Laparoskopická a robotická heminefrektomie a ureteroureterostomie v rámci léčby zdvojeného vývodného systému horních cest močových

Souhrn

Patologie zdvojeného vývodného systému představuje nejčastější vrozenou abnormalitu horních cest močových. Existují dvě základní metody pro léčbu zdvojené ledviny v kombinaci s ektopickým močovodem a ureterokélou: heminefrektomie a ureteroureterostomie. Laparoskopická i roboticky asistovaná rekonstrukční operace představuje v současnosti u dětské populace uznávanou modalitu jako spolehlivá me­toda léčby spojená s minimální morbiditou. Proveditelnost a účinnost laparoskopické i roboticky asistované operace byla hodnocena v řadě center, která prokázala, že tato technika dosahuje srovnatelných výsledků jako otevřená operace. V tomto přehledovém článku uvádíme technické aspekty laparoskopické a robo­tické heminefrektomie a ureteroureterostomie (jak ji provádíme v našem centru) u pacientů se zdvojenou ledvinou a kritický souhrn současných poznatků týkajících se indikace a výsledků těchto přístupů. Laparoskopická i roboticky asistovaná heminefrektomie a ureteroureterostomie představují bezpečnou a účinnou modalitu pro operační léčbu zdvojené ledviny u dětí. Před zařazením těchto technik mezi standardní metody léčby je však nutné zpracování dlouhodobých výsledků.

Klíčová slova:
laparoskopie, robot, děti, heminefrektomie, ureteroureterostomie

Duplikace močovodu a ledvinné pánvičky představuje jednu z nejčastějších vroze­ných abnormalit horních cest močových. Tato anomálie může souviset s ektopic­kým močovodem, ureterokélou a veziko­ureterálním refluxem. U pacientů trpících infekcí močových cest a močovou inkontinencí je obvykle nezbytná operační léčba. V současné době se však díky běžnému provádění ultrazvukového vyšetření plodu zvyšuje procento asymptomatických pacientů [1].

Zdvojení vývodného systému lze řešit pomocí jedné ze dvou odlišných technik: heminefrektomie a ureteroureterostomie. Otázka, zda je vhodnější postiženou část zachovat, nebo odstranit, zůstává nadále otevřená, nejnovější publikace uvádí, že rozhodnutí závisí na funkci a povaze patologie [2–4].

Laparoskopická i roboticky asistovaná rekonstrukční operace představuje v sou­časnosti u dětské populace uznávanou modalitu jako spolehlivá metoda léčby spojená s minimální morbiditou [5–10]. Řada center hodnotí účinnost laparo­skopických rekonstrukčních technik, jako je například pyeloplastika a reimplantace močovodu, a uvádí, že tyto techniky dosahují srovnatelných výsledků jako otevřená operace. Indikace pro laparo­skopickou a robotickou operaci u dětí se neustále rozšiřují, jejich využití v rámci řešení zdvojených vývodných cest je jednou z možností.

V tomto přehledovém článku uvádíme technické aspekty techniky laparo­sko­pické a robotické heminefrektomie a uretero­uretero­stomie (jak ji provádíme v našem centru) u pacientů s anomáliemi vývodného systému a kritický souhrn současných poznatků týkajících se indikace a výsledků těchto přístupů.

HEMINEFREKTOMIE

Indikace

V rámci zdvojeného vývodného systému má vždy jedna jednotka narušenou funkci nebo je zcela dysfunkční. Indikace pro heminefrektomii zahrnují nefunkční horní pól ledviny s ektopickým močovodem nebo ureterokélou, cystickým onemocněním horního pólu ledviny a nefunkční refluxní dolní pól ledviny [11–32]. Laparo­skopická heminefrektomie může být vhodnou modalitou u dětí s těmito anomáliemi vzhledem k jasnému anatomickému poli mezi horním a dolním pólem ledviny.

Samotný výkon

Laparoskopická heminefrektomie

Výhody laparoskopické heminefrektomie zahrnují lepší odhalení a kontrolu cévního zásobení, menší potřebu mobilizace ledviny a větší pracovní prostor [30]. Trans­perito­neální a retroperitoneální laparo­skopická heminefrektomie u dětí je spojena s minimální morbiditou, lepším kosmetic­kým výsledkem a kratší dobou hospita­li­zace [11–32]. Vzhledem k většímu pracov­nímu poli preferujeme transperitoneální přístup. Navíc jestliže je nezbytný přístup do močového měchýře, lze jej snadněji dosáhnout. Na druhou stranu retroperitoneální přístup (v poloze pacienta na boku) umožňuje provádět výkon extra­peritoneálně, a eliminovat tak potenciální rizika spojená s transperitoneálním přístupem jako např. pooperační ileus a další střevní komplikace. U malých dětí je však retroperitoneální prostor pro manipulaci s velkými nebo vážně dilatovanými struktu­rami nebo pro preparaci distálního mo­čo­vodu značně omezený. Goyal a Hennayake doporučují provádět laparoskopickou hemi­nefrektomii retroperitoneálním přístupem v poloze na břiše, a to u všech pacientů bez ohledu na věk, protože tento přístup umožňuje snadné provedení preparace bez nutnosti retrahovat ledvinu vzhledem k tomu, že gravitace napomáhá při demonstraci vaskulatury renálního pediklu [31].

Laparoskopická transperitoneální hemi­nefroureterektomie se provádí v laterální poloze v celkové anestezii. Před napolohováním pacienta je do nepoškozené struktury cystoskopicky zaveden ureterální katétr s otevřeným koncem pro aplikaci methylenové modři, která umožní prokázat absenci úniku tekutiny. Na úrovni kra­niálně k pupku je provedena malá incize a peritoneum je preparováno pod přímou zrakovou kontrolou. Intraperitoneálně je zaveden 12mm trokar a při 8–10 mmHg je vytvořeno pneumoperitoneum pro ade­kvátní pohled do dutiny břišní pomocí 5mm, 30° endoskopu. Dále jsou zave­deny další dva trokary (3- a/nebo 5 mm). V některých případech může být z důvodu retrakce nutné zavedení dalšího 3mm tro­karu. Obvykle užíváme 3- nebo 5mm za­hnutý disektor (k zachycení) a tupé preparaci a 3- nebo 5mm zahnuté nůžky pro provedení incize. Breda et al popisují užití 3mm laparoskopu při laparoskopické heminefrektomii u dětí [32].

Dále je mediálně mobilizováno kolon, Gerotova fascie a je odhalen dilatovaný močovod. Směřujeme podél dilatovaného močovodu až směrem k dilatované led­vinné pánvičce. Preparaci je třeba prová­dět opatrně a rozdělit renální žílu/arterii a její větve zásobující horní pól ledviny bez natažení hlavního pediklu. Pro oddělení větví renální žíly a arterie zásobující horní pól ledviny obvykle užíváme těsnicí systém Ligasure pro okluzi cév. Ledvina je ná­sledně rozdělena podél demarkační linie. Řez poškozenou strukturou je možné pro­vádět pomocí háku, elektrokoagulač­ních nůžek, ultrazvukových kleští, argonového paprsku, mikrovlnné koagulační smyčky (endoloop) nebo těsnicího systému Ligasure pro okluzi cév. Pro excizi horního pólu ledviny od dolního pólu upřednostňujeme užití těsnicího systému Ligasure pro okluzi cév. V tomto případě není nutné provádět suturu povrchového řezu na zbývající části pólu ledviny ani užití těsnění (např. fibrinové lepidlo). Vypreparovaný horní pól je protažen pod renálními cévami. Vývodný systém je třeba ponechat co nejvíce intaktní. Dále je třeba zachovat periureterální tkáň zásobující zdravý močo­vod. Poškozený močovod je vypreparován a přerušen. Močovod je obvykle přerušen přímo pod vstupem do pánve vzhledem k tomu, že celý močovod se odstraňuje pouze ve výjimečných případech. V případě absence refluxu je močovod pone­chán otevřený, v případě refluxu je uzavřen [17].

Vzorek je možné vyjmout trokarem v místě pupku (kamerový port). U novo­rozenců je tkáň vyjmuta přímo otvorem po trokaru, neboť nejsou k dispozici dosta­tečně malé sáčky. U starších dětí, u nichž je užit 10mm trokar, lze vzorek vyjmout pomocí endoskopických sáčků. U větších struktur může být nezbytné zvětšení incize pro zavedení trokaru. Vzorek se obvykle odstraňuje portem pro trokar nebo lze provést Pfannenstielovu incizi. Katétr je ponechán v močovém měchýři přes noc a pacienta lze propustit ve stejný den nebo den po výkonu.

Robotická heminefrektomie

V případě heminefrektomie zahrnují benefity robotického přístupu trojrozměrné zobrazení, větší obratnost a kratší učební křivku. Roboticky asistovanou laparo­skopickou heminefroureterektomii lze provádět rovněž transperitoneálně nebo retroperitoneálně [9,10,33–35], u kojenců může být překážkou pro retroperitoneální přístup omezený prostor. Při trans­abdominálním přístupu je pacient umístěn v upravené poloze na boku zvýšené o 60°. Kamerový port je umístěn do pupku a pracovní porty do střední čáry nad pupkem a na stejné straně v ipsilaterální a klavikulární čáře. U novorozenců je třeba horní pracovní port umístit pod mečovitým výběžkem ve střední čáře a dolní pracovní port co možná nejvíce laterálně k m. rectus. Umístění novorozence na podložku nad operační stůl zamezí kolizi ramene se stolem. Robot je ukotven nad ipsilaterálním ramenem. Výkon se provádí stejným způsobem jako při laparoskopickém pří­stupu. Poškozená část se přerušuje pomocí monopolárních nebo ultrazvukových tepelných nůžek. Segment distálního močo­vodu lze vypreparovat laparoskopicky skrze robotické porty po odinstalování robota. Extrakce vzorků se vždy provádí až po odinstalování robota.

Při retroperitoneálním přístupu se umís­tění portů a poloha pacienta liší – porty jsou umístěny posteriorně nebo late­rálně v závislosti na preferenci operatéra. Vzhledem k velikosti robotických ramen je posteriorní přístup náročnější (s výjimkou starších dětí).

Na základě našich zkušeností mají robotická zařízení v rámci tohoto typu výkonu pouze omezenou roli, nepřináší pravděpodobně žádný benefit. Jestliže je nezbytné provedení rekonstrukce močo­vého měchýře a extravezikální implantace močovodu zbývající části po provedení ureterektomie, může robot najít uplatnění při heminefrektomii.

Výsledky

Laparoskopická heminefrektomie

Řada výzkumníků uvádí výsledky laparo­skopické heminefrektomie pomocí trans­peritoneálního nebo retroperitoneálního přístupu [11–32]. Tento výkon je technicky náročný, s rizikem úniku moči a poškození vaskulatury zbývající části ledviny. Zvět­šení však umožňuje bezpečnou a precizní preparaci pólu, provedení řezu distálním močovodem bez nutnosti další incize a mi­nimalizuje poškození druhého pólu [28]. Další výhody zahrnují minimální ztrátu krve, rychlou rekonvalescenci a menší zjizvení [12].

Ačkoli retroperitoneoskopická hemi­nefrektomie je u dětí, zejména u novo­rozenců s významně dilatovaným vývodným systémem, náročnější než transperitoneální laparoskopická heminefrektomie [21,26], někteří autoři uvádí, že retroperitoneální laparoskopická heminefrektomie přináší jisté výhody. Singh et al popisují svou zku­šenost s laparoskopickou heminefrektomií u 42 dětí s nefunkčními renálními jednot­kami ve zdvojeném vývodném systému [28]. U jednoho pacienta byl nezbytný přechod k otevřené operaci z důvodu ledviny uložené v pánevní oblasti. Průměrná délka operace činila 90 min. U jednoho pacienta došlo po výkonu k úniku moči a u dalšího pacienta ke ztrátě funkce zbývající části ledviny [28]. Castellan et al srovnávali trans­peritoneální a retroperitoneální laparo­skopickou heminefrektomii a zjistili, že míra výskytu komplikací nezávisí na zvoleném chirurgickém přístupu, ale spíše na věku pacienta [20].

Někteří autoři uvádí benefit laparo­skopické operace oproti otevřené hemi­nefrektomii [14–17]. Robinson et al srov­návali dvě skupiny pediatrických pacientů s podobnou charakteristikou, kteří podstoupili heminefrektomii prostřednictvím laparoskopické transperitoneální nebo otevřené techniky. Výsledky ukazují, že laparoskopický přístup je spojen s větší délkou operace a vyššími náklady. Naopak jiná studie uvádí mezi benefity laparo­skopické heminefrektomie u pediatrické populace kratší délku hospitalizace, menší spotřebu analgetik a lepší kosmetický výsledek [14]. El-Ghoneimi et al srovnávali výsledky retroperitoneální laparoskopické a otevřené heminefroureterektomie a pro­kázali, že hlavní výhodou laparoskopic­kého přístupu je významně kratší doba hospitalizace (ve srovnání s otevřeným přístupem) [15]. Lee et al rovněž hodnotili klinický význam retroperitoneální laparo­skopické heminefrektomie u dětí srovna­telného věku. Autoři srovnávali následující proměnné u dětí podstupujících otevřenou vs retroperitoneální laparoskopickou heminefrektomii: bezpečnost, účinnost, délku operace, ztrátu krve, užívání nar­kotik během hospitalizace a délku hospitalizace [17]. U pacientů podstupujících retroperitoneální laparoskopickou hemi­nefrektomii byla zaznamenána kratší prů­měrná délka hospitalizace i menší užívání narkotik po výkonu než u pacientů podstu­pujících otevřený výkon, ačkoli prů­měrná doba hospitalizace byla srovnatelná [17]. Autoři dospěli k závěru, že u pacientů stej­ného věku (včetně novorozenců) přináší větší benefit retroperitoneální laparo­skopická heminefrektomie než otevřená heminefrektomie [17].

Funkční analýza zbývající části ledviny po laparoskopické heminefrektomii má nesmírný význam. Wallis et al uvádí, že renální scintigrafie s aplikací kyseliny 99mTechnecium-dimercaptosucinové po retroperitoneální laparoskopické heminef­rektomii prokázala ztrátu funkce zbývající části ledviny u 2 (9 %) ze 22 dětí [21]. You et al v nedávné době publikovali výsledky laparoskopické heminefrektomie u dětí se zdvojenými ledvinami [27]. Komplikace po výkonu zahrnovaly dlouhodobý únik moči z refluxního pahýlu močovodu u jednoho pacienta a úplnou ztrátu funkce zbývající části ledviny u dalšího pacienta. U 94 % pacientů byla funkce zbývajícího pólu zachována. Dlouhodobý funkční výsledek zbývající části ledviny po laparoskopické vs otevřené heminefrektomii nebyl dosud srovnáván v žádné prospektivní randomizované studii.

Robotická heminefrektomie

Dosud byly publikovány pouze tři studie zabývající se robotickou heminefrektomií [33–35]. Pedraza et al popisují svou zku­šenost s bilaterální robotickou heminef­rek­tomií u čtyřleté dívky [33]. Autoři od­halili ledvinu a močovod pomocí běžného laparoskopického přístupu a v preparaci renálního hilu a cévního zásobení horního pólu a izolaci segmentu horního pólu pokračovali pomocí robotického přístupu. Olsen et al popisují heminefrektomii horního pólu pomocí retroperitoneálního pří­stupu s užitím robota Da Vinci u 14 dívek. Autoři dospěli k závěru, že robotický systém představuje vynikající pomůcku pro minimálně invazivní výkony v retroperito­neu, jakou je například pyeloplastika [34]. Lee et al rovněž popisují bezpečné provedení robotické heminefrektomie u devíti dětí [35]. Všichni pacienti měli po operaci normální funkční zbývající část ledviny, jedinou komplikací byl asymptomatický urinom. Autoři dospěli k závěru, že lepší vizualizace a obratnost robotického sys­tému potenciálně nabízí lepší účinnost a vyšší bezpečnost než standardní laparoskopická technika. Roboticky asistovaný laparoskopický přístup představuje alternativu pro heminefrektomii a může se v budoucnu stát minimálně invazivní technikou volby.

URETEROURETEROSTOMIE

Indikace

Ureteroureterostomii u dětských pacientů indikujeme v případě zdvojeného vývodného systému s ektopickým močovodem horního funkčního pólu, ačkoli obvykle je léčbou volby reimplantace společné pochvy obou močovodů nebo heminefrektomie. Pakliže předoperační vyšetření prokáže přítomnost funkční části, zacho­váme poškozenou část obvykle pomocí reimplantace společné pochvy obou močo­vodů nebo rekonstrukce horních cest močo­vých v závislosti na dalších okol­nostech, jako je reflux dolního pólu nebo nutnost rekonstrukce hrdla mo­čo­vého měchýře.

Výkon

Laparoskopická ureteroureterostomie

Operaci lze provádět na úrovni ledviny nebo více směrem k močovému měchýři v závislosti na preferenci operatéra [2,3]. Vzhledem k našim výhradně pozitivním zkušenostem s prováděním pyeloplastiky v horních cestách močových jsme v případě dobré funkce zbývající části ledviny v minulosti preferovali rekonstrukci na úrovni ledviny podobně invazivním způso­bem [3]. Spolu s rozšiřujícími se zkuše­nostmi autora s extravezikální reimplantací močovodu [36] se v rámci rekonstrukce močovodu při­náležícímu hornímu a dolnímu pólu stává vhodnější preparace a rekonstrukce na úrovni pánevní. V sou­časné době tyto techniky provádíme u pacientů se zdvojeným vývodným systémem na úrovni pánevní pomocí dolní ureteroureterostomie.

Laparoskopická ureteroureterostomie na úrovni pánevní připomíná s ohledem na umístění portu a počáteční odhalení močovodů extravezikální reimplantaci mo­čo­­vodu [36]. Pacient je umístěn v poloze na zádech nebo do dolní litotomické polohy. Pomocí otevřeného přístupu je do pupku umístěn první trokar, kamerový port. Pracovní porty (5 mm) jsou umístěny ve střední klavikulární linii na obou stranách, přibližně 1 cm pod úrovní pupku. U novo­rozence jsme užili 3mm porty. Pro zachy­cení a tupou preparaci jsme užili 3- a 5mm zahnutý disektor, incize se provádí pomocí 3mm zahnutých nůžek a sutura a anastomóza tkáně pomocí 3mm jehelce, což zvyšuje bezpečnost a přesnost operace.

Všichni pacienti podstoupí cysto­sko­pické vyšetření s retrográdním ureteropyelo­gramem a před zahájením robotické ope­race je do dolního pólu zaveden ureterální katétr s otevřeným koncem. Zevní část ureterálního katétru je připevněna k uret­rál­nímu katétru a zdezinfikována do laparo­skopického pole. Přístup do ureterálního katétru s otevřeným koncem během ope­race má nesmírný význam. Integrita vývodného systému a anastomózy je ověřena instilací metylenové modři do katétru. Ureterální katétr rovněž zajišťuje přístup pro zavedení stentu po dokončení poste­riorní anastomózy.

Preparace močovodu se provádí podobným způsobem jako laparoskopická extravezikální reimplantace močovodu. Močovod je uvolněn od okolní tkáně, cévní zásobení je ponecháno intaktní. Jakmile je požadovaný močovod vypreparován od ipsilaterálního protějšku, je poškozený močovod připevněn pomocí end-to-side anatosmózy k normálnímu močovodu. Při anastomóze se užívá 6-0 monokryl pokračovací sutura. Všechny distální segmenty močovodu ústící do vaginy jsou odstraněny na úrovni vaginy. U chlapců je močovod ústící do prostaty odstraněn na úrovni prostaty pomocí stejného transperito­neálního přístupu. Díky poměrně snadnému přístupu, který nabízí transperito­neální technika, neponecháváme při laparoskopické operaci pahýly močovodu. Ureterální katétr je vyjmut ráno po výkonu a pacient je po vymočení propuštěn.

Pakliže je zvolena laparoskopická ureteroureterostomie na úrovni ledviny, lze při tomto výkonu využít zkušenosti s laparo­skopickou pyeloplastikou, neboť jednotlivé kroky se překrývají (preparace, hitch sutura, intrakorporální sutura) [37]. Laparoskopická ureteroureterostomie na úrovni ledviny připomíná s ohledem na umís­tění portu a počáteční odhalení močovodů laparoskopickou pyeloplastiku [36]. Levo­strannou rekonstrukci lze (stejně jako laparoskopickou pyeloplastiku) snadno provádět pomocí transmezenterického přístupu, což nejenže zkracuje délku ope­race, ale rovněž podporuje její minimálně invazivní charakter [37].

Robotická ureteroureterostomie

Omezení a náročnost laparoskopické sutury může představovat jednu z hlavních nevýhod běžné laparoskopické uretero­ureterostomie [9,10]. Obecně platí, že ro­bo­tický přístup disponuje oproti běžnému laparoskopickému přístupu několika benefity. Hlavní výhodou je snazší a preciznější odhalení orgánů a provedení sutury díky pohybu robotického ramene v reálném čase, které poskytuje větší svobodu a troj­rozměrnou zvětšenou vizualizaci. Tyto přednosti robotického přístupu z něj činí ideální nástroj pro rekonstrukční techniky, jako je např. ureteroureterostomie.

Umístění portů při robotické uretero­ureterostomii je totožné jako při běžné laparoskopické ureteroureterostomii; ovšem v případě, že je vzdálenost mezi symfýzou a pupkem dítěte méně než 8 cm, je nutné kamerový port umístit nad pupek mezi me­čovitý výběžek a pupek, abychom pře­dešli kolizi robotických ramen [38]. Robot je ukot­ven nad chodidly pacienta. Výkon se pro­vádí stejným způsobem, jak bylo uvedeno u běžného laparoskopického přístupu.

Výsledky

Laparoskopická ureteroureterostomie

Naše předběžné výsledky týkající se lapa­ro­skopické ureteroureterostomie ukazují, že po osvojení techniky intrakorporální sutury je tato metoda vhodná i pro operaci ledviny [3]. González a Piaggio popsali osm případů laparoskopické ipsilaterální dolní ureteroureterostomie při léčbě zdvojeného vývodného systému u šesti pacientů (prů­měrný věk 51 měsíců). Průměrná délka ope­race (včetně cystoskopie) činila 257 min (140–430 min), nebyl zaznamenán žádný výskyt peroperačních komplikací. Všichni pacienti byli propuštěni bez narkotik po střední době tři dny po výkonu [39]. Steyaert et al rovněž publikovali své počá­teční výsledky laparoskopické retroperito­neální dolní ureteroureterostomie u dvou dívek (8 a 18 měsíců) s funkčním horním pólem, při užití 3mm instrumentů a 30° 5mm optického trokaru [40]. Operace trvala 120 min. Nebyl zaznamenán výskyt per- ani pooperačních komplikací. Pacientky byly propuštěny po čtyřech a sedmi dnech. Storm et al popisují svou zkušenost s laparoskopickou ipsilaterální uretero­ureterostomií při léčbě ektopického močovodu u dětí a novorozenců. Technika byla provedena bezpečně, účinně a s mi­ni­málním výskytem komplikací [41].

Robotická ureteroureterostomie

Jak již bylo uvedeno výše, dřívější studie zabývající se laparoskopickou i robotickou rekonstrukcí u dětí se zdvojeným vývodným systémem prokázaly, že operace ledviny i močového měchýře je snazší pomocí robotického přístupu díky využití troj­roz­měrné vizualizace a lepší manipulace robotické platformy [3].

Publikovali jsme vlastní výsledky trans­peritonální robotické ureteroureterostomie při léčbě zdvojených vývodných cest u 14 dětí ve věku 6 měsíců až 10 let (průměr 31,26 měsíců) [38]. Průměrná délka ope­race činila 1,2 hod (0,75–2,2 hod), a to včetně cystoskopického vyšetření. Délka hospitalizace činila v průměru 20,8 hod. Pooperační zobrazovací vyšetření u všech pacientů prokázalo intaktní vývodný systém s dobrou drenáží [38]. Domníváme se, že tento výkon je proveditelnou alternativou u této populace pacientů, protože rekonstrukce se provádí in situ, bez rizika poranění retraktory. Operatér je rovněž schopen provádět komplikovanou intra­korporální suturu při minimální námaze a s optimální vizualizací. Pro smysluplné srovnání standardní otevřené a robotické ureteroureterostomie je však nutné provedení prospektivních randomizovaných studií. Patel et al v nedávné době popsali svou zkušenost s robotickou uretero­ureterostomií u dospělých pacientů se zdvojeným vývodným systémem. Robo­tický přístup při léčbě vrozených abnormalit v ledvině představuje účinnou terapeutickou modalitu nejen u dětí, ale rovněž u dospělých pacientů, která je spojena s minimální morbiditou a dosahuje dobrých výsledků [42].

ZÁVĚR

Tab. 1 a 2 uvádí seznam studií zabývajících se laparoskopickou a robotickou heminefrektomií a ureteroureterostomií u dětské populace. Operační léčba segmentu s obstrukcí a refluxem u pacientů s úplným zdvojením vývodných cest spo­čívá v heminefrektomii a ureterouretero­stomii. Volba přístupu závisí na funkci horního pólu. Na základě důkladného hodnocení dostupných údajů lze říci, že la­pa­ro­skopická i robotická heminefrektomie a ureteroureterostomie představuje bez­pečnou a účinnou léčbu zdvojeného vývodného systému u dětí. Ačkoli první vý­sledky jsou srovnatelné s výsledky otev­řené operace, před zahrnutím těchto technik mezi standardní metody léčby zdvojeného vývodného systému bude nutné výsledky zhodnotit v prospektivních randomizovaných studiích včetně hodnocení dlouhodobých výsledků.

Pasquale Casale, MD

Children’s Hospital of Philadelphia

34th Street and Civic Center Boulevard

Wood Building 3rd Floor

Philadelphia, PA 19107

casale@email.chop.edu