EAU Guidelines pro řešení močové inkontinence

Souhrn

Kontext:
První EAU (European Association of Urology) guidelines pro léčbu inkontinence byly uveřejněny v roce 2001. Tento dokument byl v uplynulých letech pravidelně aktualizován.

Cíl:
Cílem těchto guidelines je poskytnout přehled aktualizované verze guidelines pro léčbu močové inkontinence (UI) z roku 2009.

Sběr důkazů:
EAU panel byl součástí čtvrtého ročníku International Consultation on Incontinence (ICI) a se svolením ICI převzal příslušné údaje. Metodologie čtvrtého ročníku ICI spočívala v pečlivém průzkumuliteratury mezinárodními specialisty a stanovením konsenzu. Informace byly klasifikovány do jednotlivých úrovní (LE) podle Oxfordského systému, na základě čehož byly stanoveny jednotlivé stupně doporučení (GR).

Přehled důkazů:
Kompletní verze EAU Guidelines pro léčbu močové inkontinence je k dispozici v tištěné podobě (rozšířená a zkrácená verze) a jako CD-ROM v EAU centru nebo online ne webové stránce EAU (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/). Rozsah a invazivita hodnocení UI závisí na závažnosti a/nebo komplexitě symptomů a klinických znaků a liší se u mužů, žen, starších osob v celkově horším zdravotním stavu, dětí a pacientů s neuropatií. Na úrovní primárního postupu jsou aplikovány základní diagnostické testy s cílem vyloučit primární onemocnění nebo poruchu, jako např. infekci močových cest. Léčba je většinou konzervativní (úprava životního stylu, fyzioterapie, fyzikální terapie, farmakoterapie) a má empirickou povahu. Na úrovni specializovaného postupu (po selhání primární léčby, v případě nejasné diagnózy nebo závažných symptomů a/nebo znaků) je obvykle nutné přistoupit ke složitějším vyšetřovacím metodám, jako je zobrazovací vyšetření, endoskopie a urodynamická studie. Terapeutické modality zahrnují invazivní metody a operační léčbu.

Závěr:
Možnosti pro léčbu UI se rychle rozšiřují. EUA Guidelines poskytují hodnocení jednotlivých důkazů (na základě medicíny založené na důkazech) klasifikovaných podle stupně doporučení, což umožňuje vhodné hodnocení a adekvátní léčbu v klinickém kontextu.

1. ÚVOD

V rámci první mezinárodní konference o inkontinenci (International Consultation on Incontinence – ICI) v roce 1998 byla stanovena doporučení pro hodnocení a léčbu inkontinence na základě hodnocení dostupných důkazů a konsenzu světových odborníků [1]. Na základě tohoto konsenzu byla sestavena doporučení pro léčbu inkontinence, která jsou prezento­vána ve formě speciálních schémat (algoritmů). Doporučení se dělí do dvou kategorií: doporučení pro primární léčbu a specializovanou léčbu močové inkontinence (UI) u dětí, mužů, žen, pacientů s neuro­patickým močovým měchýřem a starších pacientů [2]. Tyto algoritmy byly se svole­ním ICI převzaty pro účely EAU (Evropské urologické asociace) guidelines pro léčbu inkontinence publikované v roce 2001 [3]. Algoritmy byly následně aktualizovány na základě výsledků konsenzu ICI-2 a ICI-3.

ICI-4 obsahovala kompletní hodnocení literatury zahrnující výsledky ICI-1 až ICI-3. Analýza a hodnocení relevantních studií a článků probíhala na základě pravidel medicíny založené na důkazech, pro jejíž účely byl modifikován standardní Oxford­ský systém [4,5]. Tento přístup klasifikuje dostupné údaje pomocí úrovní důkazů (LE) a na jejich základě přiřazuje stupně doporučení (GR) (tab. 1,2).

Aktualizace EAU Guidelines pro léčbu inkontinence (2009) vychází ze čtvrtého ročníku ICI (konference Mezinárodní spo­leč­nosti pro kontinenci), která se konala v červenci 2008 [6]. Aktualizace EAU Guidelines pro léčbu inkontinence z roku 2009 v plném znění je k dispozici v tištěné podobě (obsahující kompletní seznam lite­ratury) a ve zkrácené verzi [7], na CD-ROM a online na webových stránkách EAU (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/).

2. ALGORITMY

Následující algoritmy (schéma 1–5), jež představují i nadále základ pro tato guidelines, mají jednotnou strukturu. Údaje jsou ve směru odshora dolů prezentovány chronologicky a zahrnují hodnocení pa­cien­tovy anamnézy a symptomů, klinické hodnocení na základě vhodných vyšetření a testů a definici patofyziologie, která slouží jako výchozí bod pro volbu adekvátní léčby. S cílem minimalizovat počet mož­ných diagnostických postupů v rámci algoritmů byly klinické příznaky na základě anamnézy a symptomy vyžadující po-dobné diagnostické hodnocení seskupeny dohromady.

Pro snazší orientaci byly terapeutické možnosti uspořádány pod několik diagnóz (tj. conditions) a pod příslušné patofyziologie, pro než se užívá standardizovaná terminologie Mezinárodní společnosti pro inkontinenci (ICS). Jako první je vždy uvedena nejméně invazivní terapeutická modalita, algoritmus dále pokračuje (v případě selhání předchozí léčby) směrem k více invazivním modalitám.

Rozsah a invazivní charakter diagnostických testů a terapeutických modalit je rozdělen do dvou úrovní: primární a specializovaný postup. Primární postup zahr­nuje opatření, která jsou obvykle nutná při první návštěvě pacienta. V závislosti na systému zdravotní péče a lokálních/ /národních omezeních se pacient nejprve setkává buď se zdravotní sestrou školenou speciálně pro inkontinenci, praktic­kým lékařem, nebo přímo se specialistou.

První informace o zdravotním stavu pacienta jsou získány na základě lékařské anamnézy, fyzikálního vyšetření a snadno dostupných základních diagnostických testů, které umožní vyloučit přítomnost souvisejících onemocnění, jako je např. infekce močových cest (UTI). Pakliže je léčba zahájena již na této úrovni, bude se jednat hlavně o konzervativní opatření empirické povahy. Kategorie specializovaný postup se vztahuje na ty pacienty, u nichž nebylo možné stanovit diagnózu na úrovni primárního postupu, u nichž se­lhala empirická léčba nebo u nichž anamnéza a/nebo symptomy nasvědčují přítomnosti složitější nebo závažnější choroby vyžadující náročnější diagnostické vyšet­ření a/nebo specializovaný terapeutický postup. Na této úrovni je obvykle pro stanovení diagnózy na základě pato­fyziologie nutné provedení urodynamické studie a léčba zahrnuje invazivní výkony a operaci.

3. EPIDEMIOLOGIE

Různé publikace uvádí rozdílnou míru prevalence UI, což lze připisovat rozdílným definicím UI, rozdílným epidemiologickým metodám a odlišným demografickým údajům v jednotlivých studiích. Nejnovější pro­spektivní studie však uvádí informace týka­jící se incidence UI a jejího přiroz­e­ného průběhu (progrese, regrese a re­mise) [8–11].

Publikací, které by studovaly incidenci a remisi UI, je však nadále nedostatek, zejména v případě UI u mužské populace. Roční incidence UI u žen se pohybuje v rozmezí 2–11 %, nejvyšší incidence je pozorována u gravidních žen. Míra úplné remise UI se pohybuje v rozmezí 0–13 %, nejvyšší míra remise je pozorována u žen po porodu. Roční incidence hyperaktivního močového měchýře (OAB) se pohybuje v rozmezí 4–6 % a roční míra remise OAB v rozmezí 2–3 % [10].

Nechtěný únik moči byl zaznamenán u 5–69 % žen a u 1–39 % mužů. Široké rozmezí uváděné prevalence UI odráží rozdíly v rozsahu definice UI (od jedné epizody UI během posledních 12 měsíců až po UI vyskytující se několikrát denně nebo týdně), v metodologii (telefonické dotaz­níky, dotazníky zasílané poštou, vyšetření) a v demografické charakteristice. Obecně platí, že výskyt močové inkontinence je dvakrát častější u žen než u mužů. Nevelké množství údajů ze studií zahrnujících dvojčata nasvědčuje tomu, že u UI, zejména u stresové močové inkontinence (SUI), je přítomna podstatná genetická komponenta [12,13].

3.1. Rizikové faktory u žen

Gravidita a porod vaginální cestou představují relevantní rizikové faktory, jejichž význam klesá spolu s věkem pacientky. Navzdory dřívějšímu přesvědčení meno­pauza per se pravděpodobně nepředstavuje rizikový faktor pro vznik močové inkontinence, v otázce hysterektomie jako rizikového faktoru existují proti­chůdné důkazy. Většina studií zahrnuje mezi rizikové faktory diabetes mellitus. Orální aplikace estrogenu a index tělesné hmotnosti představují významné rizikové fak­tory, které lze ovlivnit. Ačkoli mírné zhoršení kognitivních funkcí nepředsta­vuje rizikový faktor pro UI, zvyšuje význam tohoto one­mocnění. Kouření, strava, deprese, UTI ani sport nepředstavují rizikové faktory.

3.1.1. Prolaps pánevních orgánů

U žen s UI jako primárním symptomem může být rovněž přítomen prolaps pánev­ních orgánů (POP), který může být symptomatický nebo asymptomatický. U SUI a POP byl pozorován dědičný charakter, na základě environmentálních nebo genetic­kých faktorů (úroveň důkazu: 2). Roz­hod­nutí, zda prolaps léčit chirurgicky spolu s UI, je podmíněno symptomy a obtížemi, jež prolaps vyvolává, a dopadem případné operace prolapsu na výsledek operace inkontinence. Hodnocení UI by tedy mělo rovněž zahrnovat vyšetření POP. V případě, že je prolaps přítomen, je vhodné zvážit léčbu POP v rámci terapeutické strategie pro UI zejména v případě, že je nezbytné provedení chirurgického výkonu. Preva­lence POP se pohybuje mezi 5 a 10 % v závislosti na nálezu vyklenutí ve vagině. Porod zvyšuje riziko vzniku POP později během života pacientky, toto riziko se s dalšími porody dále zvyšuje. Není zřejmé, zda porod císařským řezem (CS) slouží jako prevence vzniku POP, ačkoli většina studií nasvědčuje tomu, že CS je spojen s nižším rizikem morbidity pánevního dna než vaginální porod. Několik studií na­svědčuje tomu, že hysterektomie a další operace v pánevní oblasti zvyšují riziko POP. V této oblasti je však nezbytný další výzkum.

3.2. Rizikové faktory u mužů

Rizikové faktory UI u mužů zahrnují vyšší věk, symptomy dolních cest močových (LUTS), UTI, zhoršení funkční a kognitivní, neurologické poruchy a prostatektomii.

3.3. Hyperaktivní močový měchýř

Prevalence OAB u dospělých mužů se pohybuje v rozmezí 10–26 %, u dospělých žen v rozmezí od 8–42 %. Prevalence se zvyšuje spolu s věkem a často je spojena s dalšími LUTS. U následujících často se vyskytujících chronických onemocnění byla prokázána úzká souvislost s OAB: deprese, zácpa, neurologické onemocnění a erektilní dysfunkce (a to dokonce po přizpůsobení signifikantním proměnným jako věk, pohlaví a země) [14].

4. FARMAKOTERAPIE

Pro léčbu močové inkontinence je k dispozici celá řada preparátů (tab. 3,4). Ačkoli farmakoterapie může být u ně­kte­rých pacientů účinná, často je ukončena z důvodu výskytu vedlejších účinků. Far­makoterapii lze tedy považovat za doplněk konzervativní terapie [15].

4.1. Preparáty užívané při léčbě OAB/nutkavé močové inkontinence

Klinický význam účinku antimuskarinik ve srovnání s placebem byl důkladně diskutován [16]. Nejnovější velké metaanalýzy nejčastěji užívaných antimuskarinik jasně prokázaly, že tyto preparáty poskytují signifikantní klinický benefit [17–19]. Žádné z běžně užívaných antimuskarinik (darifenacin, fesoterodin, oxybutynin, propiverin, solifenacin, tolterodin, trospium) nepředsta­vuje ideální preparát pro léčbu první volby pro jakéhokoli pacienta s OAB/hy­per­aktivním detruzorem (DO). Optimální léčbu je třeba zvolit pacientovi přímo na míru, s přihlédnutím ke komorbiditám a současně užívaným preparátům a farmakologickému profilu každého léku [19].

4.2. Preparáty užívané při léčbě stresové močové inkontinence

K uzavření močové trubice mohou přispívat následující faktory: tonus hladké a příčně pruhované svaloviny močové trubice a pasivní vlastnosti uretrální lamina propria, zejména její vaskulatury. Relativní dopad těchto faktorů na intrauretrální tlak je nadále předmětem debaty. Existují však důkazy, že podstatnou část uretrálního tonusu zprostředkovává stimulace α-adre­noreceptorů v hladké svalovině nor­adrenalinem [20,21]. Dalším faktorem, který přispívá k SUI, zejména u starších žen s nedostatkem estrogenu, může být poškození slizniční koaptace. Cílem farmakologické léčby SUI je rovněž zlepšení uzávěru močové trubice zvýšením tonusu hladké a příčně pruhované svaloviny močové trubice. Ke zvýšení tonusu může přispívat aplikace několika preparátů [22,23]. Jejich klinické užívání je omezeno účinkem a/nebo výskytem vedlejších účinků (tab. 4).

4.3. Hormonální léčba močové inkontinence

4.3.1. Estrogeny

Nedostatek estrogenů je etiologickým faktorem v patogenezi různých onemocnění. Užívání estrogenu samostatně nebo v kombinaci s progestogenem však dosahuje pouze slabého účinku při léčbě UI. Současné důkazy (úroveň důkazu: 1) proti léčbě UI pomocí estrogenu vychází z výsledků studií designovaných primárně pro hodnocení aplikace estrogenu v rámci prevence kardiovaskulárních příhod. Dů­kazy vychází ze sekundárních analýz dotazníků, v nichž pacienti sami hodnotí symptomy úniku moči. Přesto tyto velké randomizované kontrolované studie (RCT) prokázaly zhoršení již přítomné UI (močové i nutkavé inkontinence) a zvýšení incidence UI, a to jak při monoterapii s užíváním estrogenu, tak při kombinované aplikaci estrogenu s progestogenem. Je však třeba zmínit, že většina pacientů užívala kombinovaný estrogen, který ne­musí představovat reprezentativní vzorek estrogenů ani reprezentativní vzorek způsobu aplikace.

Systematický přehled vlivu estrogenu na symptomy nasvědčující přítomnosti OAB uvádí, že aplikace estrogenu může způsobovat úlevu symptomů OAB a nejúčinnějším způsobem podání může být lokální aplikace [24]. Je pravděpodobné, že močová urgence, frekvence a nutkavá inkontinence u starších žen po menopauze jsou symptomy urogenitální atrofie [25]. Existuje dostatek důkazů o tom, že lokální vaginální aplikace estrogenu o nízké dávce může vyvolávat ústup symptomů a cytologických změn urogeni­tální atrofie. Estrogeny (s progestronem nebo bez něj) však není vhodné užívat pro léčbu močové inkontinence, neboť neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly přímý účinek na dolní cesty močové.

4.3.2. Desmopresin

Bylo prokázáno, že desmopresin (DDVAP) je pacienty dobře snášen a vede k vý­znamnému zmírnění (ve srovnání s pla­cebem) epizod nykturie/UI a prodlužuje délku nerušeného spánku. Aplikace desmopresinu rovněž zlepšuje kvalitu života (QoL) pacienta. Aplikace DDVAP je však spojena s klinicky významným vedlej­ším účinkem v podobě hyponatremie. Hyponatremie může vyvolávat celou řadu nepříznivých vedlejších příhod, od mírné bolesti hlavy, nevolnosti, zvracení a ne­chutenství až po ztrátu vědomí, záchvaty a smrt. Metaanalýza prokázala, že riziko hyponateremie se pohybuje kolem 7,6 % [26] a pravděpodobně se zvyšuje s věkem, přítomností onemocnění srdce a velkým výdejem moči během 24 hod [27].

5. INKONTINENCE U MUŽŮ

5.1. Primární postup při léčbě močové kontinence u mužů (schéma 1)

5.1.1. Hodnocení

Primární postup u mužů je zaměřen na identifikaci a vyloučení jedinců s kom­plikovanou inkontinencí, kteří vyžadují specializovaný postup a které je třeba odeslat ke specialistovi. Termín komplikovaná inkontinence zahrnuje pacienty s recidivující inkontinencí po selhání předchozí operační léčby, pacienty s totální UI a/nebo souvisejícími symptomy, jako jsou bolest, hematurie, recidivující UTI, mikční symptomy a/nebo anamnéza předchozího ozařování pánve nebo radikální pánevní operace.

Zbývající pacienty s anamnézou UI lze rozdělit do čtyř hlavních skupin na základě symptomů vhodných pro primární postup: 1. odkapávání moči po mikci; 2. inkontinence při fyzické aktivitě; 3. inkontinence se smíšenými symptomy stresové a nut­kavé inkontinence; 4. urgence nebo frek­vence s inkontinencí nebo bez ní.

5.1.2. Léčba

Hlavní přístup při léčbě UI u mužů na pri­mární úrovni (tab. 5) představuje kon­zerva­tivní léčba. Tato léčba je obvykle jednoduchá a levná. Termín konzervativní léčba popisuje jakoukoli modalitu, která nespočívá ve farma­koterapii ani operační léčbě. Při léčbě one­mocnění, jako je OAB, jsou však konzerva­­tivní metody kombinovány s farmakoterapií.

Řada konzervativních terapeutických opatření vyžaduje změnu návyků, k čemuž není lehké pacienta přimět a už vůbec ne vytrvat. Většina pacientů s mírnými až středně závažnými symptomy si přeje nejprve vyzkoušet méně invazivní metody. Pacienty s komplikovanými nebo závaž­nými symptomy může být nezbytné odeslat rovnou ke specialistovi.

Muži trpící ukapáváním moči po vy­močení obvykle nevyžadují žádné další vyšetření. Pacienta je však třeba informovat, aby po každém močení vyvinul silnou kontrakci svaloviny pánevního dna nebo manuálně stlačil bulbární část močové trubice (urethral milking) (stupeň doporučení: B).

U mužů se SUI, urgencí nebo smíšenou stresovou/nutkavou inkontinencí by měl primární postup zahrnovat doporučení týkající se úpravy životního stylu, časované mikce, behaviorální terapie a farmakote­rapie. K dispozici jsou obvykle nedosta­tečné důkazy první či druhé úrovně a většina doporučení představuje ve skutečnosti hypotézy, které je nutné ověřit v kvalitních studiích. Pakliže není počáteční léčba po uplynutí adekvátní doby (např. 8–12 týdnů) úspěšná, doporučuje se konzultace se specialistou.

5.2. Specializovaný postup při léčbě močové inkontinence u mužů (schéma 2)

5.2.1. Hodnocení

Specialista může opakovat primární postup, pakliže usoudí, že předchozí terapie byla nedostatečná. U pacientů s komplikovanou inkontinencí, kteří byli odesláni rovnou ke specialistovi, je ob­vykle nutné provedení dalších testů (tj. cytologie, uretrocystoskopie nebo zobrazovací vyšetření močových cest), které umožní vyloučit přítomnost primární patologie. V případě negativního výsledku je zvolen primární nebo specializovaný postup podle okolností. Pakliže symptomy nasvědčující přítomnosti DO nebo sfinkterové nedostatečnosti přetrvávají, dopo­ručuje se provedení urodynamické studie, jež umožní stanovit diagnózu na základě patologických nálezů (urodynamická dia­gnóza) (tab. 6).

5.2.2. Léčba

V případě selhání počáteční léčby a obtížných symptomů inkontinence ovliv­ňujících pacientovu kvalitu života lze zvážit přistoupení k invazivní terapii.

5.2.2.1. Močová inkontinence po radikální prostatektomii

Muži po radikální prostatektomii (RP) představují jedinou populaci pacientů s UI, kteří byli dostatečně hodnoceni. Definice kontinence po RP se však různí: od úplné kontroly moči bez nutnosti užívat vložky a bez úniku moči, přes absenci užívání vložek s lehkým odkapáváním moči (tj. špinění spodního prádla) až po užívání jedné (tzv. bezpečností) vložky denně.

Rizikové faktory inkontinence po RP zahrnují věk pacienta v době operace, velikost prostaty, komorbidity, nervy šetřící operaci, stenózu hrdla močového mě­chýře, stadium tumoru (pravděpodobně související s operační technikou) a před­operační dysfunkci močového měchýře a svěrače. Riziko (na základě výsledků center dosahujících vynikajících výsledků v této oblasti) nezávisí na zvolené technice prostatektomie (radikální vs nervy šetřící, otevřená vs laparoskopická vs robotická).

5.2.2.2. Sfinkterová nedostatečnost

Pro pacienty se SUI v důsledku sfinkterové nedostatečnosti (se středně závažnou až závažnou močovou inkontinencí) je po minimálně 6–12měsíčním cyklu konzervativní léčby (po RP) možností volby implantace AUS (umělého močového svěrače). Studie popisující výsledky léčby UI u pa­cientů po operaci benigní obstrukce prostaty a karcinomu prostaty (dohromady) uvádí míru úspěšnosti implantace AUS v rozmezí 59–90 % (žádná až jedna vložka denně). Dlouhodobá míra úspěš­nosti a vysoký stupeň spokojenosti pa­cientů pravděpodobně vyváží potřebu opakovaných revizí u některých pacientů. Do doby, než novější, méně invazivní metody prokážou podobné výsledky, představuje implantace AUS standardní moda­litu, s níž je třeba srovnávat ostatní metody léčby (úroveň důkazu: 2; stupeň B).

K recidivě inkontinence po implantaci AUS může dojít v důsledku změny funkce močového měchýře, uretrální atrofie nebo mechanické dysfunkce. V případě infekce a/nebo eroze části implantátu je nutné celý svěrač (nebo jeho části) chirurgicky odstranit. Mezi rizikové faktory patří ope­race, radioterapie, katetrizace a endo­sko­pie (úroveň důkazu: 3; stupeň: C). U pa­cientů s implantovaným svěračem vyža­duje transuretrální katetrizace a endo­skopie speciální péči: svěrač je třeba otevřít a deaktivovat, abychom zabránili poškození močové trubice.

5.2.2.3. Mírná až středně závažná stresová močová inkontinence

U mužů s mírnou až středně závažnou SUI je vhodnou alternativou užití mužského slingu (radioterapie je negativním riziko­vým faktorem). Celková minimální míra účinnosti činí 58 %, nejlepších výsledků je dosaženo u pacientů s malým až středním únikem moči, kteří nepodstoupili radiote­rapii (úroveň důkazu: 3; stupeň: C).

Bulking látky jsou méně účinnou modalitou pro některé muže s mírnou až středně závažnou SUI. Míra časného selhání se pohybuje kolem 50 % a jaký-koli pozitivní účinek se zmenšuje s časem (úroveň důkazu: 3; stupeň dopo­ručení: C).

Novou terapeutickou modalitou je implantace kompresních balonků, které se přizpůsobí velikosti močové trubice. Počáteční vysoká míra výskytu komplikací byla po čase snížena. Před doporučením této metody je však nutné získat větší množství důkazů (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: C).

5.2.2.4. Nutkavá močová inkontinence

Při léčbě UI (UUI) v důsledku refrakterní idiopatické DO představuje minimálně invazivní modalitu injekce botulinum to­xinu A do detruzoru, tato modalita dosa­huje jistého účinku. V současné době se tato metoda užívá jako off-label terapie pro tuto indikaci. Další terapeutické možnosti zahrnují neuromodulaci nebo myektomii detruzoru. U několika pacientů byl prokázán benefit obou technik. Aug­men­tační cystoplastika s užitím střevního segmentu může mít potenciální benefit při zmírnění symptomů, ale může být spojena s výskytem vedlejších účinků. Derivace moči je konečným řešením (úroveň dů­kazu: 3; stupeň doporučení: C).

5.2.2.5. Snížená kapacita močového měchýře

Augmentační cystoplastika je účinná při léčbě pacientů se sníženou kapacitou močového měchýře v důsledku různých příčin, s výjimkou cystitidy po ozařování (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: C).

5.2.2.6. Hypoaktivní detruzor

V případě, že inkontinence souvisí se špatným vyprazdňováním močového měchýře v důsledku hypoaktivního detruzoru, je třeba zajistit vyprázdnění měchýře pomocí účinných prostředků (např. čistá intermitentní katetrizace (CIC) (stupeň důkazu: B–C).

5.2.2.7. Obstrukce výtoku z močového měchýře

V případě, že je inkontinence způsobena obstrukcí výtoku z močového měchýře (BOO), je třeba nejprve vyřešit tuto ob­strukci (stupeň doporučení: B–C). Medika­mentózní léčba UI a prokázané obstrukce z močového měchýře zahrnuje aplikaci alfablokátorů nebo inhibitorů 5a-reduktázy (stupeň doporučení: C). Stále větší množ­ství důkazů prokazuje bezpečnost aplikace antimuskarinik v kombinaci s alfabloká­tory při léčbě symptomů OAB u mužů s obstrukcí výtoku z močového měchýře (stupeň doporučení: B).

6. INKONTINENCE U ŽEN

6.1. Primární postup při léčbě močové inkontinence u žen (schéma 3)

6.1.1. Hodnocení

Počáteční postup je zaměřen na identifikaci a vyloučení pacientek s komplikovanou inkontinencí, které vyžadují specia­lizovaný postup a které je třeba odeslat ke specialistovi. Termín komplikovaná inkontinence zahrnuje pacientky s recidivující inkontinencí po selhání předchozí ope­rační léčby a/nebo pacientky se souvisejícími symptomy, jako jsou bolest, hematurie, recidivující UTI, mikční symptomy a/nebo anamnézou předchozího ozařo­vání pánve, radikální operace v pánvi nebo podezřením na píštěl.

Zbývající pacientky s anamnézou UI lze rozdělit do tří hlavních skupin na základě symptomů vhodných pro primární postup: 1. inkontinence při fyzické aktivitě; 2. in­kon­tinence se smíšenými symptomy stresové a nutkavé inkontinence; 3. urgence nebo frekvence s inkontinencí nebo bez ní.

Běžné fyzikální vyšetření zahrnuje vyšetření břicha, pánve a perinea. Měl by být proveden stresový test detekce úniku moči při kašli (v důsledku sfinkterové nedostatečnosti). Dále je nutné vyšetřit jakýkoli POP nebo urogenitální atrofii. Před zahájením PFMT je dále třeba vyšetřit volní kontrakce svaloviny pánevního dna vaginálním nebo rektálním vyšetřením. V případě, že je močová inkontinence spojena s obtížemi při močení a/nebo POP, je třeba změřit objem postmikčního rezidua (PVR).

6.1.2. Léčba

U žen se SUI, UUI nebo smíšenou UI zahrnuje primární postup doporučení týkající se vhodné úpravy životního stylu, fyzikální terapie, časování mikce, behavio­rální terapie a farmakoterapie (tab. 7, schéma 3). Některá doporučení jsou založena na kvalitních důkazech konzistentní úrovně. Ovšem celá řada dopo­ručení je naopak založena na nedosta­tečných důkazech a představuje ve skutečnosti hypotézy, které je nutné ověřit v kvalitních studiích.

6.2. Specializovaný postup při léčbě močové inkontinence u žen (schéma 4)

6.2.1. Hodnocení

U žen s komplikovanou inkontinencí, které byly odeslány rovnou ke specialistovi, je obvykle nutné provedení dalších testů (tj. cytologie, uretrocystoskopie nebo zobrazovací vyšetření močových cest), které umožní vyloučit přítomnost primární patologie. Pakliže tyto testy neodhalí přítomnost žádné další patologie, pacientku je třeba léčit podle primárního nebo specializovaného postupu, podle okolností.

Pacientky, u nichž selhala počátečná léčba a které jejich symptomy obtěžují a narušují kvalitu jejich života, budou pravděpodobně vyžadovat další léčbu. Po vyčerpání možností primárního postupu může být indikována intervenční léčba. Velmi se doporučuje před intervencí provedení urodynamické studie s cílem dia­gnostikovat konkrétní typ UI, pakliže výsledky mohou ovlivnit volbu terapie. Během urodynamické studie může být rovněž užitečné provedení testu uretrální funkce na základě měření tlaku v močové trubici nebo měření leak-point pressure.

Velmi se doporučuje systematické vyšetření POP. V rámci klinických studií se doporučuje užití metody Pelvic Organ Prolapse Quantification, kterou je rovněž možné využít i mimo klinický výzkum. Současně se vyskytující symptomatický POP by měl být léčen.

6.2.2. Léčba

6.2.2.1. Stresová močová inkontinence

V případě, že je potvrzena diagnóza SUI, lze pacientkám, u nichž je zachována část hrdla močového měchýře a mobilní mo­­čová trubice, doporučit následující tera­peu­tické modality: 1. celou řadu neoperačních metod; 2. retropubickou suspenzi; 3. ope­raci hrdla močového měchýře/operaci s implantací suburetrálního slingu.

Pokud je indikována operační léčba SUI, je třeba zvážit nejrůznější faktory podmiňující úspěch operace (tab. 8). Možnosti operační léčby močové inkontinence u žen jsou uvedeny v tab. 9. Skutečná incidence komplikací souvisejících s operační léčbou močové inkontinence není vzhledem k absenci standardizovaných definic ­a metod reportování výsledků známa. Rovněž jsou značné nesrovnalosti mezi akademickou teorií a skutečnou praxí. Incidence většiny komplikací je však nízká, což komplikuje kalkulaci významu RCT studií. Informace týkající se výskytu kom­plikací lze najít v národních databázích. Výskyt komplikací je méně pravděpodobný, jestliže výkon provádí lékař s adekvátní kvalifikací (úroveň důkazu: 2–3), jíž lze dosáhnout provedením minimálně 20 vý­konů ročně (pro každou primární operaci) (podle UK National Institute of Health and Clinical Excellence). V rámci jednoho výkonu může být užitečné provádět i korekci symptomatického POP. U pacientek se sfinkterovou nedostatečností lze zvážit implantaci slingu, injekci bulking látek a implantaci AUS.

6.2.2.2. Idiopatická hyperaktivita detruzoru

Nutkavou inkontinenci (např. OAB) v dů­sledku idiopatické DO lze léčit pomocí neuromodulace nebo augmentace močo­vého měchýře. Idiopatickou DO, která nereaguje na jiné formy léčby, lze léčit pomocí injekční aplikace botulinum toxinu (stupeň doporučení: C). Injekce botulinum toxinu do detruzoru se v současné době užívá pro tuto indikaci off-label.

6.2.2.3. Mikční dysfunkce

Pacientky s mikční dysfunkcí způsobující signifikantní PVR mohou mít BOO nebo hypoaktivní detruzor. POP představuje častou příčinu mikční dysfunkce.

6.2.3. Výsledné parametry

Dokud nebude vyvinuta univerzální pro­měnná pro hodnocení výsledku léčby, je třeba zohlednit několik výsledných parametrů, které zahrnují: 1. dotazník hodno­tící samostatně výskyt symptomů a obtíží; 2. klinicky významné výsledky (užívání vložek, míra opakování operace, aplikace anticholinergik, CIC a recidivující UTI; 3. komplikace; 4. instrument pro hodnocení kvality života pacienta s minimálními klinicky významnými rozdíly a Global Impres­sion Index; 5. ekonomický aspekt výsledku.

7. MOČOVÁ INKOTINENCE U STARŠÍCH PACIENTŮ V HORŠÍM ZDRAVOTNÍM STAVU

Jinak zdravým starším pacientům je vhodné nabídnout podobné terapeutické alter­nativy jako mladším pacientům. Starší pacienti v celkově horším zdravotním stavu však vyžadují odlišný přístup. Vyšetření musí zohledňovat potenciální roli ostatních komorbidit, užívaných léčiv (na předpis, volně prodejných a/nebo přírodních) a funkční a/nebo kognitivní narušení s ohledem na příčinu i léčbu močové inkontinence. Vyšetření i výkony u starších pacientů v celkově horším zdravotním stavu by měly zohledňovat stupeň obtíží, cíle léčby, úroveň spolupráce pacienta a celkovou prognózu a očekávanou délku života. U většiny starších pacientů v celkově horším zdravotním stavu by mělo být možné indikovat účinnou léčbu, která splní očekávané cíle.

7.1. Hodnocení

Vzhledem k velmi vysoké prevalenci UI u starších pacientů v celkově horším zdra­votním stavu se u této populace pacientů doporučuje aktivní vyhledávání této dia­gnózy a screening UI (stupeň doporučení: A). Anamnéza by měla pomoci identifikovat komorbidní stavy a farmaka, která mohou pravděpodobně vyvolávat nebo zhoršovat UI.

Akronym DIAPPERS (delirium, infekce, atrofická vaginitida, farmaka, psycholo­gický stav, nadměrný výdej moči, omezená mobilita, zácpa), který zároveň slouží jako mnemotechnická pomůcka, zahrnuje ně­které komorbidity a faktory hodné zvážení. Je důležité si povšimnout dvou změn oproti původní verzi: 1. atrofická vaginitida sama o sobě nevyvolává UI a neměla by být léčena výhradně s cílem zmírnění UI (stupeň doporučení: B); 2. současná krité­ria pro diagnostiku UTI u pacientů hospitalizovaných v penzionech pro seniory nemají dostatečnou senzitivitu ani spe­cifitu (úroveň důkazu: 2).

Pacient a/nebo pečovatel by měl být přímo dotázán na: 1. stupeň obtíží UI (stupeň doporučení: B); 2. cíle UI léčby (pocit sucha, specifický pokles závažnosti symptomů, QoL, snížení výskytu komorbidit, snížení nároků na péči o pacienta) (stupeň doporučení: B); 3. pravděpodobnost spolu­práce pacienta při léčbě (stupeň dopo­ručení: C).

Rovněž je důležité zvážit celkovou prognózu a zbývající délku života pacienta (stupeň doporučení: C).

U všech pacientů je třeba provést vyšetření na hematurii (stupeň doporu­čení: C), protože není známo, zda léčba jinak asymptomatické bakteriurie a pyurie přináší nějaký benefit (nelze stanovit žádné doporučení). Podobná léčba může způsobit spíše škodu zvýšením rizika rezistence proti protilátkám, což může mít závažné vedlejší účinky, jakými je napří­klad kolitida způsobená Clostridium difficile (stupeň doporučení: C).

Nemáme k dispozici dostatek důkazů, které by umožnily doporučit provedení stresového testu u starších pacientů v cel­kově horším zdravotním stavu.

U starších pacientů v celkově horším zdravotním stavu trpících nykturií by se mělo vyšetření zaměřit na identifi­-kaci potenciální příčiny, jakou je (stupeň dopo­ručení: C) noční polyurie, primární spánková porucha (včetně spánkové apnoe), a stavů způsobujících vymočení malého objemu (např. zvýšený PVR) (tab. 10).

U pacientů trpících nykturií může být užitečné hodnocení mikčního diáře (frekvenčně-objemové tabulky) (stupeň doporučení: C).

U pacientů dlouhodobě hospitalizovaných v penzionech pro seniory lze frekvenci UI hodnotit pomocí kontroly pomočování (stupeň doporučení: C).

Měření objemu PVR může být užitečné u starších lidí v celkově horším zdravotním stavu s diabetes mellitus (zejména u dlou­hotrvajícího onemocnění), u pacientů s vý­skytem močové retence, anamnézou velkého PVR, recidivující UTI, farmakote­rapií narušující vyprazdňování močového měchýře (např. anticholinergika), chronic­kou zácpou, přetrvávající nebo zhoršující se UI navzdory léčbě antimuskariniky a dřívějším nálezem hypoaktivního detruzoru a/nebo BOO při urodynamické studii (stupeň doporučení: C).

Léčba současně se vyskytujících one­mocnění (např. zácpa) a vysazení anticholinergik může vést ke snížení PVR. V otázce, co zapříčiňuje vysoký PVR u jakékoli populace pacientů, nebylo do­saženo konsenzu. U pacientů s PVR > 200–500 ml, u nichž PVR může předsta­vovat jednu z hlavních příčin UI nebo obtížné frekvence, lze zvážit provádění katetrizace (stupeň doporučení: C).

Nejčastější formou močové inkontinence u starších pacientů v celkově hor­ším zdravotním stavu je UUI, SUI a smí­šená UI (u starších žen v celkově horším zdravotním stavu). Starší pacienti v cel­kově horším zdravotním stavu s UUI mají často současně hypoaktivní detruzor ­a větší PVR při současné absenci ob­strukce výtoku z močového měchýře. Toto onemocnění se označuje jako hyperaktivní detruzor s narušenou kontraktilitou během močení (DHIC), ačkoli tento termín není součástí standardní ICS terminologie.

Neexistují žádné důkazy, že by apli­kace antimuskarinik u pacientů s DHIC byla méně účinná nebo způsobovala močovou retenci (nelze doporučit).

7.2. Primární postup při léčbě močové inkontinence u starších pacientů v celkově horším zdravotním stavu (schéma 5)

Primární postup je třeba zvolit u každého pacienta na míru na základě cíle léčby, preference a odhadované délky zbytku ži­vota pacienta a nejpravděpodobnější kli­nické diagnóze (stupeň doporučení: C).

U některých pacientů je důležité si uvědomit, že jediným možným výsledkem u UI přetrvávající po léčbě ostatních komorbidit a dalších faktorů může být zvládnutá UI (tj. zvládnutá pomocí vložek). To platí zejména pro pacienty v celkově horším zdravotním stavu s minimální nebo žádnou pohyblivostí (tj. jejich přemístění vyžaduje pomoc alespoň dvou dalších osob), pokročilou demencí (tj. nejsou schopni říci své jméno) a/nebo nykturií. Konzervativní a behaviorální terapie pro léčbu UI zahrnují úpravu životního stylu (stupeň doporučení: C), trénink močového měchýře u jinak zdravých a bystrých pa­cientů (stupeň doporučení: B) a nucené močení u pacientů v celkově horším zdravotním stavu a se zhoršenou kognitivní funkcí (stupeň doporučení: A).

U vybraných jedinců v celkově horším zdravotním stavu s dobrou kognitivní funkcí lze zvážit posilování pánevního svalstva, význam této metody u této populace pacientů však nebyl dostatečně prozkou­mán (stupeň doporučení: C).

Jakoukoli farmakoterapii (tab. 11) je třeba zahájit aplikací preparátu v nízkých dávkách a pomalu zvyšovat s pravidelným hodnocením až do dosažení požado­­vaného zlepšení nebo výskytu vedlejších účinků.

UI lze obvykle účinně léčit pomocí kombinace výše uvedených přístupů. Pakliže však primární postup nevede k dosta­tečnému zlepšení UI, potom by měl další krok zahrnovat opakované hodnocení a léčbu komorbidit a/nebo narušené funkce.

7.3. Specializovaný postup při léčbě močové inkontinence u starších pacientů v celkově horším zdravotním stavu

Specializovanou léčbu v rámci primárního postupu je třeba zvážit v případě: 1. dalších signifikantních faktorů (např. bolest, hematurie); 2. UI symptomů, které nelze klasifikovat jako nutkavou, stre­sovou ani smíšenou inkontinenci, nebo komplikovaných komorbidit, jež není primární lékař schopen hodnotit (např. demence, funkční narušení); 3. odpověď na primární postup je nedostatečná.

Konkrétní typ specialisty závisí na lokálních možnostech a důvodu odeslání pacienta. Operační specialista může za­hrnovat urologa nebo gynekologa. Pacienta s funkčním narušením je třeba odeslat ke geriatrovi nebo fyzioterapeutovi. U pacientů, kteří nemohou vycházet z domova, může být nápomocná sestra speciálně vyškolená pro léčbu inkontinence. Rozhodnutí o odeslání pacienta ke specialistovi by mělo rovněž zohledňovat cíle léčby, zájem pacienta nebo jeho pečovatele podstoupit invazivní léčbu a od­hadovanou délku života.

Věk sám o sobě nepředstavuje kontra­indikaci pro operační léčbu inkontinence (stupeň doporučení: C). Před zvážením operační léčby by však všichni pacienti měli podstoupit kroky uvedené v tab. 12.