Po roce léčby, bez ohledu na typ léku, užívá jen 20 % pacientů medikaci pravidelně podle doporučení lékaře. I proto se přednášející zabývali tím, jak dlouhá by měla být doba mezi první návštěvou a další kontrolou u urologa. Pokud je pacient pouze sledován, bez medikamentózní léčby (tzv. watchful waiting), kontrola u lékaře (urologa či v rámci mezioborové spolupráce též geriatra, případně praktického lékaře) by měla následovat po šesti měsících a poté každý rok (v případě, že nedojde ke zhoršení symptomů nebo pokud lékař neshledá absolutní indikaci k chirurgické léčbě). U takových mužů je doporučeno provést při kontrole uroflowmetrii, zhodnotit objem rezidua po vymočení (post void residual – PVR) a zhodnotit IPSS. U pacientů léčených inhibitory 5-alfa reduktázy (5ARI) by měla kontrola následovat za tři až šest měsíců a měla by být provedena uroflowmetrie, IPSS, zhodnocení PVR a otestován prostatický specifický antigen (PSA) u mužů s předpokládaným dožitím delším než 10 let. U pacientů, kteří jsou léčeni desmopresinem, syntetickým analogem antidiuretického hormonu vazopresinu, je kontrola vhodná třetí a sedmý den a poté každé tři měsíce (v případě eskalace dávky se toto schéma kontrol opakuje).

„Pokud pacienti užívají alfablokátory, antimuskarinika, inhibitory fosfodiesterázy-5 nebo kombinace těchto léků, měli by být zkontrolováni za čtyři až šest týdnů léčby. Pokud lékař zjistí, že u pacienta došlo k úlevě od příznaků a nevyskytují se problematické nežádoucí účinky, je doporučeno v léčbě pokračovat a pacienta zkontrolovat za dalších šest měsíců. V opačném případě je nutné léčbu upravit,“ citoval z aktuálních evropských doporučení dr. Van Kerrebroeck. A jaké jsou situace, které by měly vést k přehodnocení léčebného postupu? Zcela jistě LUTS zhoršující se navzdory aktivní léčbě, uroinfekce, zhoršení renálních funkcí, nevysvětlitelné a klinicky signifikantní zvětšení objemu prostaty, podezření na karcinom prostaty, makroskopická hematurie nebo rozvoj potíží s močením. „Na pravidelné kontroly pacientů bychom měli dbát a neměli bychom pacientům zapomínat zdůraznit důležitost těchto návštěv u lékaře, a to i v době, kdy cítí úlevu od symptomů. Je to stejně důležité jako přístup orientovaný na pacienta, jeho potřeby a preference,“ uzavřel dr. Van Kerrebroeck.

K. Čillíková

Redakce AM Review